I. Определение: Столбняк — это идиосинкразическая инфекция, часто связанная с травмой. Раны всех типов и размеров могут быть заражены, особенно открытые переломы, раны, содержащие ржавчину, небольшие, но глубокие колотые раны, травмы слепой трубкой и огнестрельные раны, которые более подвержены заражению Clostridium tetani. У педиатрических пациентов часто встречаются колотые раны рук и ног. Вероятность возникновения заболевания выше, если на рану наложить повязку из глины, золы ладана, древесной золы и других глиняных методов. Помимо возможности возникновения после различных видов травм, она также может возникать у матерей и новорожденных, рожающих в нечистых условиях, и после неофициальных абортов. Средний отит, пролежни, удаление зуба и внутриматочная вставка внутриматочной спирали могут вызвать это заболевание. Также наблюдается тенденция к росту заболеваемости столбняком среди потребителей наркотиков, которые используют нечистые шприцы для внутривенного введения наркотиков. Возбудитель, Clostridium tetani, является абсолютно анаэробной бактерией с положительным окрашиванием по Граму. Его можно обнаружить в фекалиях как домашнего скота, так и человека, и после выделения с фекалиями он распространяется в природе в виде почкующихся клеток, особенно в почве, где он может сохраняться в течение нескольких лет. Бактерия очень устойчива к воздействию окружающей среды и может выдерживать кипячение от 15 до 90 минут. Clostridium tetani вырабатывает чрезвычайно токсичный экзотоксин, известный как токсин нейроспазма. Когда токсин вырабатывается, он не вызывает воспаления локально, а распространяется вокруг, захватывая мышечную ткань и двигаясь в направлении, противоположном нервному импульсу, вверх и в конечном итоге в ядра двигательных нервов переднего рога спинного мозга или ствола головного мозга. Хотя уровень заражения травматических ран высок, достигая от 25 до 80 % на полях сражений, заболеваемость столбняком составляет всего 1 — 2 % от числа зараженных, что позволяет предположить, что в патогенезе должны присутствовать другие факторы, главным из которых является гипоксическая среда. При травмах Clostridium tetani может заразить глубокие ткани (например, травма слепого канала, глубокие колотые раны и т.д.). Если наружное раневое отверстие небольшое и рана заполнена некротическими тканями или сгустками крови, или если она переполнена или локально ишемизирована, создается гипоксическая среда, подходящая для роста и размножения бактерий. Если имеется также аэробная бактериальная инфекция, то последняя будет потреблять оставшийся в ране кислород, что повышает вероятность развития заболевания. Во-вторых, клинические проявления: заражение Clostridium tetani до начала заболевания, существует инкубационный период, продолжительность инкубационного периода столбняка зависит от расположения раны, инфекции и иммунного статуса организма, обычно от 7 до 8 дней, может быть короче 24 часов или до месяцев, лет. Чем короче инкубационный период, тем хуже прогноз. Инкубационный период столбняка новорожденных составляет 5-7 дней после разрыва пуповины. Иногда симптомы столбняка появляются после удаления инородного тела, которое находилось в организме в течение многих лет. 1, симптомы передней части тела проявляются медленно, до начала заболевания могут наблюдаться общая слабость, головокружение, головная боль, слабость жевательных мышц, локальное напряжение мышц, разрывающая боль, гиперрефлексия и другие симптомы. 2. типичные симптомы — это в основном проявления расторможенности двигательной нервной системы, включая миотонию и миоспазм. Первыми обычно поражаются жевательные мышцы, затем мимические мышцы лица, мышцы шеи, спины, живота и конечностей и, наконец, диафрагма. Когда мышцы спины и живота сокращаются одновременно, туловище скручивается в дугу, поскольку мышцы спины сильнее, образуя «угловую дугу» или «боковую дугу». Пароксизмальный миоклонус возникает на основе миотонуса и сохраняется в промежутке между спазмами. Соответствующие признаки: нахмуренность, опущенный угол рта, «горькая» усмешка (спазм лица); обструкция гортани, затрудненное глотание, удушье (спазм глотки); затрудненная вентиляция, цианоз, остановка дыхания (дыхательный и диафрагмальный спазм); задержка мочи (спазм сфинктера мочевого пузыря). Интенсивный миоспазм может вызвать разрыв мышцы и даже перелом. Пациенты умирают в основном от асфиксии, сердечной недостаточности или легочных осложнений. Эти приступы могут быть спровоцированы слабыми раздражителями, такими как свет, звук, прикосновение или питьевая вода, или они могут быть спонтанными. В легких случаях в день бывает не более трех эпизодов миоклонуса; в тяжелых случаях эпизоды часты, возникают раз в несколько минут или даже непрерывно. Продолжительность каждого приступа варьируется от нескольких секунд до нескольких минут. Продолжительность заболевания обычно составляет 3-4 недели. Если пациент активно лечится и не возникает специфических осложнений, степень припадков может постепенно уменьшаться, а средний период ремиссии составляет около 1 недели. Однако мышечное напряжение и гиперрефлексия могут сохраняться в течение некоторого времени; некоторые психиатрические симптомы, такие как галлюцинации, речевая и спутанность сознания, также могут появиться в период восстановления, но в основном они могут восстановиться самостоятельно. 3. вегетативные симптомы вызваны воздействием токсина на симпатические нервы и проявляются выраженными колебаниями артериального давления, учащенным сердцебиением с аритмией, периферической вазоконстрикцией и обильным потоотделением. 4, особые типы (1) ограниченный столбняк, проявляющийся в виде тонуса и спазма мышц укуса в месте травмы или лица. (2) Столбняк головы и лица, вызванный травмой головы, пациенты с параличом лицевого, мотоневротического и подъязычного нервов относятся к паралитическому типу, а непаралитический тип проявляется сжиманием зубов, спазмом лицевых мышц и мышц глотки. Лабораторные тесты у больных столбняком обычно неспецифичны. При вторичной инфекции легких количество лейкоцитов может быть значительно повышено, культура мокроты может выявить соответствующие патогенные бактерии, а в раневых выделениях часто выделяются аэробные септические бактерии. Поэтому клинический диагноз не требует рутинной культуры анаэробов и бактериологического подтверждения. Диагноз столбняка в основном основывается на клинических проявлениях и наличии в анамнезе травмы. Основное внимание уделяется ранней диагностике, поэтому любая история травмы, независимо от размера и глубины раны, если после травмы наблюдается напряжение мышц, раздирающая боль, трудности с открыванием рта, скованность в шее, гиперрефлексия и т.д., следует рассмотреть возможность этого заболевания. Отрицательная культура раневых выделений также не исключает заболевания. У пациентов с подозрением на столбняк можно использовать анализ пассивной гемагглютинации для определения уровня антител к столбнячному антитоксину в сыворотке крови, а титр антитоксина более 0,01 Ед/мл позволяет исключить столбняк. Его важно отличать от других заболеваний, вызывающих миоклонус, таких как септический менингит, энцефалит и столбняк. Осложнения: аспирационная пневмония, ателектаз легких, легочная эмболия; различные вторичные инфекции; сердечная недостаточность; желудочно-кишечное кровотечение; компрессионные переломы позвоночника и др. Лечение: Столбняк — чрезвычайно серьезное заболевание с высоким уровнем смертности, особенно у новорожденных и наркоманов, для лечения которого необходимо принимать активные и комплексные меры, включая устранение источника токсинов, нейтрализацию свободных токсинов, контроль и снятие спазмов, поддержание проходимости дыхательных путей и профилактику осложнений. Все некротические ткани и инородные тела в ране должны быть удалены. Обработка раны должна проводиться под хорошей анестезией и контролем спазма после лечения антитоксином, с тщательной дебридментом и адекватным дренажом. Некоторые раны кажутся зажившими, их следует тщательно осмотреть на наличие синусных ходов или мертвых полостей под струпом. 2. цель применения антитоксина — нейтрализовать свободный токсин, поэтому он эффективен только на ранних стадиях, когда токсин соединился с нервной тканью, трудно добиться результата. Однако, поскольку частота аллергии на антитоксин достигает 5-30 %, перед применением препарата необходимо провести внутрикожный тест на аллергию. Столбнячный иммуноглобулин человека эффективен при раннем применении и обычно используется только один раз. 3. после поступления пациенты с контролем спастичности должны быть размещены в изолированных палатах, чтобы избежать световой и звуковой стимуляции; избегайте издевательств над пациентами, чтобы уменьшить приступы спастичности. Седативные и спазмолитические препараты могут использоваться попеременно в зависимости от ситуации, чтобы уменьшить спастичность и боль пациента. Имеются следующие препараты: диазепам (блокирует межнейронную передачу и расслабляет мышцы), внутримышечно или внутривенно, аналогично лоразепаму и мидазоламу; хлорпромазин (подавляет центральную нервную систему и уменьшает спазм мышц), внутримышечно или внутривенно, чередуя с диазепамом, но противопоказан при гиповолемии; фенобарбитал (седативный эффект) каждые 8-12 часов; 10% хлоралгидрат (подходит для сильных спазмов) перорально. при сильной спастичности) перорально или с помощью зарезервированной клизмы. Если спазмы часты и не поддаются контролю, в качестве медленного седативного средства можно использовать тиопентал натрия, но следует опасаться спазма гортани и угнетения дыхания, и его безопаснее использовать у пациентов, перенесших трахеотомию. Но при неонатальном столбняке следует с осторожностью применять седативные и спазмолитические препараты, можно использовать по мере необходимости Лопрессор, Коламин и др. Основные осложнения возникают в дыхательных путях, такие как асфиксия, ателектаз легких и легочная инфекция. Поэтому у тяжелых пациентов с частыми судорогами, которые не могут быть легко купированы медикаментами, трахеотомия должна быть выполнена как можно раньше, чтобы улучшить вентиляцию; необходимо своевременно удалять выделения из дыхательных путей, регулярно поворачивать и похлопывать пациента по спине, чтобы предотвратить пневмонию; трахеотомированные пациенты должны уделять внимание правильному управлению дыханием, включая небулизацию дыхательных путей, увлажнение и промывание. Обеспечение специализированного ухода при необходимости для предотвращения несчастных случаев; строгая асептическая техника для предотвращения перекрестного инфицирования. Для людей с установленными легочными инфекциями выбирайте антибиотики в соответствии со штаммом. Используйте индентичные катетеры для улучшения удержания мочи и установите анальные трубки для улучшения растяжения брюшной полости. 5. питательная поддержка Из-за постоянных пароксизмальных спазмов и обильного потоотделения пациент ежедневно теряет большое количество калорий и воды. Поэтому большое внимание следует уделять питанию (высококалорийному, высокобелковому, высоковитаминному) и регулированию водного и электролитного баланса. При необходимости может быть использовано центральное венозное парентеральное питание. 6, антибиотикотерапия Антибиотики могут быть использованы внутримышечные инъекции пенициллина или большие дозы внутривенной капельницы, могут подавлять Clostridium tetani. Также можно давать метронидазол в разделенных дозах перорально или внутривенно в течение 7-10 дней. Если в ране присутствует смешанная инфекция, то соответственно применяются антибактериальные препараты. Шестой прогноз; у больных столбняком высокий уровень смертности, в среднем от 20% до 30%, а в тяжелых случаях — до 70%, особенно у новорожденных и пожилых людей. К неблагоприятным факторам, влияющим на прогноз, относятся: быстрое начало; короткий инкубационный период; возникающие на почве открытых переломов, глубоких колотых ран, сильных ожогов, гангрены, выкидыша и т.д. Основными причинами смерти являются асфиксия, ателектаз легких, сердечная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии. Современное понимание столбняка заключается в том, что профилактика лучше, чем лечение. Столбняк можно предотвратить путем активной иммунизации с помощью инъекций столбнячного токсоида, правильной обработки ран и пассивной иммунизации после травмы для предотвращения ее начала. Основные профилактические меры: 1. Активная иммунизация с использованием столбнячного токсоида в качестве антигена, чтобы организм вырабатывал антитела для иммунизации. Базовая иммунизация токсоидом обычно требует трех инъекций. Первая инъекция — 0,5 мл под кожу, затем по 0,5 мл с интервалом в 4-8 недель, и по 0,5 мл через 6-12 месяцев после второй инъекции. Подкожные инъекции 0,5 мл токсоида каждые 5-7 лет после этого используются в качестве бустерных инъекций для поддержания адекватного иммунитета. Иммунитет вырабатывается в течение 10 дней после первой инъекции, а концентрация антител, обеспечивающая эффективную защиту, достигается через 30 дней. Пострадавшим с базальным иммунитетом не нужно вводить столбнячный антитоксин после ранения, достаточно подкожного введения 0,5 мл токсоида, чтобы получить достаточный иммунитет. 2. Пассивная иммунизация Этот метод подходит для пациентов, которые не получили или не завершили полный курс активной иммунизации и имеют загрязненные раны, неправильную дебридментную обработку и тяжелые открытые повреждения. Противостолбнячный ввеном (TAT) является наиболее часто используемым средством пассивной иммунизации, но антигенно сенсибилизированным. Обычная доза составляет 1500 ЕД внутримышечно, удваивается при сильно загрязненных ранах или травмах, продолжающихся более 12 часов, а эффективное действие сохраняется в течение примерно 10 дней. Перед инъекцией следует провести тест на аллергию, а тем, у кого аллергия на внутрикожный тест ТАТ, можно вводить препарат путем десенсибилизации.