Камни в желчном пузыре встречаются в основном у взрослых, чаще у женщин, чем у мужчин, и их частота увеличивается с возрастом после 40 лет. Камни представляют собой холестериновые камни или смесь камней на основе холестерина и камней с черным желчным пигментом.
Этиология
Камни в желчном пузыре связаны с различными факторами. Любой фактор, влияющий на соотношение концентрации холестерина и желчных кислот и вызывающий застой желчи, может привести к образованию камней. Индивидуальные региональные и этнические особенности, женские гормоны, ожирение, беременность, диета с высоким содержанием жиров, длительное парентеральное питание, сахарный диабет, гиперлипидемия, после гастрэктомии или желудочно-кишечного анастомоза, болезнь терминального отдела подвздошной кишки и резекция подвздошной кишки, цирроз печени и гемолитическая анемия — все это может стать причиной образования камней в желчном пузыре. Относительно высокая частота камней в желчном пузыре на северо-западе Китая может быть связана с диетическими привычками.
Клинические проявления
Большинство пациентов протекают бессимптомно и обнаруживаются только при физикальном обследовании, хирургическом вмешательстве и вскрытии, что называется стационарными камнями желчного пузыря. У небольшого числа пациентов типичным симптомом камней в желчном пузыре является желчная колика, которая проявляется в виде острого или хронического холецистита.
Основные клинические проявления следующие.
1.Билиарная колика
У пациентов часто возникают колики из-за сокращения желчного пузыря или смещения камней плюс возбуждение блуждающего нерва после обильного приема пищи, употребления жирной пищи или во время сна, когда меняется положение, камни попадают в брюшную полость или шейку желчного пузыря, затрудняется опорожнение желчного пузыря, повышается давление в желчном пузыре, желчный пузырь сильно сокращается. Боль локализуется в правой верхней части живота или эпигастрии и носит пароксизмальный характер, либо боль может усиливаться пароксизмами, отдавая в правую лопатку и спину, и может сопровождаться тошнотой и рвотой. Некоторые пациенты из-за выраженности боли не могут назвать точное место ее возникновения. После первого появления желчной колики примерно у 70% пациентов в течение года наступает рецидив.
2.Скрытая боль в верхней части живота
Большинство пациентов чувствуют неясную боль в верхней части живота или правой верхней части живота только тогда, когда они переедают, едят высококалорийную пищу, работают в стрессовых условиях или плохо отдыхают, или испытывают дискомфорт от полноты, отрыжки и извержения и т.д., что может быть легко ошибочно диагностировано как «болезнь желудка».
3. Накопление жидкости в желчном пузыре
Когда камни в желчном пузыре находятся в течение длительного времени или обтурируют проток желчного пузыря, но не в сочетании с инфекцией, слизистая оболочка желчного пузыря поглощает желчные пигменты в желчи. Выделяется слизистый материал, образуя выпот в желчном пузыре. Жидкость прозрачная и бесцветная, также известна как белая желчь.
4.Другое
(1) Редко вызывает желтуху, которая протекает в более легкой форме.
(2) Небольшие камни могут попасть в общий желчный проток через кистозный проток и стать камнями общего желчного протока.
(3) Камни из общего желчного протока попадают в яремную брюшину через сфинктер Одди, что приводит к панкреатиту, называемому билиарным панкреатитом.
(4) воспаление и хроническая перфорация желчного пузыря из-за сдавливания камнями, что может привести к холецистодуоденальному или холецистоколитическому свищу, а попадание крупных камней в кишечник через свищ вызывает кишечную непроходимость, которая называется желчнокаменной кишечной непроходимостью
(5) Камни и длительная воспалительная стимуляция могут вызвать рак желчного пузыря.
5. Синдром Мирицци
Синдром Мириззи — это особый тип камней в желчном пузыре, который обусловлен низким слиянием кистозного протока и общего печеночного протока, постоянным внедрением в шейку желчного пузыря и сдавливанием общего печеночного протока крупными камнями кистозного протока, что приводит к сужению общего печеночного протока. Клиническими проявлениями являются рецидивирующие эпизоды холецистита и холангита, а также выраженная обструктивная желтуха. При визуализации желчевыводящих путей выявляется увеличенный желчный пузырь или увеличенный, расширенный общий печеночный проток и нормальный общий желчный проток.
Диагноз
На основании типичной клинической истории колик диагноз можно подтвердить с помощью визуализирующих исследований. Предпочтительным является ультразвуковое исследование, диагноз камней в желчном пузыре подтверждается наличием в желчном пузыре сильно эхогенной массы, которая перемещается при изменении положения и сопровождается акустической тенью. Только 10%-15% камней в желчном пузыре содержат кальций, и диагноз может быть подтвержден с помощью рентгенографии брюшной полости. Однако в плановом порядке такие обследования не проводятся.
Лечение
1.Лапароскопическая холецистэктомия является предпочтительным методом лечения.
Она менее инвазивна и более эффективна, чем классическая открытая холецистэктомия. Холецистэктомия через малый разрез может быть выполнена без лапароскопических условий. Асимптоматические камни в желчном пузыре обычно не требуют активного хирургического лечения, за ними можно наблюдать и следить, но следующие случаи должны быть рассмотрены для хирургического лечения.
(1) Диаметр камня ≥75px;
(2) комбинированная операция, требующая открытой брюшной полости.
(3) с полипами желчного пузыря >25px;
(4) утолщение стенки желчного пузыря
(5) кальцификация стенки желчного пузыря или фарфоровый желчный пузырь.
(6) камни в желчном пузыре у детей.
(7) комбинированный сахарный диабет.
(8) с сердечно-легочной дисфункцией
(9) отдаленные или слаборазвитые транспортные районы, полевые рабочие
(10) камни в желчном пузыре были обнаружены более 10 лет назад.
(2) При выполнении холецистэктомии исследование общего желчного протока должно проводиться в следующих случаях
(1) Предоперационный анамнез, клинические проявления или визуализация подтверждают или сильно подозревают обструкцию общего желчного протока, включая обструктивную желтуху, камни общего желчного протока, рецидивирующую желчную колику, холангит и панкреатит.
(2) Интраоперационное подтверждение поражений общего желчного протока, например, интраоперационная холангиография, подтверждающая или пальпирующая камни, круглых червей, образования в общем желчном протоке, расширение общего желчного протока более 25px в диаметре, значительное утолщение стенки желчного протока, обнаружение панкреатита или образования головки поджелудочной железы. Пункция желчного протока для извлечения гнойной, кровянистой желчи или осадкоподобных частиц желчного пигмента.
(3) Небольшие камни в желчном пузыре с возможностью попадания в общий желчный проток через кистозный проток. Чтобы избежать слепого исследования желчных путей и ненужных осложнений, целесообразно провести интраоперационную холангиографию или холедохоскопию. После исследования общего желчного протока обычно требуется дренирование Т-образной трубкой, что чревато определенными осложнениями.