В последние годы достигнут большой прогресс в исследованиях по профилактике и лечению желчнокаменной болезни.
1. С точки зрения патогенеза
Если ранее понимание ограничивалось физиологическим, биохимическим и патофизиологическим уровнями, то сейчас поиск причин ведется на более высоком уровне, а именно на генетическом, чтобы понять существенные изменения в эволюционном взаимодействии с природой и эволюции образа жизни в причинах образования камней у человека в надежде найти фундаментальные решения для профилактики камней. Хотя с помощью генеалогического анализа мы выявили множество генетических локусов, явно связанных с образованием камней, мало что известно о том, как эти локусы запускают серию последующих цепных реакций. Поэтому исследования в этой области можно охарактеризовать как находящиеся в зачаточном состоянии. Предполагается, что фундаментальные исследования в ближайшие 5-10 лет дадут более четкую «дорожную карту» формирования камня.
2. Новые открытия в эпидемиологии
Эпидемиологические характеристики камней в желчном пузыре следующие
(1) Больше женщин.
(2) Больше людей старше 40 лет.
(3) Больше людей с ожирением.
(4) Больше тех, кто завтракает быстро
(5) Больше людей с семейным анамнезом.
В результате обследования более 30 000 пациентов с камнями в желчном пузыре были обнаружены некоторые новые особенности.
(1) возраст начала заболевания составляет менее 40 лет, и нет гендерных различий
(2) повышенная частота возникновения камней после быстрой потери веса.
(3) повышенная частота камней в желчном пузыре при приеме противозачаточных средств
(4) повышенная частота камней у людей с жировой печенью или перенесенным гепатитом.
(5) повышенная частота камней в желчном пузыре у тех, кто работает в сидячем положении или не занимается физическими упражнениями.
(6) Доля комбинированных камней общего желчного протока значительно увеличивается с возрастом.
Эти данные дают основание для точки зрения, которая была предложена и широко принята в данной области в последние годы.
3. Прогресс в диагностике
УЗИ является лучшим методом диагностики камней или полипов желчного пузыря, но при камнях общего желчного протока лучше сделать МРХПГ, чтобы показать всю длину желчного протока. Если есть подозрение на раковые полипы желчного пузыря или рак желчного пузыря, то лучше сделать расширенную компьютерную томографию. В настоящее время рутинная МРХПГ рекомендуется для пожилых людей, так как было установлено, что в возрасте 60 лет комбинированные камни общего желчного протока составляют 30% от камней желчного пузыря и увеличиваются до 60% в возрасте 90 лет. Учитывая ситуацию в стране, мы рекомендуем МРТ при следующих состояниях.
(1) Лица с множественными камнями большой продолжительности.
(2) Лица пожилого возраста.
(3) Те, у кого в прошлом была желтуха или частые боли в спине.
(4) больные с панкреатитом в анамнезе, особенно если он рецидивирует.
(5) с частыми приступами желчной колики или с лихорадкой и желтухой.
(6) те, у кого УЗИ указывает на расширение общего желчного протока.
На самом деле существующие визуализирующие обследования различны, не самое дорогое является лучшим, поэтому и врач, и пациент должны выбирать средства обследования при условии уточнения цели обследования. И в этом отношении основная ответственность лежит на враче!
4.Прогресс в лечении
При камнях в желчном пузыре существует не более трех вариантов лечения. Первый — это выжидание и наблюдение; второй — резекция; третий — сохранение желчи и удаление камней.
В отношении бессимптомных камней подавляющее большинство в настоящее время придерживается мнения, что лечение не требуется. Это обосновывается тем, что многие пациенты остаются бессимптомными на всю жизнь. На самом деле, объективных оснований для этой теории нет. Я пытался найти убедительные основания для этого, но пока мне это не удалось. Напротив, после более чем 10 лет наблюдений и исследований я обнаружил, что так называемая «симптоматическая концепция» камней в желчном пузыре — это давнее недоразумение из разряда «что известно, но не то, что известно». В прошлом, когда у пациентов наблюдалась типичная желчная колика, считалось, что у них есть симптомы камней в желчном пузыре, в то время как неспецифические симптомы, такие как неясные боли в верхней части живота, растяжение живота и несварение желудка, рассматривались как желудочно-кишечные симптомы. Так считалось до появления ультразвука, потому что в то время у нас не было средств для своевременного и простого обнаружения камней в желчном пузыре. (Пациент инстинктивно перестает дышать). В настоящее время более 70% пациентов с камнями в желчном пузыре обнаруживаются из-за «пищеварительных» проблем или в результате рутинных физических обследований, на самом деле так называемые «пищеварительные симптомы» являются нетипичными симптомами холецистита. Поэтому старый взгляд на определение симптомов камней в желчном пузыре по наличию или отсутствию типичных симптомов желчной колики необходимо пересмотреть, иначе он будет оказывать препятствующее влияние на развитие будущих моделей лечения желчных камней.
Во-вторых, желчный пузырь удаляется, и пока камни желчного пузыря вызывают желчную колику, то «все сделано». Таков кодекс хирургического лечения камней в желчном пузыре, который господствует в хирургическом сообществе уже более 100 лет. Теория гласит, что камни исходят из желчного пузыря, что желчный пузырь является рассадником камней, и что удаление желчного пузыря навсегда устранит проблему. В этом нет ничего плохого: если удалить желчный пузырь, то камни в желчном пузыре естественным образом перестанут существовать. Однако желчный пузырь нельзя рассматривать просто как необязательный компонент живого организма, особенно человеческого, и это было опровергнуто фундаментальными медицинскими исследованиями и достижениями в области современных методов хирургического лечения.
Развитие камней в желчном пузыре — это процесс, который проходит через генетические, физиологические и биохимические, физические, клинические симптомы и фазы осложнений. Опасность камней в желчном пузыре заключается не только в воздействии на сам желчный пузырь, таком как уменьшение сокращения и концентрации желчи и обструкция кистозного протока, но, что более важно, в осложнениях, вызванных камнями в желчном пузыре, таких как острый панкреатит и камни общего желчного протока, причем последние два гораздо более значимы, чем воздействие на сам желчный пузырь. Поскольку камни являются причиной этих проблем, предотвращение образования камней или их устранение, естественно, является ключом к решению этой проблемы.
Появление литотрипсии, литоэкстракции и литотрипсии в середине 1980-х годов имело большой успех, но закончилось через 10 лет неточными результатами и очевидными побочными эффектами. В этот период были введены небольшие разрезы для экстракции желчных камней, но они были оставлены без внимания из-за высокой частоты рецидивов. Наступление эры минимально инвазивной хирургии, для радикальной школы, слепой школы желчеотделения, укрепило веру в то, что «делается все», но для другого лагеря умеренной школы, рациональной школы сохранения желчи, нашлось гуманное решение, которое приветствуется большинством пациентов, и это гуманное основано на персонализации. Представьте себе удаление камней из функционирующего желчного пузыря с очень маленькой, даже незаметной травмой, чтобы желчный пузырь продолжал работать на вас еще очень долгое время, или даже 3-5 лет, и вы скажете, что в этом нет смысла? Мой онлайн-опрос показал, что почти 100% пациентов готовы сначала сохранить желчный пузырь, даже если камни рецидивируют в течение года, а потом снова резать желчный пузырь, это того стоит ради хорошо функционирующего желчного пузыря, по крайней мере, это дает еще один шанс.
Так называемая рациональная билиарная консервация для удаления камней должна иметь.
(1) Запрос пациента о сохранении желчного пузыря после объяснения преимуществ и недостатков сохранения желчного пузыря.
(2) Четко функционирующий желчный пузырь при визуализации.
(3) Анализ того, что камни не склонны к рецидиву после удаления или что найдено звено профилактики (например, одиночные камни или большие камни, но одинакового размера; знание очевидных факторов, предрасполагающих к образованию камней, которые можно скорректировать, например, отказ от еды утром, добавление пищи на ночь, длительная работа в сидячем положении, быстрая потеря веса, длительное применение противозачаточных таблеток и т.д.).
(4) Метод лечения подбирается индивидуально.
Наиболее часто используемыми методами являются.
Литотрипсия через малый разрез; лапароскопическая литотрипсия. Хотя метод малого разреза когда-то оставался без внимания, он пережил возрождение благодаря усовершенствованию технологии и в настоящее время применяется в основном в Пекине и Ухане. Он имеет относительно низкие технические требования, при условии наличия холангиоскопа на линии, и может продвигаться в больницах первичной помощи.
Технические требования к лапароскопической литотрипсии относительно высоки, что требует не только хорошего оборудования в больнице, где она проводится, но и, что более важно, большого опыта в минимально инвазивной хирургии и своевременного обновления хирургических концепций, особенно в области лапароскопической литотрипсии и минимально инвазивных методов наложения швов.