Особые виды инфекций мочевыводящих путей
(i) Асимптоматическая бактериурия
1. Определение.
Асимптоматическая бактериурия, также известная как бессимптомная инфекция мочевыводящих путей, — это когда из образца мочи выделяется определенное количество бактерий, а у пациента нет никаких признаков или симптомов инфекции мочевыводящих путей. Диагностические критерии бессимптомной бактериурии следующие: для бессимптомных пациентов женского пола или пациентов с несъемными мочевыми катетерами. Количество колоний бактерий в культуре мочи ≥ 105 КОЕ/мл; чистые образцы мочи от пациентов мужского пола, культивированные с количеством колоний 1 штамма бактерий ≥ 103 КОЕ/мл: катетеризированные образцы мочи от пациентов мужского или женского пола с количеством колоний 1 штамма ≥ 102 КОЕ/мл.
2. Распространенность.
Распространенность бессимптомной бактериурии у здоровых пременопаузальных женщин составляет 1,0%-5,0%. 1,9%-9,5% для беременных женщин, 2,8%-8,6% для женщин в постменопаузе (50-70 лет), 9,0%-27,0% для женщин и 0,7%-1,0% для мужчин в популяции диабетиков, >15,0% для пожилых женщин в обществе, 3,6%-19,0% для пожилых мужчин в обществе, 25,0%-50,0% для пожилых женщин, находящихся на длительном лечении, и 15,0%-40,0% для пациентов с травмой спинного мозга и 23,0%-89,0% для пациентов с катетеризацией прерывистым катетером. В популяции сфинктеротомии этот показатель составил 57,0%, в популяции гемодиализа — 28,0%, в популяции краткосрочной катетеризации — 9,0%-23,0% и в популяции долгосрочной катетеризации — 100,0%.
3. взаимосвязь между бессимптомной бактериурией и пиурией.
Частота сопутствующей пузурии у пациентов с бессимптомной бактериурией колеблется от 30% у молодых женщин до 100% у пациентов с несъемными мочевыми катетерами. Важно отметить, что пузурия не является показанием к применению антибактериальных препаратов.
4. Лечение
(1) Состояния, не требующие скрининга и лечения, включают бессимптомную бактериурию у пременопаузальных, небеременных женщин, женщин с диабетом, пожилых людей, пациентов с травмой спинного мозга, пациентов с несъемными катетерами и детей.
(2) Состояния, требующие обследования и лечения.
(1) Беременные женщины: бессимптомная бактериурия — одна из первых субклинических инфекций, которые были идентифицированы как тесно связанные с неблагоприятными перинатальными исходами. У беременных женщин с бессимптомной бактериурией вероятность рождения недоношенного ребенка или ребенка с низкой массой тела в 20-30 раз выше, чем у женщин без бактериурии. В течение первых 3 месяцев беременности рекомендуется ежемесячно проводить анализ мочи на культуру. Лечение бессимптомной бактериурии во время беременности снижает риск развития пиелонефрита с 20-35% до 1-4%, а также улучшает состояние плода, снижая вероятность рождения ребенка с низкой массой тела и преждевременных родов. Беременные женщины с бессимптомной бактериурией или симптоматическими инфекциями мочевыводящих путей должны лечиться пероральными антибактериальными препаратами и регулярно проходить обследование. Выбор и схема приема антимикробных препаратов включают: Амоксициллин 500 мг перорально каждые 8 часов в течение 3-5 дней; Амоксициллин I Клавуланат калия 500 мг перорально каждые 12 часов в течение 3-5 дней; Цефадроксил 500 мг перорально каждые 8 часов в течение 3-5 дней или Фосфомицин Аминотриол 3 г перорально в разовой дозе.
(ii) Пациенты, которым требуется хирургическая операция на мочевыводящих путях: такие пациенты подвержены риску интраоперационного разрушения слизистой оболочки и бактериемии с попаданием бактерий в кровоток, поэтому их необходимо обследовать и лечить. В случае гиперплазии предстательной железы, например, предоперационная бессимптомная бактериурия, если она не контролируется, имеет 60% вероятность развития бактериемии после трансуретральной электродиссекции простаты, при этом у 6-10% пациентов развивается урогенитальный сепсис. Соответствующая предоперационная антимикробная терапия может значительно снизить вероятность этих инфекционных осложнений. Конкретный противомикробный препарат, который будет использоваться, должен основываться на результатах теста на лекарственную чувствительность. Если в послеоперационном периоде мочевой катетер не установлен, не следует прекращать прием противомикробного препарата до тех пор, пока катетер не будет удален.
(ii) Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей
Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (РИМП) должны соответствовать следующим критериям: ≥2 эпизодов инфекции мочевыводящих путей в течение 6 месяцев или ≥3 эпизодов в течение 1 года мл. РИМП часто встречаются даже у здоровых взрослых женщин с нормальной анатомией и функцией мочевыводящих путей. Около 27% пациентов с инфекциями мочевыводящих путей могут иметь еще одну инфекцию мочевыводящих путей в течение 6 месяцев, а 3% пациентов могут иметь более 3 инфекций в течение 6 месяцев.
1. Классификация
(1) Бактериальная персистенция: вызывается одними и теми же бактериями. Диагноз ставится, когда та же бактерия может быть культивирована в моче после 2 недель лечения чувствительным противомикробным препаратом. Это состояние обычно связано с анатомическими или функциональными аномалиями мочевыводящих путей. Это сложная инфекция мочевыводящих путей.
(2) Реинфекция: это повторная инфекция, вызванная другим типом микроорганизма у пациента. Пациенты относятся к неосложненным инфекциям мочевыводящих путей, когда инфекция вызвана новой инфекцией, возникшей из-за собственной низкой сопротивляемости, а не из-за неудачного лечения первой инфекции.
2. Диагностика.
Самое главное в диагностике рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей — это то, что количество их эпизодов должно соответствовать диагностическим критериям. Симптомы, признаки и лабораторные тесты в начале эпизода похожи на симптомы, признаки и лабораторные тесты при общей инфекции мочевыводящих путей. Визуализирующие исследования включают рентген брюшной полости, внутривенную урографию, цистоуретрографию, урологическое УЗИ, КТ и МРТ. Цель — выявить возможные анатомические аномалии и/или сопутствующие заболевания мочевыделительной системы. Пациентки должны пройти гинекологическое обследование для исключения гинекологических аномалий и инфекций половых путей и других заболеваний.
3. Лечение.
Следует различать пациентов с персистирующими бактериями или повторной инфекцией. Если бактерии сохраняются, то у пациента, скорее всего, осложненная инфекция мочевыводящих путей, и в соответствии с принципами лечения осложненных инфекций мочевыводящих путей следует провести хирургическое удаление или лечение инфицированного очага и назначить соответствующие антибактериальные препараты: у пациентов с повторной инфекцией анатомия и функция мочевыводящих путей обычно нормальные, и лечение подразделяется на следующие две основные области.
(1) Лечение острых эпизодов: такой же короткий курс противомикробных препаратов, как и при остром неосложненном цистите.
(2) Профилактика в межэпизодный период.
(1) Поведенческая терапия, включая употребление большего количества воды, мочеиспускание после секса и протирание ануса спереди назад после дефекации;
(2) Лечение вакциной OM I89 (Uro.Vaxom@) (лизат кишечной палочки) может значительно уменьшить повторные эпизоды заболевания, но этот препарат еще не доступен в Китае;
(iii) Ботаническая профилактика, которая в основном относится к снижению частоты рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей с помощью пероральных клюквенных продуктов, имеет спорную эффективность;
④ Антимикробная терапия в низких дозах и длительным курсом: такую антимикробную профилактику можно начинать через 1-2 недели после лечения острого эпизода и после отрицательной культуры мочи. Постоянное профилактическое применение противомикробных препаратов и однократный прием противомикробных препаратов в течение 2 ч после полового акта может предотвратить повторные инфекции мочевыводящих путей. Режим дозирования включает: метотрексат сульфаметоксазол (TMP/SMX) 40-200 мг перорально каждые 24 часа или 48 часов. Метотрексат 100 мг внутрь дважды в 24 часа, цефадроксил 125-250 мг внутрь один раз в день, цефаклор 250 мг внутрь один раз в 24 часа, фурантоин 50-100 мг внутрь один раз в 24 часа или фосфомицин аминотриол 3 г внутрь один раз в 10 дней, все вышеперечисленное длительным курсом 3-6 месяцев. Другая схема — однократный прием после секса, включает: TMP/SMX 40-200 мг перорально и ципрофлоксацин 125 мг перорально. Цефадроксил 250 мг перорально. Норфлоксацин 200 мг перорально. Офлоксацин 100 мг перорально или фурантоин 50-100 мг перорально или фосфомицин аминотриол 3 г перорально.
(iii) Грибковые инфекции мочеполовой системы
Candida spp. являются наиболее распространенными грибками, поражающими первичные мочеполовые пути, причем Candida albicans — самый распространенный возбудитель внутрибольничной грибковой инфекции мочевыводящих путей. В США Candida spp. является 4-й ведущей причиной нозокомиальной приобретенной бактериемии и имеет самый высокий уровень заболеваемости и смертности среди всех бактериемий — 40%. Факторы риска и способствующие факторы включают сахарный диабет, трансплантацию почки, пожилой возраст, инвазивные манипуляции на мочевых путях, женский пол, сопутствующую бактериурию, длительную госпитализацию, врожденные аномалии мочевых путей или структурные аномалии, поступление в отделение интенсивной терапии, использование антибактериальных препаратов широкого спектра действия, встроенные катетеры в мочевых путях, дисфункцию мочевого пузыря, обструктивные заболевания мочевых путей и почечные камни.
1. клиническая оценка: грибковые инфекции мочевого пузыря и простаты в основном протекают бессимптомно, только у 4% пациентов наблюдаются такие симптомы, как частота мочеиспускания, дизурия и гематурия. цистоскопия может выявить белый налет, отек слизистой и красные пятна на стенке мочевого пузыря; почки — основной орган-мишень, поражаемый кандидемией. Кандидозная инфекция почек проявляется симптомами пиелонефрита с болью в спине и лихорадкой, может привести к обструкции мочеточника и образованию инфицированного Candida перинефрального абсцесса или абсцесса почки и т.д.
Диагноз кандидурии основывается на мазках мочи на грибки и культурах мочи на грибки, но образцы легко загрязняются. УЗИ и КТ могут выявить изменения в собирательной системе, связанные с грибковой инфекцией. УЗИ и КТ могут выявить изменения в собирательной системе, связанные с грибковой инфекцией.
2. Лечение
(1) Принципы противомикробной терапии и широко используемые противомикробные препараты
(1) Лечение бессимптомной кандидурии: такое же, как и бессимптомной бактериурии.
(2) Все симптоматические кандидурии нуждаются в лечении H-цитацией, необходимо обратиться к результатам культуры образцов и результатам теста на чувствительность к лекарственным препаратам для выбора препаратов.
a. Цистит и пиелонефрит: флуконазол 40 мг перорально 1 раз в день в течение 2-4 недель; флуцитозин 25 мг/кг перорально 4 раза в день в течение 7-10 дней; амфотерицин В 0,3-1,0 мг/кг внутривенно 1 раз в день в течение 1 недели. Пациентам, принимающим иммуносупрессивные препараты, необходимо продлить курс лечения по мере необходимости. Промывание мочевого пузыря амфотерицином В (5-7 дней) эффективно в отношении устойчивых к флуконазолу Candida spp. и может эффективно очистить кандидурию, но быстро рецидивирует.
b, Простатит и эпидидимит яичек: флуконазол 400 мг перорально один раз в день в течение 4 недель; при образовании абсцесса требуется хирургическое дренирование.
c, Грибковые яйца: флуконазол 400 мг перорально, 1 раз в день. 2-4 недели; флуцитозин 25 мг/кг перорально, 4 раза в день в течение 2-4 недель: амфотерицин B 0,3-1,0 мг/кг внутривенно, 1 раз в день в течение 1-7 дней; в сочетании с хирургическим дренированием.
d. Большинство Candida smoothus и Candida klebsiella имеют низкую чувствительность к флуконазолу, рекомендуется терапия амфотерицином В; пациентам с почечной недостаточностью необходимо корректировать дозу противогрибковых препаратов в соответствии со скоростью гломерулярной фильтрации и клиренсом креатинина. флуконазол может быть очищен обычным гемодиализом и требует введения после гемодиализа или дополнительной дозы, амфотерицин В не очищается гемодиализом.
(2) Хирургические и оперативные вмешательства: пациенты с несъемными катетерами или эндопротезами почечных мочеточников должны быть удалены или заменены новыми катетерами и эндопротезами; пациенты, нуждающиеся в постоянном отведении мочи, должны выбрать надлобковую цистотомию; пациенты с явным обструктивным заболеванием мочевыводящих путей, требующим хирургического лечения для устранения обструкции по данным визуализации, таким как УЗИ и КТ; пациенты с грибковыми луковицами или местным образованием абсцесса, требующим хирургического дренирования; пациенты с врожденными пороками развития или структурными аномалиями по данным визуализации. Хирургическая коррекция после борьбы с инфекцией.