Рак предстательной железы является наиболее распространенной злокачественной опухолью у мужчин в Европе и США. В Китае уровень заболеваемости также растет год от года. По оценкам, в 2015 году в Китае было зарегистрировано 60 300 новых случаев рака простаты и около 26 600 смертей.
Большинство пациентов с раком простаты в Китае уже имеют метастазы на момент первоначальной диагностики. В настоящее время первой линией лечения пациентов с распространенным метастатическим раком предстательной железы остается эндокринная терапия, но в среднем через 18-24 месяца эндокринной терапии почти все пациенты прогрессируют до кастрационно-резистентного рака предстательной железы, CRPC. Как только пациенты переходят в стадию CRPC, их прогноз, как правило, неблагоприятный.
В связи с этим Китайская противораковая ассоциация организовала консенсус для урологических онкологов Китая, чтобы помочь разработать оптимальный план лечения пациентов с КРРС. Основное содержание кратко изложено ниже.
Определение CRPC
CRPC относится к раку предстательной железы, который прогрессирует, несмотря на постоянную терапию лишением андрогенов.
Диагноз КРРС должен быть поставлен при соблюдении 2 условий.
Сывороточный тестостерон на истощенном уровне (<1,7 нмоль/л).
Биохимическое прогрессирование: повышение уровня простат-специфического антигена (ПСА), измеренного в 3 последовательных случаях с разницей в 1 неделю или более, при этом два последовательных повышения более чем на 50% от самого низкого значения и ПСА>2 мкг/л; или визуализационное прогрессирование: 2 или более новых поражений при сканировании костей или увеличенные поражения мягких тканей, соответствующие критериям оценки ответа солидной опухоли. .
Терапевтические возможности для КРРС
Новые эндокринные терапевтические средства
Абиратерон ацетат
Энзалутамид
Цитотоксические препараты
Доцетаксел
Кабазитаксел
Митоксантрон
Эстрамустин
Препараты для иммунотерапии
Сипулейцел-Т
Препараты, связанные с лечением костных метастазов
Золедроновая кислота
223Ra
Деносумаб
Стратегии лечения КРРС
КРРС без метастазов (стадия M0)
Пациенты с быстрым временем удвоения ПСА (<8 месяцев) склонны к отдаленным метастазам, поэтому визуализация должна проводиться каждые 3-6 месяцев. Для пациентов с более медленным временем размножения ПСА (>12 месяцев) визуализация должна проводиться каждые 6-12 месяцев.
Рекомендуется корректировка эндокринной терапии на основе регулярного обследования. В зависимости от состояния пациента могут быть использованы антиандрогены первого поколения (флутамид, бикалутамид), эстрамустин, стероидная гормональная терапия или терапия отмены антиандрогенов.
Для некоторых пациентов, если они хорошо информированы, может быть рассмотрен вариант местного лечения, такого как субтрактивная простатэктомия или лучевая терапия предстательной железы.
Метастатическая КРРС без боли или со слабыми болевыми симптомами (стадия M1)
Пациенты только с декомпенсацией: добавление или переход на антиандрогены первого поколения или кортикостероиды может привести к преходящему снижению ПСА у 30% пациентов (уровень доказательности 3).
Пациенты, уже получающие комбинированную терапию с андрогенной блокадой: отмените антиандрогенные препараты и наблюдайте за реакцией на отмену антиандрогенной терапии.
Абиратерон 1 000 мг (1 раз в день) в сочетании с преднизоном 5 мг (2 раза в день)
Энзалутамид 160 мг (1 раз в день)
Доцетаксел 75 мг/м (1 доза каждые 3 недели) в сочетании с преднизоном 5 мг (2 дозы/день)
Метастатическая КРРС со значительными болевыми симптомами (стадия M1)
Доцетаксел 75 мг/м (1 доза каждые 3 недели) в сочетании с преднизоном 5 мг (2 дозы/день)
Абиратерон 1 000 мг (1 раз в день) в сочетании с преднизоном 5 мг (2 раза в день) или энзалутамидом 160 мг (1 раз в день)
Метастатическая КРРС, прогрессирующая после химиотерапии (стадия M1)
Кабазитаксел 25 мг/м (1 доза каждые 3 недели) в сочетании с преднизоном 5 мг (2 дозы/день)
Абиратерон 1 000 мг (1 раз в день) в сочетании с преднизоном 5 мг (2 раза в день)
Энзалутамид 160 мг (1 раз в день).
Другие варианты лечения (польза для выживания неизвестна): химиотерапия может быть проведена повторно, если она была признана эффективной до прерывания химиотерапии доцетакселом. Митоксантрон в сочетании с преднизоном может облегчить симптомы боли, вызванной раком предстательной железы.
КРРС в конкретных патологических типах
Пациенты, которые не ответили на первую линию андрогенной депривационной терапии и у которых наблюдается клиническое или визуальное прогрессирование, но нет повышенного ПСА, должны рассматривать рак простаты с нейроэндокринной дифференцировкой или мелкоклеточную карциному простаты и могут быть рассмотрены для постановки окончательного диагноза с помощью очаговой пункционной биопсии. Этим пациентам могут быть показаны комбинированные режимы химиотерапии, такие как цисплатин в сочетании с этопозидом или карбоплатин в сочетании с этопозидом.
M1-CRPC в плохом физическом состоянии
Восточная кооперативная онкологическая группа (ECOG) разработала оценку состояния здоровья, которая часто используется для классификации пациентов с онкологией. Онкологические пациенты с показателем фитнес-статуса ≤1 обычно способны переносить эти методы лечения, в то время как пациенты с показателем фитнес-статуса ≥2 с меньшей вероятностью получат пользу от этих методов лечения. Поэтому пациентам с M1-CRPC, находящимся в плохом физическом состоянии, рекомендуется следующая схема лечения.
Не получающие химиотерапию доцетакселом.
Абиратерон 1 000 мг (1 раз в день) в сочетании с преднизоном 5 мг (2 раза в день) или энзалутамидом 160 мг (1 раз в день).
Плохая физическая форма из-за опухоли: пациентам, которые ранее были в хорошей физической форме, но испытывают сильные боли, слабость и потерю веса из-за быстрого прогрессирования опухоли в скелете или паренхиме, может быть предложена химиотерапия доцетакселом или митоксантроном, хотя при этом необходимо учитывать дозу и токсические эффекты.
M1-пациенты с КРРС с низким фитнес-статусом из-за болей в костях: 223Ra может продлить выживаемость у пациентов с КРРС с низкими показателями фитнес-статуса и одними только костными метастазами с болями в костях. Если низкий показатель пригодности связан с болью в костях, пациенты могут получить пользу от лечения 223Ra.
Ранее получавшие химиотерапию доцетакселом.
Может быть показано лечение с использованием наилучшей поддерживающей терапии, абиратерона, энзалутамида или радионуклидов.
Лечение, связанное с костями
Лечение для продления выживаемости: 223Ra каждые 4 недели в течение 6 курсов рекомендуется только для пациентов с КРРС с костными метастазами.
Поддерживающая терапия: Деносумаб 120 мг или золалифос 4 мг каждые 4 недели для профилактики событий, связанных с костной системой.
Паллиативная радиотерапия.
Большинство костных метастазов рака предстательной железы чувствительны к радиотерапии. Внешняя радиотерапия, направленная на конкретные очаги поражения, может обеспечить частичное или полное облегчение боли у большинства пациентов.
Для пациентов с КРРС с множественными костными метастазами лечение системной радионуклидной терапией 89Sr может быть эффективным для облегчения симптомов, но несет риск тяжелой супрессии костного мозга и зависимости от переливания крови.
Компрессия спинного мозга подозрительна и требует немедленной диагностики и лечения. Варианты лечения: хирургическое уменьшение опухоли + радиотерапия, внутренняя фиксация + радиотерапия или радиотерапия + стероидная терапия.
Варианты лечения
Эстрамустин и эстроген
Клинические испытания: В связи с плохим долгосрочным прогнозом пациентов с КРРС, пациентам рекомендуется активно участвовать в клинических испытаниях новых препаратов.