Гастроинтестинальная мезенхимальная опухоль (GIST) — это редкая опухоль желудочно-кишечного тракта, впервые представленная Mazur и др. в 1983 г. GIST — это тип мезенхимальной опухоли со специфическими гистологическими, иммунофенотипическими и молекулярно-генетическими характеристиками. В данном исследовании мы ретроспективно проанализировали клинические данные 7 пациентов с мезенхимальной опухолью прямой кишки, проходивших лечение в больнице при Нанкинском университете китайской медицины с января 2002 года по октябрь 2007 года, и обсудили клиническую диагностику и лечение мезенхимальной опухоли прямой кишки на основе анализа соответствующей литературы. Данные и методы 1. Общие данные Семь случаев мезенхимальной опухоли прямой кишки были прооперированы с января 2002 года по октябрь 2007 года, и все случаи были подтверждены патологией после хирургической резекции грубых образцов. В пяти случаях были мужчины и в двух — женщины, в возрасте 44-67 лет. Первыми симптомами были кровь в стуле или припухлость анального отверстия и учащение стула. Все опухоли располагались в нижней и средней части прямой кишки, включая пять случаев интрамурального типа и два случая экстрамурального типа. Все пациенты этой группы прошли аноректальный осмотр, фиброоптическую колоноскопию и три МРТ-исследования перед операцией, и ни у одного из них не было точного диагноза до операции. Дооперационные опухолевые маркеры, такие как CA199, CEA, CA125 и AFP, были в пределах нормы. 2. Методы Все 7 пациентов подверглись хирургическому лечению. 2 случая были резецированы через крестцово-копчиковый подход, 3 случая были резецированы локально через задний проход, и 2 случая подверглись комбинированной абдоминоперинеальной резекции (1 случай был рецидивом после локальной резекции 18 месяцев назад). 2 случая были резецированы в экстрамуральной форме через крестцово-копчиковый подход, 1 случай был расположен в правой передней части прямой кишки, размером около 3,0×4,0 см, и 1 случай был расположен в заднем крестцово-ректальном пространстве (верхний край опухоли был плоским в плоскости крестца 4). Среди пяти случаев интрамурального типа три опухоли располагались в средней и нижней части прямой кишки, размером 0,4х0,5 см, 2,0х3,0 см и 3,0х3,0 см соответственно, опухоли располагались в подслизистом слое прямой кишки (не затрагивая мышечный слой), и были иссечены локально через задний проход. Опухоль располагалась в подслизистом слое прямой кишки (без вовлечения мышечного слоя) и была локально иссечена через задний проход. Во всех 7 случаях при световой микроскопии были обнаружены веретенообразные клетки, и патологоанатомически было подтверждено, что это мезенхимальные опухоли прямой кишки, см. рис. 1. 5 из них были исследованы с помощью иммуногистохимии, и результаты были следующими: 5 положительных на CD117, 5 положительных на CD34, 4 положительных на антитела против гладких мышц (SMA), 2 положительных на P53, кислый кальций-связывающий белок (S-100), нодулин (десмозин) и P53. Пациенты были отрицательны на -100 и Десмин. 2. Результаты последующего наблюдения Наблюдение осуществлялось по телефону и на регулярной основе в амбулаторных клиниках. Период наблюдения составил от 1 до 40 месяцев, из которых 1 случай наблюдался в течение 1 месяца, 2 случая — в течение 5 месяцев, 1 случай — в течение 13 месяцев и 1 случай — в течение 19 месяцев, и рецидивов не наблюдалось; 1 случай рецидивировал через 18 месяцев после локального иссечения через задний проход, после чего было выполнено комбинированное абдоминоперинеальное иссечение. Обсуждение 1. Заболеваемость мезенхимальной опухолью прямой кишки: GIST — редкая опухоль, возникающая в желудочно-кишечном тракте, и является мезенхимальной опухолью с очень низкой частотой встречаемости, составляя 1% от всех опухолей желудочно-кишечного тракта, из которых мезенхимальные опухоли прямой кишки составляют около 5%. Мезенхимальные опухоли прямой кишки часто встречаются у пациентов среднего и пожилого возраста, могут возникать в возрасте от 27 до 70 лет и чаще встречаются у мужчин. 2. клиническая диагностика мезенхимальной опухоли прямой кишки: общие клинические симптомы мезенхимальной опухоли прямой кишки включают кровь в стуле, анальный отек, увеличение количества движений кишечника, аноректальную боль и обструкцию. Появление клинических симптомов связано с размером опухоли. Опухоли небольших размеров часто протекают бессимптомно и обнаруживаются только при физикальном обследовании или непреднамеренно. Если опухоль большая и давит вперед на уретру, это может вызвать затруднение мочеиспускания и учащенное мочеиспускание, в то время как давление назад на прямую кишку может вызвать затруднение дефекации. Почти 90% мезенхимальных опухолей прямой кишки находятся на расстоянии <7 см от анального края, поэтому аноректальная пальпация является самым простым и эффективным методом. Фиброоптическая колоноскопия может исключить эктопические опухоли кишечника, но иногда эндоскопия не выявляет определенную опухоль. Перед операцией необходимо провести внутриполостное УЗИ и МРТ или КТ. При проведении МРТ малого таза мы обычно вводим в прямую кишку пузырь с водой для контрастирования, чтобы заполнить прямую кишку, что позволяет четко увидеть расположение, размер и соотношение опухоли с окружающими тканями и органами, а также помогает судить о возможности хирургической резекции опухоли до операции. Если видно внутреннее кровотечение и некроз опухоли или разрушение стенки капсулы опухоли, а опухоль плохо отграничена от окружающих органов, это часто указывает на увеличение инвазивности опухоли [1]. Трансанальная проктоскопия или эндоскопическая пункция с ультразвуковым наведением для получения тканевого окрашивания Е и окрашивания CD117 является лучшим методом предоперационной диагностики. 3. Патологическая диагностика мезенхимальной опухоли прямой кишки: Поскольку большинство опухолей располагается под слизистой оболочкой прямой кишки, очень трудно получить биопсию, поэтому трудно поставить четкий диагноз до операции, и после хирургической резекции требуется патологоанатомическое исследование. Патологический диагноз основывается на конкретных гистологических результатах и иммуногистохимическом исследовании, оба из которых имеют важное значение. По клеточной морфологии мезенхимальные опухоли прямой кишки делятся на веретеноклеточный, эпителиоидноклеточный и смешанный типы, причем веретеноклеточный тип является наиболее распространенным и составляет более 90% случаев. Наибольшую диагностическую ценность иммуногистохимического исследования представляет положительная экспрессия CD117 [2]. Положительная частота CD117 в GIST достигает 85-100%, а положительная экспрессия CD34 очень полезна для диагностики. В наших пяти случаях иммуногистохимии CD117 и CD34 были положительно экспрессированы. 4. Лечение мезенхимальной опухоли прямой кишки: хирургическая резекция является единственным методом лечения, способным излечить пациентов с мезенхимальной опухолью прямой кишки [3]. Выбор хирургического метода и объем хирургической резекции в основном зависит от размера опухоли, расположения опухоли, расстояния опухоли от анального края и патологических результатов предоперационной пункции. При опухолях диаметром ≤2 см обычно рассматриваются "доброкачественные" мезенхимальные опухоли, и местное иссечение возможно; при опухолях диаметром ≥5 см частота рецидивов после местного иссечения высока, и рекомендуется радикальное иссечение; при опухолях диаметром 2-5 см необходимо провести специальный анализ, и расширенное местное иссечение возможно при низких опухолях с учетом качества жизни после операции, но необходим регулярный контроль. При опухолях высокого класса рекомендуется радикальная передняя резекция прямой кишки. Во время операции необходимо выполнить полную резекцию опухоли и обширных окружающих нормальных тканей, чтобы избежать разрыва опухоли, особенно важен принцип отсутствия опухоли при первой операции для предотвращения рецидива после операции. Hassan et al [4] предположил, что опухоль менее 2,5 см, ограниченная стенкой кишечника, поддается местной расширенной резекции (LAR). Changchien et al [5] пришли к выводу, что APR и LAR могут снизить частоту рецидивов, но не частоту метастазирования и улучшить выживаемость. Для пациентов с рецидивами и большими опухолями, инвазирующими соседние органы без отдаленных метастазов, для улучшения прогноза возможно проведение комбинированной резекции органов. При наличии метастазов в печени хирургическая резекция может быть рассмотрена, если опухоль ограничена одной долей или имеет небольшие размеры. При множественных или крупных метастазах, которые невозможно резецировать, может быть использована канюляция печеночной артерии и эмболизация. Традиционная химиотерапия и радиотерапия малоэффективны при мезенхимальных опухолях прямой кишки. В последние годы, когда молекулярно-направленные препараты вошли в онкологическую клинику, ингибитор рецепторов тирозинкиназы иматиниб мизелат (Glivec, Гливек) показал многообещающие клинические результаты в лечении GIST. Предоперационное применение Гливека привело к облегчению симптоматики, уменьшению размеров опухоли и улучшению показателей полной резекции опухоли [3]. 5. Прогноз мезенхимальной опухоли прямой кишки: По данным литературы, 5-летняя выживаемость пациентов с полной резекцией мезенхимальной опухоли желудочно-кишечного тракта составляет 54%. Частота рецидивов мезенхимальной опухоли прямой кишки после резекции очень высока, до 40%-80%, что может быть связано с разрывом оболочки опухоли, вызванным выдавливанием опухоли во время резекции, что приводит к имплантации. Поскольку мезенхимальные опухоли прямой кишки клинически встречаются редко, в литературе мало сообщений о больших выборках, для клинического лечения необходимы долгосрочные накопительные и многоцентровые исследования с большим объемом данных.