Определение короткого роста.
Короткий рост определяется как лица одной расы, пола и возраста, которые на два стандартных отклонения (-2SD) ниже среднего роста нормального населения или ниже 3-го процентиля (-1,88SD) в аналогичных жизненных обстоятельствах, некоторые из которых являются нормальными физиологическими вариантами, и для правильной диагностики необходимо провести соответствующие клинические наблюдения и лабораторные исследования у детей с задержкой роста.
Этиология.
Существует множество факторов, способствующих короткому росту, не последнюю роль среди которых играют интерактивные, а также ряд заболеваний, механизмы которых вызывают короткий рост, до настоящего времени не выяснены.
Диагностика.
Тщательное обследование ребенка с низким ростом необходимо для выявления причины и облегчения лечения.
I. История болезни
Необходимо тщательно расспросить: беременность матери ребенка; историю рождения ребенка; длину и вес при рождении; историю роста; половое созревание родителей и наличие короткого роста в семье.
Физикальное обследование
В дополнение к обычному физическому осмотру необходимо правильно измерить и записать следующие показатели.
① Текущие измерения роста и веса и перцентиль;
(2) Годовой темп роста (не менее 3 месяцев);
③ Целевой рост, измеренный по росту родителей;
(iv) ИМТ;
⑤ Стадия полового развития.
Лабораторные тесты
Необходимо регулярно проводить анализы крови и мочи, а также функциональные тесты печени и почек; анализ газов крови и электролитов рекомендуется при подозрении на почечную тубулярную токсичность; анализ кариотипа необходим для всех девочек; для исключения субклинического гипотиреоза необходимо регулярно проверять уровень гормонов щитовидной железы.
Костный возраст (КВ) — хороший показатель для оценки развития организма, так как развитие костей проходит через весь процесс роста и развития. Наиболее часто используемыми методами в стране и за рубежом являются метод G-P (Greulich & Pyle) и метод TW3 (Tanner-Whitehouse), причем метод G-P чаще всего используется в клинической практике в Китае. В нормальных условиях разница между костным возрастом и фактическим возрастом должна составлять ±1 год, а слишком большое отставание или опережение считается ненормальным.
3.Специальное обследование
(1) Показания к специальному обследованию ① те, чей рост ниже нормального референсного значения минус 2 SD (или ниже 3-го процентиля); ② те, чей костный возраст более чем на 2 года ниже фактического возраста; ③ те, чья скорость роста ниже 25-го процентиля (в соответствии с костным возрастом), т.е. <7 CM/rh для детей до 2 лет; ④ те, у кого есть клинические симптомы эндокринных расстройств или дисморфического синдрома; ⑤ те, кому необходимо обследование функции гипофиза по другим причинам. (2) Гормон роста
(2) Функциональный анализ оси гормон роста-инсулиноподобный фактор роста-1 (GH-IGF-1) Физиологические скрининговые тесты, используемые в прошлом, такие как физическая нагрузка и сон, в настоящее время используются редко, и большинство из них непосредственно используются для тестов на стимуляцию лекарственными препаратами (см. таблицу 2).
(3) Измерение инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-1) и инсулиноподобного фактора роста, связывающего белок-3 (IGFBP-3) Сывороточные концентрации обоих повышаются с возрастом и развитием и коррелируют с питанием и другими факторами, поэтому каждая лаборатория должна установить свои собственные справочные данные.
(4) Тест на выработку IGF-1 У детей с подозрением на резистентность к ГР (синдром Ларона) этот тест может быть использован для проверки функции рецепторов ГР. (1) Метод 1: 0,075-0,15 U/(kg・d) rhGH вводится подкожно каждую ночь в течение 1 недели, образцы крови берутся один раз перед инъекцией и один раз на 5 и 8 день после инъекции для определения IGF-1; (2) Метод 2: 0,3 U/(kg・d) rhGH вводится подкожно каждую ночь в течение 4 дней, образцы крови берутся один раз перед инъекцией и один раз после последней инъекции для определения IGF-1. ИФР-1 в сыворотке крови нормальных людей после инъекции увеличивается более чем в 3 раза по сравнению с базальным значением или достигает нормального значения для их возраста.
(5) Тестирование других эндокринных гормонов В зависимости от клинической картины ребенка, при необходимости могут быть протестированы другие гормональные варианты
(6) Визуализация гипоталамуса и гипофиза МРТ черепа следует проводить всем детям с низким ростом, чтобы исключить врожденные аномалии развития или опухоли.
(7) Анализ кариотипа Анализ кариотипа должен проводиться у всех детей с подозрением на хромосомные аберрации.
Дифференциальный диагноз:
На основании анамнеза и физикального обследования легче выявить низкий рост вследствие неправильного питания, психосоматического семейного идиопатического низкого роста, малого для гестационного возраста роста, хронических системных заболеваний и т.д. Следует выявить общие причины низкого роста, например, хондродисплазию, гипотиреоз, задержку соматического полового созревания; также следует обратить внимание на возможность наличия определенных синдромов. Следует выявить некоторые синдромы, такие как синдром Прадера-Вилли, синдром Сильвера-Рассели, синдром Нунан и т.д.
Лечение:
1. Лечение детей с низким ростом зависит от причины заболевания Психо-психологический и почечный тубулярный ацидоз связаны с увеличением скорости роста в высоту после устранения соответствующих факторов.
По мере накопления опыта клинического применения рекомбинантного человеческого гормона роста (рчГР) постепенно увеличивается число заболеваний, одобренных для лечения с помощью рчГР. Синдром Прадера-Вилли (2000), малый гестационный возраст (2001) и идиопатическая низкорослость (2003).
Поскольку большинство детей младше гестационного возраста демонстрируют догоняющий рост в первые 2-3 года жизни и могут достичь кривой роста, соответствующей их целевому росту, все дети младшего возраста должны регулярно наблюдаться. В 2003 году FDA одобрило применение ГР при идиопатическом низкорослости, т.е.: (i) у детей с неизвестной причиной дефицита, не связанного с ГР; (ii) у детей, чей рост на 2,25 SD или более ниже нормального референсного значения для детей того же пола и возраста; и (iii) у детей, у которых ожидается, что во взрослом возрасте рост в течение жизни будет составлять -2SDS или менее.
(1) Форма дозировки Имеются два варианта дозировки: порошок rhGH и вода, причем последняя обладает несколько лучшим ростовым эффектом.
(2) Доза Доза гормона роста имеет широкий диапазон и должна подбираться индивидуально в зависимости от потребности и наблюдаемой эффективности. В настоящее время доза, обычно используемая в Китае, составляет 0,1-0,15 МЕ/кг・d, 0,23-0,35 мг/кг в неделю; для детей с пубертатным ростом, детей Тернера, детей младше плодного возраста, детей с идиопатическим коротким ростом и некоторых детей с частичным дефицитом гормона роста доза составляет 0,15-0,20 МЕ/(K.d), 0,35-0,46(J.K) в неделю. Маркированный ВОЗ гормон роста 1J=30U)
(3) Применение: 1 подкожная инъекция каждый вечер перед сном. Обычное место инъекции — наружная и передняя фаланга средней 1/2 части бедра.
(4) Курс лечения: курс лечения короткого роста гормоном роста зависит от необходимости, но не должен быть короче 1-2 лет, так как польза для ребенка не будет значительной в плане роста на протяжении всей жизни.
(5) Побочные эффекты: распространенными побочными эффектами являются.
(i) Гипотиреоз: возникает каждые 2-3 месяца после начала инъекций и может быть скорректирован путем назначения таблеток L-тироксина по мере необходимости;
(ii) Изменение метаболизма глюкозы: длительное применение больших доз гормона роста может вызвать у детей резистентность к инсулину. Уровень глюкозы и инсулина в крови может повышаться, но редко превышает нормальный высокий предел, и может восстановиться через несколько месяцев после отмены гормона роста;
(iii) Идиопатическое доброкачественное повышение внутричерепного давления: гормон роста может вызывать задержку носа и воды, что приводит к идиопатическому повышению внутричерепного давления, периферическим отекам и повышению артериального давления у отдельных пациентов, в основном у детей с хронической почечной недостаточностью, синдромом Тернера и дефицитом ГР;
(iv) выработка антител: в связи с повышением чистоты препаратов, скорость выработки антител в настоящее время снижена и еще меньше при использовании водных препаратов;
⑤ Скольжение и некроз головки бедренной кости: из-за ускоренного роста и мышечной силы костей после лечения, усиленное движение может вызвать скольжение и асептический некроз головки бедренной кости, что приводит к хромоте, а также боли в коленных и тазобедренных суставах и патологии внешней ротации, ГГ может быть временно прекращен и лечится таблетками витамина D и кальция
(6) Местное покраснение, отек или сыпь: обычно исчезает в течение нескольких дней и может быть продолжена, но в настоящее время встречается редко.
(vii) Возможность индукции опухоли: Международные организации провели соответствующие исследования, на основе большого количества эпидемиологических данных, полученных от академических институтов, таких как Национальная группа кооперативного роста и Центр исследований лекарственной терапии, включая всесторонний анализ популяционной информации, такой как возраст, пол и этническая принадлежность пациентов с опухолями, результаты показали, что лечение ГР не повышает риск возникновения лейкемии и рецидива опухоли у детей без наличия потенциальных факторов риска развития опухоли, но для Однако следует проявлять осторожность при применении длительных супрафизиологических доз ГР у детей с предшествующими опухолями, семейной генетической предрасположенностью к возникновению опухолей и синдромами пороков развития, а уровень IGF-1 в сыворотке крови следует тщательно контролировать во время лечения и временно прекратить, если он превышает нормальное референсное значение +2SD.
3. другие препараты.
(i) Во время курса лечения следует обратить внимание на восполнение кальция и микроэлементов для роста костей;
②Анаболический гормон: часто используется в сочетании с гормоном роста для лечения синдрома Тернера, в основном в домашних условиях используется станозолол (Conilon), обычная доза 0,025-0,05J/(K.d) необходимо обратить внимание на рост костного возраста;
Подавление гонадальной оси IGF-1 (GnRHa) и ингибиторы ароматазы (Letrozole, Летрозол) также использовались для лечения короткого роста, но в Китае недостаточно информации для анализа, поэтому они не рекомендуются для рутинного использования.