Первичный системный амилоидоз, также известный как амилоидоз, связанный с легкими цепями (AL-амилоидоз), является заболеванием плазматических клеток, вызванным внеклеточным отложением легких цепей моноклональных иммуноглобулинов или фрагментов легких цепей в виде аномальных амилоидных фибриллярных структур, которые могут поражать множество тканей и органов по всему телу, вызывая полиорганную дисфункцию и смерть. Пациенты с AL-амилоидозом имеют плохой прогноз: средняя продолжительность выживания пациентов без лечения составляет 6-15 месяцев, а 10-летняя выживаемость — менее 5%. (AHSCT). Традиционная химиотерапия с использованием таких препаратов, как Марфан и гормоны, имеет медленное начало действия и низкий процент полной ремиссии, и имеет ограниченное применение для улучшения прогноза AL-амилоидоза. С другой стороны, AHSCT является одним из наиболее эффективных вариантов лечения AL-амилоидоза, с высокой частотой гематологических и органных ответов и 5-летней выживаемостью до 60%. На сегодняшний день в зарубежной литературе сообщается о более чем 800 пациентах с AL-амилоидозом, которым было проведено длительное наблюдение после AHSCT, с медианой выживаемости более 10 лет для тех, кто достиг полной ремиссии [4]. Однако в Китае исследований в этой области мало, имеются лишь единичные сообщения о случаях [5], а также отсутствует опыт проведения АГСКТ пациентам с AL-амилоидозом в Китае. Объекты и методы: С июля 2010 по январь 2011 года 13 пациентов с AL амилоидозом (8 мужчин) в возрасте 35-63 лет (средний возраст 54 года), с продолжительностью заболевания от 2 до 43 месяцев (средний срок 9 месяцев), прошли лечение с помощью AHSCT во Всеармейском институте нефрологии, Главном госпитале Нанкина, Военный регион Нанкин. Все пациенты впервые выявили заболевание почек и были четко диагностированы с помощью почечной пункции. Иммунофлуоресцентное окрашивание показало отложение λ легкой цепи в почечной ткани в 11 случаях и отложение κ легкой цепи в 2 случаях. Всем пациентам был поставлен диагноз AL-амилоидоза путем чрескожной пункции нефрона, и были проведены дополнительные исследования, такие как биопсия слизистой оболочки прямой кишки, кожи и костного мозга, УЗИ сердца, электрокардиограмма, УЗИ печени и щелочная фосфатаза (ЩФ) для определения поражения органов, а также для оценки скорости гломерулярной фильтрации, функции сердца, функции легких, функции печени и сопутствующих заболеваний. Критерии поражения органов были разработаны на 10-м Международном симпозиуме по амилоидозу [6]. Критериями включения пациентов были: возраст <65 лет, креатинин сыворотки (Scr) <2 мг/дл, щелочная фосфатаза <3 раз выше верхней границы нормы, билирубин <2 мг/дл, оценка физического статуса (критерии Восточной онкологической коллаборативной группы США [7]) <2, сердечная функция I-II класса и фракция выброса >55%. Мобилизация и сбор стволовых клеток Мобилизация стволовых клеток проводилась только с помощью гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ), доза Г-КСФ составляла 5-10 мкг/кг/день, количество CD34+ клеток измерялось после 4 дней непрерывного применения, сбор клеток начинался, когда количество CD34+ клеток составляло >15 клеток/мкл, стволовые клетки периферической крови собирались с помощью сепаратора клеток крови Fresenius, объем обработанной крови составлял 11-14 л за сбор, целевые значения для сбора клеток После сбора стволовые клетки смешиваются с раствором для лиофилизации клеток (физраствор: 10% диметилсульфоксид: 20% человеческий альбумин = 3:1:1) в равных пропорциях, затем расфасовываются по 50 мл/пакет и хранятся в жидком азоте для замораживания. Процедура трансплантации стволовых клеток Трансплантация стволовых клеток проводится в течение 2-4 недель после успешного сбора стволовых клеток. В качестве предварительной терапии использовался высокодозный Марфалан, разделенный на три дозы 100, 140 и 200 мг/м2 в соответствии со стратификацией риска пациентов [8]. Группа низкого риска (200 мг/м2 марфалана) определялась как отсутствие поражения сердца, вовлечение не более двух органов, клиренс креатинина >51 мл/мин и количество собранных CD34+ клеток >2,5 x 106/кг; группа промежуточного риска (140 мг/м2 марфалана) определялась как вовлечение одного или двух органов (включая сердце или клиренс креатинина <51 мл/мин) и количество собранных CD34+ клеток >2,5 x 106/кг. Количество CD34+ клеток >2,5×106/кг; группа высокого риска (Марфалан 100 мг/м2) определялась как вовлечение трех или более органов (включая сердце) или количество собранных CD34+ клеток от 2 до 2,5×106/кг. Трансфузия стволовых клеток проводилась через 48 ч после инфузии Марфалана, т.е. в день 0, + 1 день для начала введения Г-КСФ для стимуляции гемопоэза. Оценка эффективности и побочных реакций Эффективность препарата оценивалась в соответствии с критериями, разработанными на 10-м Международном симпозиуме по амилоидозу, и подразделялась на две категории: гематологические реакции и органные реакции. Побочные реакции оценивались в соответствии с Общими терминологическими критериями побочных реакций (CTCAE v3.0). Статистический анализ Статистическое программное обеспечение SPSS 13.0 использовалось для описания среднего ± стандартного отклонения (±S) для нормально распределенных показателей, медианы для ненормально распределенных показателей и процентов для подсчета данных. Результаты Состояние до трансплантации Количество вовлеченных органов 1-3 (в среднем 2,0±0,58) (учитывались только жизненно важные органы, такие как почки, сердце, печень и нервная система), у всех пациентов была вовлечена почка, остальные органы были вовлечены: сердце, печень и периферические нервы в таком порядке. В крови преобладали моноклональные иммуноглобулины типа λIgG. 4 пациентам была проведена АГСКТ непосредственно после постановки диагноза, а остальные до трансплантации получали химиотерапию в различных режимах, причем основным режимом был бортезомиб в сочетании с дексаметазоном (BD). Scr: креатинин сыворотки крови; AKP: щелочная фосфатаза; BD: бортезомиб в сочетании с дексаметазоном; TD: талидомид в сочетании с дексаметазоном; MP: мафенамовая кислота в сочетании с преднизоном Параметры трансплантации Стволовые клетки были успешно собраны у всех пациентов в среднем 2 (1-3) раза, основными осложнениями во время сбора были гипокальциемия (38,5%), гипокалиемия (61,5%) и тромбоцитопения. Основными осложнениями процедуры сбора были гипокальциемия (38,5%), гипокалиемия (61,5%) и депрессия тромбоцитов (<50 000/ul) (30,7%), все из которых могли быть восстановлены через 2-3 дня после сбора. Количество собранных CD34+ клеток колебалось от 2,0 до 8,36 х 106/кг [(среднее 4,02±2,01) х 106/кг]. Дозировка марфалана была основана на 100 мг/м2. Гемопоэз был восстановлен у всех пациентов, при этом период дефицита гранулоцитов составил 3-7 дней (среднее время 4 дня), время приживления нейтрофилов - 9-13 дней (среднее время 9 дней) и тромбоцитов - 10-21 день (среднее время 13 дней). Осложнения Основными осложнениями во время трансплантации являются тошнота и рвота, мукозит, лихорадка при гранулоцитозе, сердечная аритмия, острое повреждение почек и диарея. Другие редкие осложнения - острое повреждение печени, плевральный выпот, сепсис, разрыв печени и кровотечение. Осложнения были в основном 1-2 степени, относительно мало осложнений 3 степени и выше (Таблица 3). У 7 пациентов была гранулезная лихорадка, длившаяся от 1 до 5 дней (среднее время 2 дня), которая улучшилась после приема жаропонижающих и антибиотиков. В одном случае был окончательно установлен сепсис, вызванный кишечной палочкой, в остальных случаях не было доказательств патогенности и сопутствующих грибковых инфекций. Среди пациентов с аритмиями у 3 была фибрилляция предсердий, у 2 - преждевременные сокращения желудочков, у 1 - дифазный ритм и у 1 - тройной ритм, большинство из которых возникли после обратного переливания крови и продолжались в течение 1-8 дней (медиана - 3 дня). 3 случая потребовали применения антиаритмических препаратов. Один пациент умер в течение 100 дней после трансплантации из-за разрыва печени и кровотечения, при этом смертность, связанная с лечением (ССЛ), составила 7,7%. У одного пациента развилась необъяснимая тромбоцитопения во время посттрансплантационного наблюдения, и ему потребовались регулярные переливания тромбоцитов для поддержания крови. У остальных пациентов осложнений во время наблюдения не было. Оценка эффективности: Через 4-10 месяцев после трансплантации 8 пациентов (61,5%) достигли гематологического ответа, включая 5 пациентов (38,5%) в полной ремиссии, 3 пациентов (23%) в частичной ремиссии, 3 пациентов со стабильным заболеванием и 2 пациентов с прогрессирующим заболеванием. 7 пациентов (53,8%) достигли органного ответа, включая 3 пациентов с почечным и сердечным ответом, 4 пациентов с почечным ответом и остальных пациентов без органного ответа. CR: полная ремиссия; PR: частичная ремиссия Обсуждение AL-амилоидоз - это клональное пролиферативное плазмоклеточное заболевание, основным принципом лечения которого является контроль поражения плазматических клеток с помощью химиотерапии и ингибирования синтеза легких цепей моноклональных иммуноглобулинов [9]. Схема MP (марфалан в сочетании с преднизоном) долгое время была стандартом лечения AL-амилоидоза, с длительным временем ответа и частотой полной ремиссии менее 5%, несмотря на улучшение выживаемости по сравнению с нелеченными пациентами. С момента своего клинического применения в середине 1990-х годов AHSCT повысила частоту ответов на лечение, и прогноз пациентов с AL-амилоидозом значительно улучшился [11]. В данном исследовании обобщен опыт лечения пациентов с AL-амилоидозом методом AHSCT в нашем центре с целью оценки его первоначальной эффективности и безопасности. Критерии отбора для трансплантации В настоящее время существует несколько международных критериев отбора для проведения АКСК при AL-амилоидозе с учетом возраста пациента, общего состояния, функционального резерва жизненно важных органов и сопутствующих заболеваний. Оценка функционального резерва сердца основывается на классификации сердечной функции, а не на толщине перегородки, поскольку клинические наблюдения показали, что у некоторых пациентов сердечная функция была нормальной, несмотря на утолщение перегородки, и оба пациента из этой группы с толщиной перегородки 19 мм успешно прошли АГСКТ и достигли сердечного ответа. Однако оценка состояния сердца остается важнейшим аспектом отбора пациентов, поскольку почти половина пациентов с AL-амилоидозом в конечном итоге умирает от сердечной недостаточности или тяжелых аритмий. Анализ эффективности трансплантации Основные результаты современных исследований AHSCT при AL-амилоидозе обобщены в таблице 7. Результаты исследований показывают высокий общий гематологический ответ, составляющий приблизительно 50-80%, при CR приблизительно 40-60%. Результаты краткосрочного наблюдения за нашими пациентами показали, что частота гематологического ответа составила 61,5%, в том числе CR - 38,5%, при среднем начале действия всего 1,5 месяца. Общая частота ответа и частота CR в этой группе были несколько ниже, чем в литературе, что может быть связано с более коротким периодом наблюдения. Показатели органного ответа, о которых сообщается в литературе, были выше 40%. 53,8% пациентов в этой группе достигли органного ответа, причем основным органом ответа была почка. В литературе сообщается, что почечный ответ обычно занимает более 1 года, но среднее время ответа в этой группе составило всего 2,4 месяца. Анализ пациентов, достигших органного ответа, предполагает, что короткое время ответа может быть связано с короткой продолжительностью заболевания, индукционной терапией, полученной до трансплантации, и небольшим количеством вовлеченных органов, но дальнейшее клиническое наблюдение все еще необходимо. Это исследование проводилось в течение короткого периода времени, и нет данных о долгосрочном прогнозе, но исследование случай-контроль, сравнивающее различия между пациентами с АЛ, подвергшимися AHSCT и другим методам лечения, показало значительно лучший прогноз для первых, что еще раз подтверждает роль AHSCT при АЛ. Исследование также подтвердило, что у пациентов, достигших гематологической ремиссии после трансплантации, прогноз был лучше, а медиана выживаемости составила более 10 лет. CR: полная ремиссия; PR: частичная ремиссия Причины и ответы TRM TRM у пациентов с AL-амилоидозом, подвергшихся AHSCT, в несколько раз выше, чем при других заболеваниях (например, множественной миеломе), с TRM 12-13% в 100 дней после трансплантации, даже в опытных трансплантационных центрах. В многоцентровом исследовании ТРМ достигал 40% у пациентов с прогрессирующим поражением органов. Основными причинами смерти были сердечная недостаточность, тяжелые аритмии, полиорганная недостаточность, инфекция и желудочно-кишечное кровотечение. Многофакторный анализ показал, что уровень креатинина до трансплантации, количество вовлеченных органов и амилоидоз миокарда были важными факторами риска ТРМ, в дополнение к значительному увеличению ТРМ у пациентов с тяжелой гипотонией и оценкой физического статуса >2 баллов [24]. Один пациент из нашей группы умер в течение 100 дней после трансплантации, причиной смерти стало кровоизлияние в печень, вероятно, связанное с тяжелым поражением печени и нарушением коагуляции. Это осложнение встречается относительно редко, и в литературе о нем сообщалось лишь в единичных случаях. ТРМ в этой группе пациентов составил 7,7%, что ниже, чем в других странах, и может быть связано с небольшим размером выборки, отбором пациентов и корректировкой дозы Марфалана. Для снижения ТРМ пациенты были стратифицированы по степени риска в зависимости от количества и типа вовлеченных органов, а доза Марфалана была скорректирована до 100, 140 и 200 мг/м2. подтверждено. Эта схема стратификации риска также использовалась в настоящем исследовании и действительно оказала положительное влияние на снижение риска трансплантации, а пациенты в группе с низкой дозой мафрана также имели лучший исход, поэтому мы считаем, что корректировка дозы мафрана все еще имеет определенное клиническое значение. Анализ осложнений, связанных с трансплантацией Другие распространенные осложнения в процессе трансплантации включают тошноту, рвоту, диарею, мукозит, отек, печеночную и почечную недостаточность, сердечную аритмию, кровотечение и инфекцию, с частотой 26-91% для токсичности II степени и выше. Осложнения у наших пациентов были схожи с теми, о которых сообщается в литературе: тошнота, рвота, мукозит, лихорадка в гранулярной фазе и диарея оставались основными осложнениями во время лечения, особенно с высокой частотой сердечных аритмий и острого почечного повреждения. В литературе сообщается о возникновении острой почечной недостаточности примерно в 2l% случаев, 50% из которых являются обратимыми. Основной причиной являются побочные реакции на марфалан, причем возраст, гипопротеинемия, массивная протеинурия и применение диуретиков являются факторами высокого риска. В другой большой группе исследований частота развития почечной недостаточности после трансплантации при AL-амилоидозе составила 5% (14/277). Все пациенты в этой группе имели поражение почек и проявления нефротического синдрома, что могло привести к высокой частоте острого повреждения почек. Все пациенты восстановились до исходного уровня почечной функции, за исключением одного пациента, у которого продолжалось прогрессирование почечной функции и который начал лечение диализом через шесть месяцев. Кардиальные осложнения являются важной причиной развития ТРМ у пациентов с АЛ. В этой группе пациентов, несмотря на отсутствие фатальных кардиальных осложнений, у семи пациентов развились различные виды аритмий, три из которых потребовали приема антиаритмических препаратов. У этих пациентов было комбинированное поражение сердца, и аритмии возникали в основном после переливания стволовых клеток, что связано, во-первых, с токсичностью кардиомиоцитов в результате их собственного отложения амилоида [30] и, во-вторых, с токсическим действием диметилсульфоксида на дегенерированный амилоидом миокард [31]. Другими редкими осложнениями были острое повреждение печени, плевральный выпот и сепсис, все из которых улучшались при соответствующем лечении. Во время наблюдения после трансплантации осложнений было меньше. У одного пациента развилась тяжелая тромбоцитопения, которая, как считается, была связана с такими факторами, как большая продолжительность заболевания пациента и предыдущее лечение марфаланом. У остальных пациентов осложнений при последующем наблюдении не было. Резюме: Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что AHSCT остается одним из наиболее эффективных методов лечения AL-амилоидоза. У строго отобранных пациентов с AL-амилоидозом лечение AHSCT имеет высокую частоту гематологического и органного ответа. Хотя частота различных осложнений, связанных с трансплантацией, высока, фатальные осложнения встречаются редко. Краткосрочные наблюдения показали окончательную эффективность лечения AHSCT, с высокой частотой ответов пациентов и быстрым временем ответа, но его долгосрочная эффективность требует дальнейшего наблюдения. Всесторонняя оценка функций жизненно важных органов пациентов перед трансплантацией и отбор подходящих пациентов является важной частью снижения ТРМ, а корректировка дозы Марфалана в соответствии со стратификацией риска пациентов может позволить некоторым пациентам с высоким риском успешно пройти трансплантацию; особое внимание следует уделять изменениям функций жизненно важных органов, таких как сердце, почки и печень, во время трансплантации, и проводить своевременное лечение, чтобы пациенты могли благополучно пройти период трансплантации. Таким образом, AHSCT является безопасным и эффективным методом лечения пациентов с AL-амилоидозом и заслуживает продвижения в клинике.