Клинический термин ректовагинальный (уретральный) свищ относится к хроническому воспалительному свищу, который образуется между прямой кишкой и влагалищем или уретрой по различным причинам, за исключением опухолевых инфильтративных утечек или утечек в острой фазе вследствие травмы, операции и т.д. Лечение основано на хирургическом восстановлении, но существует широкий спектр хирургических процедур и высокий процент неудач; Pinto сообщил об общем проценте успеха около 60% у 125 пациентов с ректовагинальными свищами. В частности, хирургическое восстановление особенно сложно для так называемых сложных свищей с низкой способностью тканей к заживлению после местной радиотерапии, тяжелых местных рубцов после травмы или операции, свищей вследствие болезни Крона и повторных неудач при восстановлении, которые имеют высокий процент рецидивов и вызывают серьезные последствия для жизни пациентов и становятся одной из сложных хирургических проблем. В последние годы мы провели лечение 19 случаев этих сложных свищей, используя тонкий лоскут бедренной мышцы с сосудисто-нервным наконечником для изоляции прямой кишки от влагалища (уретры), и добились хороших результатов. Ректовагинальные (уретральные) свищи не являются редкостью в клинической практике, и их частота ежегодно увеличивается как в национальном, так и в международном масштабе, однако распределение причин возникновения свищей значительно варьирует. В западных странах около 45% ректовагинальных свищей у взрослых женщин вызваны воспалительными заболеваниями кишечника, 24% — родовой травмой и 16% — хирургическими вмешательствами на органах малого таза; у взрослых мужчин подавляющее большинство ректовагинальных свищей имеют медицинское происхождение: около 67% — после радикальной простатэктомии, около 14% — после лучевой терапии, 11% — по другим причинам, включая хирургические вмешательства при раке прямой кишки и 8% — после электропорации простаты. В Китае более 90% ректовагинальных (уретральных) свищей у взрослых имеют медицинское происхождение, а воспалительные заболевания кишечника встречаются относительно редко, что соответствует данным этой работы (17/19). Примечательно, что частота сложных свищей, вызванных хирургическим вмешательством при опухолях таза ± периоперационной местной лучевой терапией, особенно при сохранении анального канала после неоадъювантной лучевой терапии при низкодифференцированном раке прямой кишки, увеличилась в последние годы как в национальном, так и в международном масштабе, составив 47% случаев в данной работе (9/19). Она осложняется из-за тяжелых патологических изменений в структуре местных тканей, проявляющихся большими свищевыми дефектами, тяжелыми рубцами, низкой жизнеспособностью тканей и плохим кровоснабжением, которые делают хирургическое восстановление чрезвычайно трудным. За последние 20 лет хирургические методы лечения ректовагинальных (уретральных) свищей быстро прогрессировали, отказавшись от прежнего метода прямого ушивания после иссечения свища, который имел очень низкий процент успеха, и были обновлены двумя основными способами: метод послойного ушивания продвигающихся лоскутов; и интерпозиция лоскутов аутотрансплантата или биологических швов. Второй способ — это наложение лоскута аутотрансплантата или биоматериала для изоляции прямой кишки от влагалища (уретры) и выполнения роли матрицы (ложа) для заживления слизистой оболочки для улучшения местного кровоснабжения тканей и повышения устойчивости к инфекции и заживлению. Независимо от хирургического доступа (промежностный, анальный, вагинальный, абдоминальный или крестцово-копчиковый и т.д.), за исключением болезни Крона и сложных свищей, при условии правильного выбора показаний, как правило, достигается однократный успех ремонта около 90% с приемлемым уровнем осложнений. Поскольку результаты проспективных контролируемых исследований по каждой процедуре отсутствуют, они ограничены эмпирическим анализом небольших выборок, а клинические результаты, о которых сообщается в литературе, широко варьируются. Несмотря на разногласия, эксперты из нескольких медицинских центров с большим количеством случаев рекомендуют разумный выбор хирургического подхода на основе своего опыта: при простых свищах рекомендуется менее инвазивная послойная реконструкция с использованием лоскута с нажимом без отвода фекалий, а при сложных или рецидивирующих свищах рекомендуется изолированная реконструкция с использованием аутологичного тканевого лоскута ± отвод фекалий. Изоляция с помощью биоматериалов все еще находится на стадии экспериментальных наблюдений и не получила широкого признания. Аутологичные ткани с васкуляризированной верхушкой часто выбираются из бульбокавернозной мышцы, ягодичной мышцы, бедренной кости и большого сальника, каждая из которых имеет свои преимущества, недостатки и показания. Бульбокавернозная мышца легкодоступна, но поскольку она маленькая и короткая, ее обычно используют только для изолированного ремонта простых свищей, которые расположены низко и имеют небольшой диаметр. Большой сальник в основном используется при трансабдоминальном способе, но у некоторых пациентов сальник отсутствует из-за многочисленных операций. Верхний ягодичный сальник также легче взять, но лоскут верхнего ягодичного сальника не имеет четко выраженного единого сосудистого пучка, что иногда приводит к ишемии дистальнее лоскута и может оказывать некоторое влияние на функцию конечности после иссечения. С другой стороны, тонкая мышца бедра более свободна, имеет один сосудисто-нервный пучок и толще, поэтому не оказывает существенного влияния на функцию конечности после иссечения. Она особенно подходит для сложных свищей с высокими и большими дефектами, но ее нелегко заготавливать, она требует интраоперационного изменения положения, а после повреждения сосудистого пучка вся мышца становится ишемичной и некротической. В нашей группе тонкая мышца бедра была использована во всех 19 особо сложных свищах, но у одного пациента послеоперационный ремонт не удался из-за ишемического некроза мышцы, а в четырех случаях было легкое онемение и боль в ноге, которые прошли примерно через шесть месяцев. Поскольку мышечные лоскуты с кровоснабжением или большой сальник обладают высокой устойчивостью к инфекции, заполнение тканей увеличивает толщину ректовагинальной (уретральной) перегородки, действуя как изолятор и повышая способность местных тканей к заживлению. Поэтому использование аутологичной ткани имеет высокий процент успеха у пациентов с рецидивирующими свищами или после местной радиотерапии и тяжелого рубцевания окружающей области. В этой группе однократный успех операции 94,7% был намного выше, чем однократный успех в 53 случаях, о которых сообщил Векснер, возможно, потому, что 11 из 53 свищей Векснера (20,75%) были свищами болезни Крона, а 10 пациентов (19%), у которых после операции развилась местная инфекция, были только пассивно дренированы и не проводили активного постоянного промывания. Напротив, в этой группе не было свищей, вызванных болезнью Крона, и пять пациентов (26%), у которых развилась местная инфекция, были вылечены своевременным непрерывным промыванием с помощью двойной канюли. Процент успеха первого восстановления фистул, вызванных воспалительными заболеваниями кишечника, независимо от используемого метода, очень низок, обычно от 30% до 50%. Обзор национальной и международной литературы также показывает, что процент успешных операций в Китае в основном выше, чем в Европе и США, что, вероятно, связано с гораздо меньшей распространенностью болезни Крона на Востоке и меньшей распространенностью фистулы, чем на Западе. Основными ближайшими послеоперационными осложнениями у наших пациентов были местная инфекция (5/19, 26%) и задержка закрытия свища из-за подтекания мочи (5/9, 55,6%). Среди отдаленных осложнений два случая ректовагинального свища потребовали более 6 месяцев для полного закрытия, небольшое количество послеоперационных подтеканий мочи произошло после ректоуретрального свища, который зажил только через 2 месяца после операции, а стриктура уретры возникла после удаления уретрального катетера примерно у 44% (4/9), особенно в переднем и заднем отделах уретры. Поэтому при сложных ректовагинальных (уретральных) свищах, когда местные ткани плохо устойчивы к инфекции и заживлению, мы считаем, что для улучшения показателя успеха все еще необходимо отводить фекалии, а также проводить раннее и постоянное орошение, как только обнаруживаются признаки местной инфекции. Время для определения успешности восстановления следует наблюдать в течение примерно одного года после операции при условии, что перенесенный мышечный лоскут все еще находится между отверстиями свища и не мигрировал. Конечно, если обнаружится, что мышечный лоскут сместился и не закрывается более 6 месяцев, то нет смысла продлевать период наблюдения. Чтобы избежать смещения мышечного лоскута, особое внимание во время операции уделяется трем моментам: во-первых, плоскость отделения должна быть более чем на 2 вершка выше свища; во-вторых, верхнее пространство ректовагинальной (уретральной) щели должно быть достаточным для размещения мышечного лоскута, часто нам приходится видеть нормальную жировую ткань в щели по обе стороны влагалища во время отделения и надежно фиксировать ее нерассасывающимися швами; в-третьих, должен быть адекватный дренаж без оставления мертвого пространства, мы часто используем более толстые латексные дренажные трубки для облегчения размещения мышечного лоскута в этом канале после инфицирования. облегчить размещение двойной канюли в этом канале после инфицирования. По нашему опыту, не критично, чтобы свищи прямой кишки и влагалища (уретры) были хорошо ушиты, если только стареющая рубцовая ткань по краям свища удалена, а здоровая слизистая с хорошим кровоснабжением правильно ушита рассасывающейся нитью для уменьшения диаметра свища. Это связано с тем, что свищи с сильным рубцеванием, даже если они хорошо ушиты, частично дегисцируются через несколько дней, а дефект слизистой оболочки расползается по строме и полностью закрывается при наличии здорового мышечного лоскута. Восстановление ректовагинальных (уретральных) свищей путем перемещения тонкой бедренной мышцы является более инвазивным методом, чем подход с послойным сшиванием лоскута, и требует относительно много времени для выполнения, поэтому необходимы строгие показания. Мы не рекомендуем эту высокоинвазивную процедуру для простых свищей в целом, у пациентов, которые не получали радиотерапию, имеют минимальное окружающее рубцевание и небольшой дефект свища. У редких пациентов с очень большими свищами, например, при полном разрушении всего ректовагинального отдела, треугольника мочевого пузыря и задней уретры, ни один из вариантов местного восстановления не подходит, и единственными вариантами являются резекция прямой кишки, коло-анальный анастомоз или постоянная колостома. У пациентов с полным разрушением задней уретры и треугольника мочевого пузыря, если уретральный сфинктер в норме, задняя уретра может быть реконструирована через брюшную полость с использованием лоскута слизистой мочевого пузыря. Если уретральный сфинктер отсутствует, полное недержание мочи или рубцевание уретры препятствует реканализации, единственным вариантом является выполнение илеоцистной диверсии. У пациентов с ректовагинальной фистулой часто наблюдается газообразный или жидкий стул или выделения с неприятным запахом из влагалища, рецидивирующий вагинит и даже вагинальное кровотечение; у пациентов с ректоуретральной фистулой часто наблюдается выделение мочи или спермы из заднего прохода, а уретра часто пропускает газ и фекальную мочу, что приводит к хроническому уретриту и очень низкому качеству жизни пациента. Самым простым способом лечения является постоянная энтеростомия или надлобковая цистостомия, но это представляет собой значительный психологический и социальный барьер для пациента. Проспективные оценки качества жизни 18 пациентов, успешно восстановленных в этой группе, показали, что излечение свища прямой кишки значительно улучшило качество жизни и самочувствие пациента, особенно у молодых пациентов, а также улучшило качество сексуальной жизни. Таким образом, преимущества выбора этой процедуры для пациентов перевешивают недостатки хирургических рисков и осложнений, и она достойна клинического продвижения.