Ежегодно в Китае рождается от 800 тыс. до 1,2 млн. детей с врожденными пороками развития, что составляет 4-6% от общего числа рождений в Китае, и это становится серьезной социальной проблемой и проблемой здравоохранения. Пренатальное ультразвуковое исследование стало наиболее распространенным инструментом клинической визуализации для скрининга пороков развития плода благодаря таким его преимуществам, как неинвазивность, удобство, дешевизна, оперативность и динамичность. В настоящее время большинство морфологических и структурных аномалий плода может быть выявлено при первичном систематическом ультразвуковом обследовании на сроке 18-22 недели беременности. Однако помимо очевидных тяжелых пороков развития, выявляемых при ультразвуковом исследовании, существуют микромальформации (также известные как потенциальные хромосомные маркеры). В литературе имеются сообщения о корреляции между этими микроскопическими аномалиями и хромосомными аномалиями плода (в основном анеуплоидными). К распространенным микроскопическим аномалиям относятся повышенная прозрачность затылка, кисты хороидального сплетения, дилатация желудочков, расширение почечной лоханки, единственная пупочная артерия, внутрижелудочковое эхогенное пятно, короткая бедренная кость, сильная эхогенность кишечного канала, аномалии костей носа, микрогнатия. 1, толщина просвечивания затылка (NT): под NT понимается максимальная толщина мягких тканей между дорсальным слоем кожи и фасциальным слоем затылка плода, отражающая скопление лимфатической жидкости в подкожной клетчатке. До 14 недель беременности лимфатическая система плода развита слабо, и небольшое количество лимфатической жидкости скапливается в шейных лимфатических мешках или лимфатических сосудах, образуя НТ. После 14 недель лимфатическая система хорошо развита, и скопившаяся лимфатическая жидкость быстро оттекает во внутреннюю яремную вену, а НТ исчезает. Через 16 недель она переименовывается в толщину кожной складки затылка (nuchal skin fold thick). НТ следует проводить в 11-14 недель. Акустическое изображение показывает наличие подкожного эхогенного слоя в области шеи. Общепринятые критерии: ≥2,5 мм в 11-14 недель беременности считается ненормальным; ≥6 мм в 14-22 недели беременности считается ненормальным. Для беременных старшего возраста может быть сделано соответствующее послабление. Причинами расширения ШТ являются нарушения лимфатического рефлюкса, обусловленные генетикой, анатомическими аномалиями или инфекциями, а в некоторых случаях она может перерасти в лимфокистозную гигрому шейки матки в середине беременности. Хромосомные аномалии встречаются в 10% случаев раннего расширения ШТ, в основном это трисомия 21, трисомия 18, трисомия 13 и 45X0 (синдром Тернера). Необходимо также исключить нехромосомные аномалии, такие как пороки сердца, гидропс феталис, поражения грудной клетки, занимающие пространство, скелетные дисплазии и синдром близнецов-трансфузиологов. В целом около 80-90 % аномалий НТ являются преходящими и плод нормален. 2, киста хороидного сплетения (КХС): хороид расположен в боковом желудочке, третьем желудочке, четвертом желудочке, является местом выработки спинномозговой жидкости, КХС, то есть кисты, появившиеся в хороидном сплетении, в большинстве случаев, как считается, вызваны складками нейроэпителия в хороиде, содержащими спинномозговую жидкость и клеточные остатки, они могут быть одиночными или множественными, например, препятствие циркуляции спинномозговой жидкости может вызвать расширение желудочков головного мозга. Также было высказано предположение, что большинство кист имеют в стенке ангиоматозную капиллярную сеть и строму, которые представляют собой псевдокисты. Частота встречаемости КПК составляет 1-2%, она может преходяще появляться у нормальных плодов, но в основном исчезает к 20 неделям. На сонограмме видна округлая или овальная анэхогенная структура внутри однородного, сильно эхогенного хороидального сплетения, чаще всего размером 3-5 мм, а о диагнозе следует думать в тех случаях, когда диаметр более 10 мм обнаруживается после 18 недель. Вероятность хромосомных аномалий при простом УПК составляет 1-2,4%. Простые УПК исчезают на поздних сроках беременности, и большинство из них не связаны с другими аномалиями. При сочетании с другими аномалиями, особенно с множественными пороками развития, вероятность хромосомных аномалий очень высока, включая трисомию 18 и трисомию 21. Вентрикуломегалия: спинномозговая жидкость вырабатывается хороидным сплетением в желудочках мозга и поступает в третий желудочек через межжелудочковое отверстие, затем в четвертый желудочек через акведук среднего мозга, а затем в субарахноидальное пространство через средний и боковой форамен. Дилатация желудочков возникает при затруднении циркуляции спинномозговой жидкости по различным причинам и ее накоплении в желудочках. Значительное расширение желудочков при ширине бокового желудочка ≥15 мм называется гидроцефалией. Чаще всего гидроцефалия возникает из-за сужения акведука среднего мозга, а причинами ее возникновения являются хромосомные аномалии, воспаление и сдавление мозговых оболочек. После 20 недель беременности наличие бокового желудочка или бассейна мозжечка шириной более 10 мм должно насторожить, и за расширением желудочков при гидроцефалии следует внимательно следить. Ширина >10 мм и <15 мм называется легкой вентрикуломегалией. Она встречается в 1,5-22% случаев, в основном не связана с обструкцией желудочковой системы и должна быть детально обследована на предмет внутричерепных и экстракраниальных поражений, таких как агенезия мозолистого тела, пороки сердца и т.д. Следует отметить, что около 5-10% плодов с изолированной умеренной дилатацией желудочков имели хромосомные аномалии, среди которых часто встречалась трисомия 21. Расширение задней черепной ямки (расширенная цистерна магна): также известно как расширение задней черепной ямки, расширение бурсы Магна, означает расстояние между мозжечковой ямкой и передне-задним диаметром медиальной стороны черепа плода ≥10 мм. Расширение задней черепной ямки связано с гаплоидными аномалиями плода, особенно с трисомией 18, а также наблюдается при арахноидальных кистах, аномалиях Денди-Уокера и т.д. Если нет других сопутствующих аномалий, то для последующего наблюдения можно использовать ультразвуковое и другие визуализирующие исследования. 5. Пиелоэктазия/гидронефроз: обструкция мочевыводящих путей приводит к задержке мочи в почечной лоханке и чашечках, при этом УЗИ показывает, что передний и задний диаметры почечной лоханки расширены. Тяжелый пиелоэктаз может привести к атрофии почечной паренхимы и увеличению размеров почек. Выпот в почечной лоханке выявляется у 2%-2,8% нормальных плодов и 17%-25% новорожденных с трисомией 21. Значения переднезаднего диаметра (ПЗД) ≥4 мм в 15-20 недель, ≥5 мм в 20-30 недель и ≥7 мм в 30-40 недель могут свидетельствовать об аномалиях развития плода и должны отслеживаться до рождения. Другие органические патологии включают стеноз пиелоуретерального соустья, дилатацию мочеточников вследствие стеноза уретеро-везикального соустья или везикоуретерального рефлюкса, клапаны задней уретры и синдром Пруна-Белли (обструкция уретры, приводящая к образованию огромного плодного пузыря с чрезвычайно тонкой стенкой пузыря и брюшной стенкой плода). 6. единственная пупочная артерия (SUA): в норме пуповина содержит две пупочные артерии и одну пупочную вену. SUA относится к пуповине с единственной пупочной артерией, частота встречаемости составляет около 1%, причем отсутствие с левой стороны встречается чаще, чем с правой. Сонографически в пуповине видны только два просвета, больший из которых - пупочная вена, а меньший - пупочная артерия, которая несколько больше нормального просвета. Пупочная артерия немного больше нормального просвета и может быть идентифицирована с помощью цветной допплерографии пупочных артерий, исходящих из подвздошных артерий по обе стороны от пупочного пузыря у корня пуповины.SUA может встречаться одиночно, но нередки сочетания хромосомных аномалий и других пороков развития, причем примерно 50% детей с трисомией 18 и 10%-50% детей с трисомией 13 имеют SUA.Риск пороков сердца, почечных пороков и УГР, как недавно сообщалось, заметно повышен при SUA. Рекомендуется дальнейшее проведение эхокардиографии плода. 7. Внутрижелудочковое эхогенное пятно или эхогенный внутрисердечный очаг (ВСО): ВСО - изолированное очаговое эхогенное пятно на четырехкамерном изображении сердца в свободной области полости одного желудочка, соответствующее папиллярным мышцам или сухожильным связкам, с интенсивностью эхосигнала, аналогичной интенсивности эхосигнала скелета плода (ребер). Она может быть единичной или множественной, чаще всего встречается в левом желудочке, уменьшается по мере гестации и исчезает не позднее годовалого возраста. Она может быть связана с воспалением, утолщением и кальцификацией сухожильных папиллярных связок, но не оказывает отрицательного влияния на здоровье или функцию сердца и является вариантом нормы, который чаще встречается у азиатов. Частота встречаемости EIF при УЗИ в 18-22 недели беременности составляет 2-5%, при трисомии 21 - 16-30%, при трисомии 13 - 39%. EIF ассоциируется с другими ультразвуковыми аномалиями, что повышает риск, но если она встречается изолированно, вероятность аномалий плода меньше; частота хромосомных аномалий у плода с EIF составляет примерно 1/600 у беременных женщин в возрасте ≥31 года. Рекомендуется проведение эхокардиографии плода. Короткая длина бедренной кости: дисплазия коротких длинных костей считается одним из признаков хромосомной патологии, а бедренная кость - единственная длинная кость, которая регулярно измеряется при акушерском ультразвуковом сканировании. Если размер бедренной кости меньше пятого перцентиля для соответствующей недели беременности, а другие показатели роста в норме, это серьезный повод для беспокойства. 19% детей с трисомией 21 имеют короткие бедренные кости. При BPD/FL более 1,5 выявляется 54-70% детей с трисомией 21. Короткая бедренная кость в середине и на поздних сроках беременности также встречается при хондродисплазии, ВПС, у детей с гестационным возрастом меньше срока беременности, а также при врожденных дефектах проксимального отдела бедра (ВПРБ). 9, Сильная эхогенность кишечника (гиперэхогенный кишечник): не заболевание, а сонографическое проявление, обозначает повышение эхогенности кишечника плода, интенсивность которого близка или превышает эхогенность костей, аналогично тонкому кишечнику у плодов в середине беременности и толстому кишечнику у плодов в конце беременности. Частота встречаемости при беременности на средних и поздних сроках составляет 1%. Большинство плодов в конечном итоге имеют нормальные результаты обследования, однако у значительной части плодов подтверждаются такие аномалии, как хромосомные аномалии, пороки развития желудочно-кишечного тракта, кишечная непроходимость, мекониевый перитонит, муковисцидоз, внутриамниотическое кровотечение и внутриутробные инфекции. 10. Увеличение или уменьшение расстояния между глазами плода: орбитальное расстояние между глазами слишком велико или слишком мало, что часто встречается при некоторых аномальных синдромах. Грубая оценка расстояния между центрами орбит (мм) примерно равна числу гестационных недель, и по ней можно судить о состоянии плода. Кантусный индекс плода = (внутренний кант/наружный кант) × 100, при индексе канта ≥ 38, если индекс канта слишком большой, могут наблюдаться трисомия 13, трисомия 18, трисомия 21; при индексе канта < 20, если индекс канта слишком маленький, могут наблюдаться афтизис переднего мозга (голопрозэнцефалия всего переднего мозга) и аномалии глаз, микроцефалия, а также часто является проявлением трисомии 13, трисомии 21. 11. гипоплазия носа (гипоплазия носа) и отсутствие носовой кости: носовая кость у плода начинает развиваться на 6-й неделе эмбриональной жизни, а окостеневает через мембранозный остеогенез на 9-11-й неделе, и у 1,4% нормальных плодов наблюдается отсутствие носовой кости. Приблизительно у 50-60% детей с трисомией 21 при ультразвуковом обследовании в 10-14 недель будет обнаружено отсутствие носовой кости. Расширение или сужение носа у плода может наблюдаться также при различных хромосомных аномалиях. Например, передняя анэнцефалия и юкстаканталактическая глазная гиперфузия плода могут проявляться в виде мононазального, "слоновьего" носа и аномального положения носа. Стандартной плоскостью измерения является срединная сагиттальная плоскость в горизонтальном положении плода, в которой видна тонкая линия сильных эхосигналов в пределах переносицы. Нормальные значения длины носовой кости варьируют в пределах 1,3-2,1 мм при КРЛ до 45-84 мм. Важно отметить, что деформации носовой кости могут встречаться у небольшой части хромосомно нормальных плодов, а фоновая распространенность деформаций носовой кости в хромосомно нормальном населении зависит от этнической принадлежности родителей и черт лица. 12. Увеличение или уменьшение расстояния между углами рта: расстояние между двумя углами рта плода коррелирует с гестационным возрастом. Если расстояние между углами рта увеличено на 2 стандартных отклонения от нормы, то имеет место деформация большого рта, которая может наблюдаться при различных хромосомных пороках развития. Например, дупликация длинного плеча хромосомы 2, дупликация короткого плеча хромосомы 9; при уменьшении расстояния между углами рта ниже, чем у 65% нормальных плодов того же гестационного возраста, что также часто является клиническим проявлением хромосомных и генетических синдромов. 13. Пороки развития нижней челюсти плода: агнатия или микрогнатия (микрогнатия/микрогнатизм/малая челюсть/малый подбородок) - часто одна из наиболее распространенных аномалий при хромосомных синдромах. При микрогнатии передне-задний, лево-правый и левосторонний диаметры нижней челюсти уменьшены и значительно ниже, чем у нормального плода того же гестационного возраста. Подковообразная нижняя челюсть хорошо визуализируется при ультразвуковом исследовании. В прошлом метод визуального осмотра контура лица был более субъективным, но сейчас для оценки используется челюстной индекс. Индекс челюсти = (переднезадний диаметр нижней челюсти/бипариетальный диаметр) × 100. Небольшие деформации нижней челюсти с индексом челюсти <21 часто встречаются при трисомии 18, трисомии 21, 45XO и делеции 5Р. По имеющимся данным, около 66% плодов с маленькой нижней челюстью имеют хромосомные аномалии, а по данным аутопсии, 80% триплоидных детей имеют маленькие челюстные деформации. 14, амниотическая пленка: при ультразвуковом исследовании во время беременности обнаружено, что амниотический мешок имеет сильную эхо-полосу, плавающую в амниотической жидкости, называемую амниотической пленкой, также известную как спаечные складки полости матки (маточная полка). Амниотическая оболочка и ворсины хориона растут вдоль растянутого рубца в полости матки, где имеются спаечные рубцы. Эхогенность рубца сильная и выраженная, так как он толстый и содержит два слоя ворсин хориона и два слоя амниотической оболочки. Частота встречаемости в литературе составляет 0,6%, хотя в последние годы она не является редкостью и должна быть связана с увеличением числа операций на матке у женщин детородного возраста. Амниотическая мембрана не прикрепляется к плоду и не связана с пороками развития плода, поэтому специального лечения не требуется. Однако следует с осторожностью дифференцировать ее с другими внутриутробными полосовидными эхопризнаками, такими как синдром амниотической ленты, неполная продольная маточная перегородка, контурированная плацента, перегородка амниотического мешка при многоплодии. Причины аномалий плода разнообразны, и эффективного метода их профилактики не существует, только ранняя диагностика и своевременное прерывание беременности. Ультрасонография является методом первого выбора для ранней диагностики пороков развития плода. Некоторые из перечисленных микроскопических пороков развития являются ранними и стойкими, некоторые - преходящими, некоторые проявляются нерегулярно, а некоторые - на поздних сроках. Хотя многие плоды с хромосомными аномалиями не имеют никаких признаков при ультразвуковой визуализации. Однако, будучи ультразвуковыми "мягкими маркерами" хромосомных аномалий, они могут служить подсказкой для тщательного скрининга пороков развития плода, предупреждая оператора о необходимости тщательного обследования плода на предмет других аномалий. При продолжающейся беременности сонографические изменения периодически пересматриваются. Хотя вероятность возникновения проблем при изолированном наличии вышеперечисленных признаков невелика, а чувствительность и специфичность невелики, однако при беременности старших сроков с аномальными результатами серологического скрининга (PAPP-A, α-FP, β-ХГЧ, uE3, ингибин-А) и сочетанием других факторов высокого риска, помимо возможности прибегнуть к магнитно-резонансному исследованию, в конечном счете, к биопсии ворсин хориона (10-14 недель), амниоцентезу. Интервенционные методы, такие как биопсия ворсин хориона (10-14 недель), амниоцентез (16-24 недели) или кордоцентез, должны быть выполнены с целью извлечения клеток плода и последующего хромосомного кариотипирования для постановки окончательного диагноза.