Когда на КТ печени обнаруживается кистозное поражение, это может быть патологической реакцией на многие заболевания. Их можно классифицировать в зависимости от этиологии: (1) врожденные: например, кисты печени; (2) травматические; (3) воспалительные: например, абсцесс печени; (4) паразитарные: например, инкапсулированные кисты печени; (5) неопластические: например, кистозные метастазы печени; (6) другие: например, инфаркт печени. КТ-проявления кистозных поражений печени делятся на 7 групп и обсуждаются следующим образом: 1. Кисты с однородной водянистой плотностью Врожденные кисты печени относятся к этому типу поражений. Небольшие кисты часто имеют высокие показатели КТ из-за эффекта частичного объема, и для подтверждения диагноза их следует сканировать тонко. Кисты не увеличиваются при сканировании с усилением. Ее границы более четко определяются на фоне окружающей нормальной паренхимы печени. Стенка кисты обычно не видна, но если кисты находятся в непосредственной близости друг от друга или от оболочки печени, можно увидеть очень тонкую стенку. Иногда кисты могут быть многокамерными и иметь внутри себя перегородки. Кисты печени обычно ассоциируются с кистами почек, селезенки, поджелудочной железы, яичников, легких и головного мозга, также встречаются кисты печени. Существует четыре типа кист печени: (1) простая, которая неотличима от простой кисты печени; (2) изолированная внутренняя киста, когда видно небольшое количество кист; (3) множественные кисты; и (4) кальцифицированная паренхима, когда видна кальцификация стенки и материала кисты. 2. Поражения повышенной плотности в кистах Когда кисты имеют небольшую плотность, они обычно вызваны внутрикапсульным кровоизлиянием, инфекцией, высоким содержанием белка в жидкости кисты и эффектом частичного объема. В случае инфицированной кисты или абсцесса КТ показывает толстые стенки; если внутри кисты виден твердый сгусток крови, это говорит о внутрикистозном кровоизлиянии; если в твердой части присутствует тень воздушного пузыря, это характерно для инфекции, а история травмы или лихорадки важна для диагностики кровоизлияния или инфекции. Однако иногда история травмы бывает коварной и не очевидной для самого пациента, как в случае с множественными кистами, когда очень незначительная травма может вызвать кровотечение. Кроме того, кровяной сгусток внутри кисты может напоминать мягкотканную часть кистозной опухоли, а также цефалический узел внутри перитонеальной кисты печени. В этом случае ценную информацию может дать усиленная компьютерная томография, допплеровское ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография. Иногда КТ-изображение полностью некротической опухоли напоминает абсцесс или разжиженную гемангиому в фазе формирования оболочки, но в первом случае стенка кисты будет более неровной и вокруг абсцесса часто присутствует отек, тогда как гемангиома более четко демаркирована. Для подтверждения диагноза необходима предоперационная аспирация или дренирование. Если опухоль полностью некротическая, трудно поставить диагноз опухоли путем аспирации некротической ткани, и нелегко поставить диагноз других заболеваний. 3. наличие пристеночных узелков внутри кистозного поражения обычно связано с метастазами, муцинозной цистаденомой или кистозной аденокарциномой и другими солидными опухолями с некрозом. Существует четыре типа кистозных метастазов: (1) внутрикапсульно разделенные; (2) внутрикапсульно заполненные жидкостью; (3) толстостенные; и (4) внутрикапсульно перегороженные узелки. УЗИ более чувствительно, чем КТ, для первых двух типов и усиленная КТ или спиральная КТ для последних двух типов. Спиральная КТ, расширенная КТ и МРТ могут предоставить информацию о динамическом увеличении стенок узлов. При использовании цветного допплеровского ультразвука для диагностики пристеночных узлов при кистозных поражениях легко ошибочно диагностировать ограниченное утолщение стенки кисты из-за кровеносных сосудов или кровоизлияния как пристеночный узел. В таких случаях стенка кисты не увеличивается при КТ и МРТ. При обнаружении пристенного узлового образования его следует рассматривать как опухоль. Кистозные метастазы часто встречаются в эпидермоидных карциномах, затем в саркомах яичников, толстой кишки и гладкомышечных саркомах. Пациентов с первичной злокачественной опухолью следует рассматривать на предмет кистозных метастазов, если в паренхиме печени наблюдаются множественные кистозные поражения. Кистозное расширение внутрипеченочных желчных протоков без явного камня или сдавления опухолью следует рассматривать как муцинозную цистаденому и кистозную аденокарциному. Дифференцировать эти два заболевания сложнее, а микроскопия ненадежна. Однако на КТ видно, что чем больше твердых частей, тем более злокачественными они являются. Билиарные цистаденомы или кистозные аденокарциномы часто появляются в виде одиночных очагов, а не множественных. Если кистозное поражение с неровными краями наблюдается в печени наряду с циррозом и портальной эмболией, его в первую очередь следует рассматривать как некротизирующее поражение гепатоцеллюлярной карциномы. Хотя на ультразвуковых изображениях гной, муцин или некротическая ткань напоминают солидные опухоли, УЗИ более чувствительно, чем КТ, при исследовании внутренней структуры кистозных поражений. 4. Неопластические поражения с кистозным компонентом Как некроз, так и кровоизлияние в печеночных опухолях могут иметь кистозный вид и обычно связаны с богатыми сосудами опухолями, которые возникают из-за недостаточного кровоснабжения или разрыва кровеносных сосудов. Спонгиотическая гемангиома является наиболее распространенной доброкачественной богатой гемангиомой с четкими диагностическими критериями и типичными проявлениями. КТ с динамическим усилением показывает периферическое усиление поражения с увеличением плотности и постепенным заполнением к центру с изоинтенсивностью в течение нескольких минут или даже 1 ч; МРТ показывает высокий сигнал T2WI. Кистозная дегенерация в губчатых гемангиомах встречается редко, а центральная нерасширенная часть обусловлена фиброзом или тромбозом. Другая распространенная богатая сосудами опухоль — гепатоцеллюлярная карцинома. Если опухоль печени некротическая и сопровождается тромбозом воротной вены, наиболее вероятным диагнозом является гепатоцеллюлярная карцинома. 80% гепатоцеллюлярных карцином связаны с циррозом, поэтому тезис о гепатоцеллюлярной карциноме наиболее вероятен при циррозе с кистозным поражением, характеризующимся трещиноватым некрозом в центре поражения. Внутрипеченочные богатые ангиогенами метастазы часто встречаются при саркоме гладких мышц, почечно-клеточной карциноме, островково-клеточной карциноме, раке щитовидной железы, феохромоцитоме, меланоме, хориокарциноме и карциноидных опухолях. Если известно первичное поражение, особенно если оно исходит из одного из вышеперечисленных органов, и в печени наблюдается кистозное поражение, диагноз метастазов вероятен. Однако для окончательного диагноза необходима биопсия. 5. Кистозные поражения, которые развиваются в короткий срок или исчезают Клиническая история особенно важна для диагностики КТ, когда кистозные поражения в печени развиваются в короткий срок. Если у пациента лихорадка или иммуносупрессия, вероятен микроабсцесс. Если это посттравматическое образование, его следует рассматривать как разжиженную гематому или билиарную опухоль. Холестаз или некроз опухоли наиболее вероятны, если за несколько дней до этого пациенту проводилась эмболизация печеночной артерии или местное введение в опухоль безводного спирта. Если опухоль из солидной превращается в кистозную, следует подумать о некрозе опухоли. Хотя наличие йодированного масла, заполняющего гепатоцеллюлярную карциному после артериальной эмболизации, можно рассматривать как жизнеспособное состояние опухоли, полный некроз гепатоцеллюлярной карциномы, представленный как чисто кистозное поражение, не является надежным признаком полной эрадикации узла гепатоцеллюлярной карциномы. Опыт показывает, что в таких случаях рак печени рецидивирует, поэтому необходимо тщательное наблюдение. Кистозные поражения исчезают в течение короткого периода времени, скорее всего, из-за рассасывания небольших абсцессов или гематом. 6. Стабильные мелкие кистозные поражения Стабильные мелкие кистозные поражения печени чаще всего являются простыми кистами, гемангиомами, пурпурным гепатитом или мальформациями желчных протоков. Дифференциация между ними затруднена и требует подтверждения биопсией паренхимы печени. Из них ранняя диагностика пурпурного гепатита важна для того, чтобы избежать его сопутствующих заболеваний. Таких, как гепатоцеллюлярная дисфункция, портальная гипертензия и потенциальный разрыв печени. Пурпурный гепатит вызывается применением стероидных гормонов и возвращается к норме, как только их прием прекращается. Поскольку заболевание представляет собой заполненное кровью внутрипеченочное пространство, оно напоминает гемангиому на КТ с изоинтенсивным усилением или кистозное поражение из-за тромбов и эмболов. Поэтому за этой группой поражений следует внимательно следить. 7. трубчатые структуры Расширенные трубчатые структуры в печени могут выглядеть как кистозные поражения на поперечном срезе. И наоборот, на поперечном срезе портальный тромб может выглядеть как солидный узел и может быть ошибочно диагностирован как солидная опухоль. Расширение желчных протоков обычно наблюдается при наличии обструкции желчных протоков, такой как сдавление опухолью, камнями или муциновой эмболией. Если расширение внутрипеченочных желчных протоков непропорционально расширению общих желчных протоков и имеет столбчатую или кистозную форму, следует подумать о болезни Кароли или склерозирующем холангите, который является более обширным, чем склерозирующий холангит. Трудно отличить сегментарную болезнь Кароли от простого холангита или от дилатации желчных протоков вследствие обструкции камнем. В целом, диагностика большинства кистозных поражений печени более точна при КТ; однако диагностика некоторых небольших кистозных поражений более трудна. Основными причинами неправильного диагноза являются: узелковое затенение из-за частичного эффекта объема, печеночные изменения из-за паренхимального стеатоза или гемохроматоза, солидные опухоли с неоптимальным усилением, двойные поражения и внепеченочные кистозные поражения, напоминающие внутрипеченочные. Поэтому для диагностики и дифференциальной диагностики внутрипеченочных кистозных поражений обычно используют измерение величины КТ, ультразвуковое и магнитно-резонансное исследования, динамическое КТ-исследование, игольчатую биопсию и краткосрочное наблюдение. КТ-диагностика и дифференциальная диагностика кистозных поражений печени Удобные средства диагностики Кистозные поражения печени обычно клинически проявляются как простые непаразитарные кисты, паразитарные кисты, врожденный поликистоз печени, расширенные внутрипеченочные желчные протоки, абсцессы печени, муцинозные опухоли, кистозные аденомы печени, травматические гематомы печени, кистозная аденокарцинома печени, центральный разжиженный некроз опухолей печени и некоторые злокачественные поражения, метастазы печени при раке желудочно-кишечного тракта и т. д. 1. Печеночные кисты При небольших кистах морфология печени не меняется; при огромных кистах объем печени увеличивается, и на поверхности печени может быть ограниченное полукруглое возвышение. Стенка кисты тонкая, гладкая и округлая. Более мелкие кисты размером от 3 мм до 5 мм могут быть обнаружены на УЗИ. При кистах с сопутствующей инфекцией, помимо системных симптомов, на УЗИ видна слабая эхогенность внутри кисты, иногда можно увидеть небольшой плавающий признак. Множественные печеночные кисты можно увидеть как множественные темные участки жидкости в печени, различные по размеру, с несколькими кистозными полостями, сливающимися и сообщающимися или разделенными внутри большой кисты. Кроме того, врожденный поликистоз печени часто ассоциируется с поликистозом почек. 2. кистозная аденома печени Жидкое кистозное образование в печени имеет характеристики кисты печени, но внутренняя стенка кисты неровная, с папиллярной или неправильной формы существенной выпуклостью ткани в кистозной полости, или имеется существенный блок эхогенности ткани внутри кисты, из-за чего образование выглядит как кистозная твердая смешанная неоднородная неоднородная эхогенность, что должно сочетаться с другими клиническими обследованиями для вынесения комплексного суждения. 3, расширение внутрипеченочных желчных протоков В ультразвуковом исследовании можно увидеть вдоль внутрипеченочных желчных протоков распределение различных размеров круглых или челночной формы жидких полостей, в размере нитки бус, кистозная стенка толще эхогенного усиления, и из-за обструкции внутрипеченочных желчных протоков расширение является более равномерным и последовательным расширение протоков, региональные или всей печени универсальной расширение протоков, иногда, хотя есть сужение разделения, но большинство круглых или челночной формы изменения не показывают нитку бус. Дилатация внутрипеченочных желчных протоков часто связана с кистозными дилатационными изменениями во внепеченочных желчных протоках, при этом в просвете кист может быть эхогенность камней и акустическое затенение. 4. Абсцессы печени Часто встречаются бактериальные и амебные абсцессы печени. Для сонограммы характерны внутрипеченочные эхогенные очаги, не содержащие жидкости. На ранних стадиях абсцесса ткань печени преимущественно уплотнена, отечна и воспалительна, поражение представляет собой повышенную эхогенность скопления с толстыми, плотными и неравномерно распределенными точками, периферия поражения размыта. После некроза и разжижения тканей абсцесса очаг поражения имеет неправильную форму в виде эхогенной разжиженной темной области или неправильной гипоэхогенной сотовой структуры различного размера; по мере прогрессирования заболевания жидкая темная область внутри очага поражения расширяется, но внутренняя стенка не гладкая, вокруг абсцесса имеется толстостенная оболочка, а ткани вокруг абсцесса образуют более широкую слабоэхогенную полосу из-за отека, толщиной около 3-5 мм, в виде широкого полосовидного «ореола». «. В некоторых случаях абсцесс наполнен гноем и содержит отшелушенную некротическую ткань, и область поражения часто выглядит как неравномерно распределенная гипоэхогенная или дезорганизованная зона слабой сильной эхогенности, которую часто принимают за существенное окклюзионное поражение печени; поскольку гнойные бактерии могут выделять газ, в области поражения часто возникает газожидкостная поверхность, и эта поверхность может перемещаться или исчезать при изменении положения или появляться в виде плавающего светлого пятна в пределах поверхности; кроме того, в грудной полости на этой стороне может появляться реактивная плевральная жидкость. Кроме того, реактивная плевральная жидкость может присутствовать в грудной полости с этой стороны и выглядеть как жидкая анэхогенная область. С учетом анамнеза и клинических особенностей, ультразвуковое исследование не представляет сложности для диагностики абсцессов печени и может быть использовано для исследования мазка или бактериальной культуры под его руководством. При ультразвуковом исследовании типичные монокистозные кисты печени имеют те же морфологические и внутренние эхогенные особенности, что и простые печеночные кисты, представляя собой круглые или аналогично округлые области постоянного жидкостного затемнения, с четкими границами с нормальной тканью печени. Однако инкапсулированные кисты имеют шероховатую стенку кисты или выглядят как двойная стенка толщиной 3-5 мм с усиливающим эффектом в заднем направлении, и их часто принимают за простые кисты. При тщательном осмотре внутренней стенки кисты в некоторых случаях можно увидеть неровный и скользкий просвет; в случаях, содержащих субкапсулы, можно увидеть рассеянные точки или небольшие светлые скопления, дрейфующие в темной области; в некоторых случаях стенка кисты толстая и имеет различную степень кальцификации с акустическим затенением, а в отдельных случаях можно увидеть отслоение части стенки кисты в виде «сотни лотосов». Везикулярные кисты трудно отличить от гепатоцеллюлярной карциномы на ультразвуковых изображениях, но диагноз может быть поставлен при сочетании анамнеза, клинических признаков и кожного теста Касони. 6. Цистаденокарцинома печени Ультразвуковые признаки этого заболевания соответствуют признакам цистаденомы печени, при этом основным признаком является солидная эхогенность кисты, но значительная масса внутри кисты часто имеет неправильную или «цветную капусту» форму и быстро развивается. Диагноз может быть подтвержден с помощью пункции под контролем УЗИ и забора внутрикапсульной жидкости, которая бывает кровянистой. Некоторые опухоли печени, особенно гигантская первичная гепатоцеллюлярная карцинома, часто сопровождаются некрозом в центральной области, которая на ультразвуковом изображении выглядит как область неправильной формы без жидкости. Некротическая область опухоли выглядит как неправильная однопросветная разжиженная область в центральной части поражения. Абсцессы печени, с другой стороны, могут образовывать неравномерное разжижение в нескольких местах поражения, с разделенными эхогенными областями разного размера и фрагментами некротической ткани, плавающими в разжиженной полости. Различать эти два вида опухолей следует в контексте тщательного анализа анамнеза, признаков и различных исследований. Кроме того, некоторые злокачественные опухоли других органов, такие как аденокарцинома и метастазы в печень, также могут проявляться в виде кистозных или кистозно-солидных образований, часто множественных, с ультразвуковыми признаками, которые отличаются от простых кист и должны быть отмечены клинически.