Китайское руководство по предохранению от беременности и уходу за беременными (1-е издание) II: Медицинское обслуживание во время беременности
Главной особенностью медицинского обслуживания во время беременности является требование систематического проведения научно обоснованных программ дородового скрининга в определенные сроки. Сроки дородовых визитов определяются целью дородового визита.
I. Количество дородовых осмотров и недель беременности
Разумное количество дородовых визитов и гестационных недель не только обеспечит качество обслуживания во время беременности, но и сэкономит ресурсы здравоохранения. ВОЗ (2006) рекомендует проводить не менее четырех дородовых осмотров для беременных женщин без сопутствующих заболеваний в развивающихся странах, на сроках беременности <16 недель, 24-28 недель, 30-32 недели и 36-38 недель соответственно. В соответствии с текущей ситуацией в Китае и потребностью в дородовых осмотрах, в настоящем руководстве рекомендованы следующие недели беременности для дородовых осмотров: 6-13 недель +6, 14-19 недель +6, 20-23 недели +6, 24-28 недель, 30-32 недели, 33-36 недель и 37-41 неделя беременности. Для тех, у кого есть факторы повышенного риска, увеличьте это число по мере необходимости. II. Содержание дородовых осмотров (i) Первый дородовый осмотр (от 6 до 13 недель +6) 1. санитарное просвещение и руководство. (1) Информированность и профилактика выкидыша. (2) Рекомендации по питанию и образу жизни (гигиена, сексуальная жизнь, физические упражнения и спорт, путешествия, работа) (3) Продолжайте прием фолиевой кислоты по 0,4-0,8 мг/день до третьего триместра, а также продолжайте принимать поливитамины, содержащие фолиевую кислоту, если таковые имеются. (4) Избегайте воздействия токсичных и вредных веществ (например, радиации, высокой температуры, свинца, ртути, бензола, мышьяка, пестицидов и т.д.) и избегайте тесного контакта с домашними животными. (5) Использовать лекарства с осторожностью и избегать употребления лекарств, которые могут повлиять на нормальное развитие плода. (6) Если необходимо, сделайте прививку от столбняка или гриппа во время беременности. (7) Измените вредные привычки (например, курение, алкоголизм, наркомания и т.д.) и образ жизни; избегайте высокоинтенсивной работы, шумной обстановки и насилия в семье. (8) Поддерживать психическое здоровье, снимать психический стресс и предотвращать возникновение психологических проблем во время беременности и после родов. 2. обычное медицинское обслуживание. (1) Создать руководство по охране здоровья беременных. (2) Внимательно расспросите о менструации, определите неделю беременности и спрогнозируйте предполагаемую дату родов. (3) Оценить факторы риска во время беременности. История беременности и родов, особенно история неблагоприятных беременностей и родов, таких как выкидыш, преждевременные роды, мертворождение, история операций на репродуктивном тракте, любые аномалии плода или умственная отсталость у маленьких детей, подготовка к зачатию, семейная история и генетическая история себя и супруга. Обратите внимание на любые осложнения беременности, такие как хроническая гипертония, болезни сердца, диабет, заболевания печени и почек, системная красная волчанка, гематологические нарушения, неврологические и психиатрические расстройства и т.д. Незамедлительно проконсультируйтесь с соответствующими дисциплинами, сообщите об этом и незамедлительно прервите беременность, если ее продолжение нецелесообразно; оцените возможность направления к специалистам, если беременность продолжается при беременности с высоким риском. Любые вагинальные кровотечения при данной беременности и возможные тератогенные факторы. (4) Физическое обследование. Это включает измерение артериального давления, массы тела и расчет ИМТ; плановый гинекологический осмотр (для тех, кто не делал этого в первые 3 месяца беременности); определение частоты сердечных сокращений плода (с помощью допплеровской аускультации, примерно на 12 неделе беременности). 3. обязательные расследования. (1) Обычный анализ крови. (2) Мочевой режим. (3) Группа крови (ABO и Rh). (4) Функция печени. (5) Функция почек. (6) Быстрая глюкоза крови. (7) HBsAg. (8) Спирохеты сифилиса. (9) Обследование на ВИЧ. (Примечание: пункты, уже проверенные в течение первых 6 месяцев беременности, не могут быть повторены). 4. элементы подготовки. (1) Скрининг на вирус гепатита С (ВГС). (2) Тест на титр анти-D (при отрицательном резусе). (3) ОГТТ 75 г (для беременных женщин с высоким риском или с симптомами) (4) Скрининг на талассемию (Гуандун, Гуанси, Хайнань, Хунань, Хубэй, Сычуань, Чунцин и др.) (5) Тест на функцию щитовидной железы. (6) Анализ на сывороточный ферритин (для тех, у кого гемоглобин <105 г/л). (7) Туберкулиновый тест (PPD) (для беременных женщин с высоким риском) (8) Цитология шейки матки (если она не была исследована в течение первых 12 месяцев беременности) (9) Анализ цервикальных выделений на гонококк и Chlamydia trachomatis (у беременных женщин из группы высокого риска или у тех, у кого есть симптомы) (10) Тестирование на бактериальный вагиноз (БВ) (у тех, у кого в анамнезе преждевременные роды) (11) Ранний материнский серологический скрининг на хромосомные аномалии анеуплоидии плода [ассоциированный с беременностью плазменный белок А (PAPP-A) и свободный бета-ХГЧ, 10-13 недель беременности + 6. Меры предосторожности: голодание; УЗИ для определения недели беременности; определение массы тела в день забора крови. В случаях высокого риска следует рассмотреть возможность проведения биопсии ворсин хориона или сочетать ее с результатами серологического скрининга в середине триместра, прежде чем принимать решение об амниоцентезе. (12) Ультразвуковое исследование. УЗИ проводится на ранних сроках беременности для определения внутриутробной беременности и срока беременности, жизнеспособности плода, количества плодов или характера двойни хорионических ворсин, а также состояния придатков матки. Затылочная транслюценция (NT) измеряется в 11-13 недель + 6 недель гестации; гестационная неделя подтверждается и NT измеряется в соответствии со стандартами Британского фонда медицины плода]. (13) Биопсия ворсин хориона (10-12 недель беременности, в основном при беременности высокого риска). (14) Электрокардиограмма. (ii) от 14 до 19 недель беременности +6 дородовых осмотров 1. санитарное просвещение и руководство. (1) Информированность и профилактика выкидыша. (2) Знание физиологии беременности. (3) Руководство по питанию и образу жизни. (4) Значение скрининга на хромосомные аномалии анеуплоидии плода в середине триместра. (5) Гемоглобин <105 г/л, сывороточный ферритин <12 мкг/л, добавки элементного железа 60-100 мг/сут. (6) Начните прием кальция в дозе 600 мг в день. 2. Обычный уход. (1) Проанализировать результаты первого дородового обследования. (2) Спросите о вагинальном кровотечении, диете и физических упражнениях. (3) Физическое обследование, включая измерение артериального давления и массы тела, для оценки целесообразности роста массы тела матери; высоты основания и окружности живота, для оценки целесообразности роста массы тела плода; измерение частоты сердечных сокращений плода. 3. обязательные предметы: нет. 4. Подготовить предметы для расследования. (1) Серологический скрининг матери в середине триместра на хромосомную анеуплоидию плода (15-20 недель беременности, оптимальная неделя беременности для тестирования - 16-18 недель). (1) Материнский серологический скрининг на хромосомные аномалии на ранних сроках беременности (15-20 недель гестации, лучшая неделя гестации 16-18 недель). (2) Амниоцентез для определения кариотипа плода (16-21 неделя беременности; для беременных женщин в возрасте ≥35 лет на момент предполагаемых родов или для женщин с высоким риском). (iii) 20-23 недели беременности + 6 дородовых осмотров 1. санитарное просвещение и руководство по (1) Информированность и профилактика преждевременных родов. (2) Рекомендации по питанию и образу жизни. (3) Значение системного ультразвукового скрининга плода. 2. обычное медицинское обслуживание. (1) Спросите о движении плода, вагинальном кровотечении, диете и физических упражнениях. (2) Физический осмотр такой же, как и в 14-19 недель беременности +6 дородовых осмотров. 3. обязательные расследования. (1) Ультразвуковое обследование плода (18-24 недели гестации) для выявления серьезных пороков развития плода. (2) Обычные анализы крови и мочи. (4) Подготовка: оценка состояния шейки матки (ультразвуковое измерение длины шейки матки). (iv) Дородовые осмотры на 24-28 неделях беременности 1. санитарное просвещение и руководство по (1) Информированность и профилактика преждевременных родов. (2) Значение скрининга гестационного сахарного диабета (ГСД). 2. обычное медицинское обслуживание. (1) Спросите о движении плода, вагинальном кровотечении, схватках, диете и физических упражнениях. (2) Физический осмотр такой же, как и в 14-19 недель беременности +6 дородовых осмотров. 3. обязательное обследование. (1) Скрининг ГДМ. Сначала проводится скрининговый тест на глюкозу (СГТ) с 50 г. Если глюкоза крови составляет 7,2-11,1 ммоль/л, проводится ОГТТ с 75 г; если она >11,1 ммоль/л, измеряется глюкоза крови натощак. Согласно последним международным рекомендациям, нет необходимости сначала проводить 50-граммовую ГКТ, и те, у кого есть соответствующие условия, могут сразу проводить 75-граммовую ОГТТ, нормальный верхний предел которой составляет 5,1 ммоль/л для глюкозы крови натощак, 10,0 ммоль/л для глюкозы крови через 1 ч после еды и 8,5 ммоль/л для глюкозы крови через 2 ч после еды; или путем тестирования глюкозы крови натощак в качестве скринингового стандарта.
(2) Мочевой режим.
4. элементы подготовки.
(1) Тест на титр анти-D (при отрицательном резусе).
(2) Цервиковагинальное выделение для определения уровня фетального фибронектина (fFN) (для тех, у кого высокий риск преждевременных родов).
(v) дородовые осмотры на 30-32 неделе беременности
1. санитарное просвещение и руководство.
(1) Руководство по способу доставки.
(2) Начните обращать внимание на движения плода.
(3) Руководство по грудному вскармливанию.
(4) Инструктаж по уходу за новорожденными.
2. обычное медицинское обслуживание.
(1) Спросите о движении плода, вагинальном кровотечении, схватках, диете и физических упражнениях.
(2) Физический осмотр такой же, как и дородовый осмотр в 14-19 недель +6; проверка положения плода.
3. пункты обязательной проверки.
(1) Обычные анализы крови и мочи.
(2) Ультразвуковое исследование: рост и развитие плода, объем амниотической жидкости, положение плода и положение плаценты.
(4) Элементы подготовки: ультразвуковое измерение длины шейки матки или цервиковагинального секрета для определения уровня fFN, если у вас высокий риск преждевременных родов.
(vi) дородовые осмотры на 33-36 неделе беременности
1. санитарное просвещение и руководство.
(1) Рекомендации по образу жизни до родов.
(2) Знания о родах (симптомы родов, рекомендации по способу родоразрешения, обезболивание родов).
(3) Скрининг на неонатальные заболевания.
(4) Профилактика депрессии.
2. обычное медицинское обслуживание.
(1) Расспросите о шевелении плода, вагинальном кровотечении, схватках, кожном зуде, диете, физических упражнениях и подготовке к родам.
(2) Физическое обследование такое же, как и дородовое обследование в 30-32 недели беременности.
(3) Обязательные осмотры: регулярное мочеиспускание.
4. элементы подготовки.
(1) Скрининг на стрептококк группы В (GBS) на 35-37 неделе беременности: у беременных женщин с факторами высокого риска (например, сочетанный диабет, GBS-инфекция у новорожденных, родившихся в предыдущие беременности) следует взять культуру перианального и нижней трети вагинального секрета.
(2) Анализ функции печени и сывороточных желчных кислот с 32 по 34 неделю беременности [Беременные женщины в районах с высокой частотой внутрипеченочного холестаза во время беременности (ВПХБ).
(3) Электронный мониторинг сердца плода [тест без нагрузки, (NST)] начиная с 34 недели беременности (при беременности высокого риска)
(4) Обзор ЭКГ (беременные женщины с высоким риском).
(vii) Дородовые осмотры на 37-41 неделе беременности
1. санитарное просвещение и руководство.
(1) Знания, связанные с родами (симптомы родов, рекомендации по способу родоразрешения, обезболивание родов).
(2) Инструкция по иммунизации новорожденного.
(3) Инструкция по послеродовому периоду.
(4) Внутриутробный мониторинг плода.
(5) Госпитализация и индукция родов на сроке беременности ≥41 недели.
2. обычное медицинское обслуживание.
(1) Спросите о движении плода, схватках, покраснении и т.д.
(2) Физикальное обследование такое же, как и дородовое обследование на 30-32 неделе беременности; проводится осмотр шейки матки и оценка по Бишопу.
3. обязательные расследования
(1) Ультразвуковое исследование: оценка размера плода, объема околоплодных вод, зрелости плаценты, положения плода и соотношения пиковой систолической и конечной диастолической скорости кровотока (соотношение S/D) пупочной артерии.
(2) НСТ-обследование (1 раз в неделю).
4. запасные тестовые элементы: нет.
3. не рекомендуется для рутинных исследований во время беременности
Внетазовые измерения: Документально подтверждено, что внетазовые измерения не дают прогноза цефалопельвикальной диспропорции во время родов. Поэтому внетазовые измерения во время беременности не проводятся. У беременных женщин с вагинальными родами диаметр выхода таза может быть измерен на поздних сроках беременности.
Серологический скрининг на Toxoplasma gondii, цитомегаловирус и вирус простого герпеса: В настоящее время не существует установленных скрининговых тестов на эти три патогена, а серологические тесты на специфические антитела для беременных женщин не могут подтвердить, когда беременная женщина инфицирована, вовлечен ли плод и есть ли какие-либо долгосрочные последствия. Рекомендуется проводить скрининг до беременности или целенаправленный скрининг во время беременности. Не рекомендуется проводить рутинный скрининг всех беременных женщин, чтобы избежать психологического страха и ненужных вмешательств.
3. скрининг на БВ: частота БВ во время беременности составляет от 10% до 20% и связана с возникновением преждевременных родов. Беременные женщины с высоким риском преждевременных родов могут пройти скрининг на БВ, но рутинный скрининг на БВ не должен проводиться для всех беременных женщин.
4. анализ цервиковагинальных выделений на ФРН и ультразвуковая оценка шейки матки: у беременных женщин с высоким риском преждевременных родов ценность этих двух скрининговых тестов заключается в том, что отрицательный результат позволяет предположить, что в ближайшем будущем вероятность преждевременных родов отсутствует, что сокращает количество ненужных вмешательств. Тем не менее, нет достаточных доказательств в пользу проведения анализа на ФРН цервиковагинальных выделений и ультразвуковой оценки шейки матки у всех беременных женщин.
5. анализ мочи на белок и крови при каждом дородовом визите: анализ мочи на белок и крови не требуется при каждом дородовом визите, но может быть повторен у беременных женщин с гипертензивными расстройствами беременности и анемией беременности.
Некоторые эксперты рекомендуют проводить скрининг функции щитовидной железы [свободный трийодтиронин (FT3), свободный тироксин (FT4) и тиреотропин (TSH)] у всех беременных женщин, однако доказательств в пользу скрининга функции щитовидной железы у всех беременных женщин недостаточно. .
Скрининг на туберкулез: нет достаточных доказательств в пользу скрининга на туберкулез (включая ППД-тесты и рентген грудной клетки) у всех беременных женщин. Беременные женщины из групп высокого риска (районы с высокой распространенностью туберкулеза, плохими жилищными условиями, ВИЧ-инфекцией, наркоманами) могут быть обследованы на туберкулез на любом сроке беременности.
Источник статьи: China Obstetrics and Gynaecology Online