В неотложной медицине часто приходится сталкиваться с пациентами с поверхностными ссадинами, которые после обработки ран в районной больнице отправились в больницу более высокого уровня для введения противостолбнячной инъекции. Все ли поверхностные раны нуждаются в противостолбнячных инъекциях? Полагаю, что такое сомнение возникает у многих, поэтому поговорим сегодня о столбняке. Clostridium tetani широко распространена в окружающей среде и размножается в гипоксических условиях. Спазмолитический токсин, образующийся при гибели клостридий, способен необратимо связываться с нервными рецепторами в спинном и головном мозге и т.д. и является основным фактором, вызывающим заболевание, смертность от которого достигает 10 — 30%. Какие раны могут быть инфицированы столбняком? Несмотря на широкое распространение Clostridium tetani, столбняк развивается лишь в очень небольшом проценте ран. Условиями для заражения столбняком являются: открытое повреждение тканей с глубокой раной, проникновение Clostridium tetani извне, наличие в ране инактивированных тканей, а также ишемия и гипоксия местных тканей. Из этого следует, что при поверхностных ранах столбнячная инфекция обычно не развивается. При простых эпидермальных ссадинах после своевременного обеззараживания нет необходимости делать противостолбнячную прививку для профилактики. Первые симптомы столбняка не являются типичными. Если у пациента имеются типичные симптомы, такие как мозоли, горькая улыбка, пластинообразный живот, обструкция дыхательных путей, то диагноз ставится относительно легко, но состояние уже находится в средней или тяжелой степени, и прогноз пациента часто неблагоприятный. Предвестниками столбняка являются общая слабость, головокружение, головная боль, слабость при жевании, локальное напряжение мышц, тянущая боль, гиперрефлексия и т.д. Пациенты часто предъявляют боли в пояснице и ногах, радикулит, затрудненное открывание рта, повышенный мышечный тонус и т.д., которые легко ошибочно диагностируются как артрит височно-нижнечелюстного сустава, неврит, спондилолистез шейного и поясничного отделов. Если у пациента положительный тест с депрессором языка (при сильном надавливании на середину языка депрессором языка зубы пациента сразу же смыкаются и прикусывают депрессор языка), то следует сильно заподозрить столбняк. Необходимо исправить два принципа профилактики столбняка — тщательная дебридментация и ранняя профилактика. Ошибочным является мнение, что некоторые врачи знают только о профилактике, но не о дебридментации у пациентов с глубокими повреждениями мягких тканей. На самом деле дебридмент мягких тканей гораздо важнее профилактики столбняка, а в крайнем случае при тщательно дебридментированной травме мягких тканей можно даже обойтись без профилактики столбняка. Профилактика столбняка необходима через 24 часа после травмы, а ранняя профилактика, как известно многим врачам, обычно рекомендуется в течение 24 часов, и чем раньше, тем лучше. Многие считают, что при травмах мягких тканей давностью более 24 часов профилактика столбняка уже не актуальна. На самом деле инкубационный период инфекции Mycobacterium tetani в зависимости от конкретного человека составляет 3-21 день, обычно 7 дней. Согласно патогенезу, несмотря на то, что спазмолитический токсин необратимо связывается с нервными рецепторами, профилактика эффективна, когда симптомы еще не проявились. Поэтому профилактика столбняка необходима пациентам, которые обращаются к врачу даже на очень поздних сроках после травмы мягких тканей. Стратегии профилактики столбняка включают активную иммунизацию (столбнячный токсоидный антиген) и пассивную иммунизацию (столбнячная антитоксиновая сыворотка и столбнячный иммуноглобулин). Однако большинство пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи, могут не знать о ранее проведенной иммунизации против столбняка, поэтому в таких случаях рекомендуется введение сыворотки столбнячного антитоксина (1500-3000 ЕД) или столбнячного иммуноглобулина (250 ЕД). Что делать с человеком, у которого есть аллергия на кожный тест со столбнячным антитоксином? Если человеческий иммуноглобулин недоступен для данной группы пациентов в экстренных условиях, можно использовать классическую десенсибилизацию столбняка: развести необходимую дозу антитоксина в 10 раз в физрастворе и ввести несколько раз небольшими дозами: начать с 0,2 мл, наблюдать полчаса, если реакции нет, ввести 0,4 мл. Продолжать наблюдать, если реакции нет, удвоить дозу до 0,8 мл; продолжать наблюдать, если реакции нет, разводить не нужно! Если реакция отсутствует, разведение не требуется, введите оставшуюся дозу столбнячного антитоксина, для чего необходимо сделать около 4 инъекций в течение 2 часов. Если при введении определенной дозы наблюдается бурная реакция или кожный тест пациента резко положительный, то дозу следует уменьшать с каждым разом. Лечение столбняка в основном симптоматическое, так как связывание столбнячного токсина с нервными рецепторами необратимо. Начало столбняка длится около 1-2 месяцев, но у многих пациентов этот срок не наступает, что приводит к высокой смертности среди больных столбняком. Симптоматическое лечение столбняка включает в себя следующие мероприятия: блокирование продолжающейся выработки токсина, нейтрализацию свободного токсина в сыворотке крови, купирование тонических спазмов общей мышечной системы и общую поддерживающую терапию. Основным способом выработки противостолбнячного антитоксина является тщательная дебридментная обработка. Больных столбняком рекомендуется лечить антибиотиками, так как раны при повреждениях мягких тканей у таких пациентов обычно не дебридментные и подвержены множественным бактериальным инфекциям. Основным препаратом, нейтрализующим свободные токсины в сыворотке крови, является столбнячный антитоксин, о котором говорилось ранее, однако используемая доза должна быть увеличена более чем в 10 раз. Борьба с генерализованным мышечным тонусом и спазмом включает интубацию трахеи для контроля дыхания, седативные препараты, блокаторы нервных окончаний, сульфат магния для снятия мышечного тонуса. Другие симптоматические меры включают: нутритивную поддержку, так как у больных столбняком чрезвычайно высока потребность в энергии из-за постоянных мышечных спазмов, и низкомолекулярный гепарин для профилактики венозного тромбоза.