Цель — убить эмбрион, исключить гестационный мешок, сохранить репродуктивную функцию и остановить кровотечение.
Наиболее часто используемым препаратом первой линии является MTX.
Он подавляет рост и размножение клеток трофобласта, разрушает ворсинки и вызывает некроз, линьку и рассасывание ткани ворсинок. Существует множество вариантов лечения ХПН метотрексатом, и консенсус не достигнут. Основные режимы следующие.
(1) Системное лечение MTX a. Если β-ХГЧ <5 000 МЕ/л, используется внутримышечный MTX, и эффект лечения удовлетворительный. b. Если β-ХГЧ составляет ≥6 000 МЕ/л, в дополнение к внутримышечному MTX требуется адъювантное лечение, включающее внутриматочный MTX, кюретаж, эмболизацию маточных артерий и катетерную баллонную компрессию для остановки кровотечения. Если лечение не помогает, все равно требуется хирургическое вмешательство. (2) MTX более эффективен при местном введении под ультразвуковым наведением. (3) Системная и местная комбинированная терапия MTX в настоящее время считается более эффективной и безопасной в случаях β-ХГЧ >5 000 МЕ/л.
(4) Мифепристон Мифепристон — антагонист прогестина, который связывается с рецепторами прогестерона, блокирует физиологическую активность прогестерона и вызывает дегенерацию и некроз лежащей в основе метаплазии из-за потери поддержки прогестерона; ингибирует пролиферацию ворсин, индуцирует и способствует апоптозу, ингибирует рост ворсин, повышает фибринолитическую активность ворсин и метаплазии и способствует гидролизу внеклеточного матрикса.
Применение: 50 мг один раз в 12 часов в течение 3 доз, затем 25 мг один раз в 12 часов или один раз в день в течение 7 дней.
(5) Комбинация двух препаратов, MTX, подавляет деление и пролиферацию клеток трофобласта, разрушает живую эмбриональную ткань и приводит к гибели эмбриона. Напротив, мифепристон конкурирует с рецепторами прогестерона и антагонизирует активность прогестерона, вызывая регрессию ткани ворсин хориона и атрофический некроз ткани мекония, что приводит к гибели эмбриона. Некоторые ученые показали, что при комбинации двух препаратов процент успеха составляет 81,2(6) Клетки трофобласта к фторурацилу особенно чувствительны, и после применения фторурацила может произойти некротизация и отпадение плацентарных ворсин.
Фторурацил вводился местно под ультразвуковым наведением в разовой дозе 250-300 мг два раза в неделю, 500-600 мг на один курс лечения.
Во время вышеуказанного медикаментозного лечения пациентки наблюдаются на предмет вагинального кровотечения, болей в животе, изменений картины крови и побочных эффектов медикаментозной химиотерапии. Через 7 дней проводится повторная проверка уровня β-ХГЧ в крови для принятия решения о необходимости повторного медикаментозного лечения, и после того, как уровень β-ХГЧ в крови снизится до определенного уровня (около 1000 ед/л или менее), матка очищается под контролем УЗИ с помощью гистероскопии. Матка очищается под прямым зрением для полного удаления остаточной ткани беременности, а также для остановки кровотечения путем электрокоагуляции травмированной поверхности, что обеспечивает качество и безопасность процедуры.
Консервативное лечение метотрексатом плюс выскабливание под контролем ультразвука — безопасный и эффективный метод лечения, пригодный для использования в первичных больницах. Он подходит для пациенток с небольшим вагинальным кровотечением и хорошим общим состоянием. Последующий анализ крови на бета-ХГЧ является золотым стандартом для контроля эффективности лечения. Выскабливание после того, как бета-ХГЧ в крови вернется к уровню, близкому к нормальному, может существенно уменьшить интраоперационное кровотечение. Кюретаж под контролем УЗИ может использоваться для прерывания беременности, чтобы избежать риска множественных кюретажей и перфорации матки.
При консервативном лечении очищения матки следует наблюдать за количеством кровотечений во время операции, а после операции очищенные ткани следует отправить на патологоанатомическое исследование. Послеоперационное лечение можно дополнить китайским травяным биохимическим супом, отслеживая значение β-ХГЧ в крови до нормального времени, отслеживая результаты патологоанатомического исследования, время вагинального кровотечения и время возвращения менструации к норме.
(1) Сроки и принципы кюретажа под контролем УЗИ:
Выполняется после того, как эмбрион погиб, уровень ХГЧ в крови снизился до нормального или близкого к нормальному, а ультразвуковые изображения показывают отсутствие местного кровотока, в противном случае существует риск перфорации матки или неконтролируемого кровотечения, необходимость трансабдоминального иссечения плазменного слоя матки из очага беременности, восстановления матки или гистерэктомии беременности в рубце матки после предполагаемого кесарева сечения не должна выполняться сразу после выскабливания препаратами или эмболизации маточных артерий, в зависимости от уровня рубца передней стенки матки, мышечного слоя. (2) абсолютное противопоказание к кюретажу:
Миометрий между беременностью и мочевым пузырем настолько тонкий, что даже достиг пространства между мочевым пузырем и маткой или выпуклый в сторону мочевого пузыря.
3. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) рассматривается некоторыми учеными как предпочтительный и эффективный метод лечения ХГП и единственный метод, который может заменить гистерэктомию для борьбы с кровотечением в малом тазу (1) Вмешательство выполняется путем пункции правой бедренной артерии пациентки после анестезии и последовательной канюляции левой и правой маточных артерий, с последующей двусторонней инфузией метотрексата 50-100 мг после подтверждения контрастом. Затем артерия была эмболизирована гранулами желатиновой губки под рентгеноскопией, и процедура была завершена после реконструкции артерии для подтверждения прекращения кровотока.
Послеоперационный мониторинг значения β-ХГЧ в крови, если снижение не очевидно, то в сочетании с внутримышечной инъекцией MTX, 50 мг каждый раз через день, общее количество не более 200 мг (2) Необходимость и преимущества интервенционного лечения своевременного гемостаза Интраоперационная одновременная инфузия MTX может убить эмбриональную ткань, в пользу хирургической очистки 48 часов спустя, 1 неделя очистки, когда эмболизированные сосуды не были реканализированы (12-24 дня), интраоперационное кровотечение будет значительно уменьшено (3) Интервенционные осложнения обычно не имеют серьезных осложнений, некоторые послеоперационные случаи могут вызвать гипотермию и боли в животе, которые обычно не требуют специального лечения. Эмболизация маточных артерий плюс кюретаж под контролем УЗИ могут дать лучший гемостатический эффект у пациенток с сильным кровотечением. В настоящее время это предпочтительный и эффективный метод гемостаза для сохранения матки. Этот метод менее инвазивный, безопасный и быстрый, он позволяет четко показать кровоточащие сосуды и точно эмболизировать их.
4. Окончательные методы хирургического лечения: (1) локальное иссечение поражения плюс ремонт: открытая и люмпэктомия подходят для: тех, у кого сильное вагинальное кровотечение после консервативного медикаментозного лечения, стойкое неуменьшение ХГЧ в крови, или медленное уменьшение, восстановление после уменьшения; или когда УЗИ показывает, что масса при кесаревом сечении на передней стенке перешейка матки постепенно увеличивается в размере, даже с риском проникновения в слой плазматической мембраны.
(2) Прямой визуальный клиренс + восстановление матки: этот метод подходит для тех, у кого быстрое вагинальное кровотечение во время консервативного медикаментозного лечения или клиренса, высокие показатели β-ХГЧ в крови, масса внутри массы и высокий риск рецидива. Этот метод имеет явные преимущества в экстренных ситуациях, когда миометрий постоянно прерывается или даже проникает в плазменный слой. Эта процедура позволяет сохранить матку, избежать гистерэктомии, является менее обширной, причиняет меньше вреда и несет меньше рисков.
(3) Радиочастотная самокоагуляционная терапия проводится путем доставки абляционного самокоагуляционного ножа под ультразвуковым наведением в разрез матки при беременности и электрокоагуляции ткани с мощностью 50 Вт в течение примерно 3 минут для создания гипертермической реакции, пока она не коагулирует, дегенерирует и некротизируется, растворяется и выводится, таким образом достигается гемостаз. Он подходит при незначительном вагинальном кровотечении, отсутствии видимого гестационного мешка в рубце матки, низких значениях бета-ХГЧ в крови или после консервативного лечения препаратами CSP.
(4) Гистерэктомия:
Может быть эффективным в борьбе с кровотечением и спасении жизни. Гистерэктомия не всегда безопасна, а пациентка надолго теряет трудоспособность. Сохранение матки способствует эндокринной регуляции и оказывает положительное влияние на обеспечение целостности органа и защиту женской физиологии и психологии. Процедура в основном используется у женщин, не нуждающихся в репродуктивной функции, у пожилых женщин и в случаях угрожающего жизни кровотечения.