Из личной клинической работы в Циньхуандао у меня сохранилось и более болезненное воспоминание: в то время я только что отработал 1 год, 26-летняя циньская женщина*, находившаяся на 4-м месяце после родов, левая молочная железа которой на момент консультации уже превратилась в твердую ткань размером с волейбольный мяч, не обладающую эластичностью, была прооперирована по поводу рака молочной железы, а вскоре, менее чем через полгода, появились метастазы рака в правой груди, и через 1 год она скончалась из-за многочисленных метастазов в печень и легкие, оставив маленькую дочь. Эта история болезни была написана мною собственноручно и до сих пор свежа в памяти. Пациентка жаловалась, что в период полового созревания она обнаружила в левой молочной железе небольшую припухлость размером с миндалину, которая могла бегать и двигаться, а во время беременности она значительно увеличилась и на седьмом месяце беременности была размером с яйцо. После этого опыта я согласен с философией доктора Суна. Надеюсь, что все здоровы и благополучны и понимают договоренности доктора. Сегодняшний случай — 28-летняя женщина с безболезненным уплотнением в правой груди в течение 3 лет. Сейчас она находится на 19-м месяце после родов. Во время беременности и грудного вскармливания рост опухоли не изменялся, жалобы на постепенное увеличение размеров появились только через 1 год после начала грудного вскармливания. Физикальное обследование, УЗИ позволили заподозрить злокачественную опухоль, молибденовую мишень бурсоподобного образования, увеличение подмышечного лимфатического узла. Случай аспирации полой иглой: инвазивная карцинома молочной железы. Сунь Цзыюань, отделение хирургии молочной и щитовидной желез, филиал Шаньдунского университета традиционной китайской медицины В данном случае лично я предпочел фиброаденому, которая стала злокачественной после действия эстрогена и прогестерона во время беременности. Убедительных доказательств нет, есть только предположение, основанное на истории болезни. Конечно, нельзя исключать возможность возникновения первичного рака молочной железы после грудного вскармливания или первичного рака молочной железы до беременности. Но, в конце концов, первичный рак молочной железы в возрасте 27 или 25 лет встречается очень редко. В связи с этим возникает вопрос, нужно ли удалять фиброаденомы у молодых бесплодных женщин? Когда их следует удалять? Хирургическое удаление является единственным эффективным методом лечения фиброаденом молочной железы. Это очевидно. Хотя есть много коллег, которые с легкостью могут сказать, что фиброаденомы не нужно удалять, что процент злокачественности очень низкий или вообще нет убедительных доказательств злокачественности, как в моем случае, так называемая злокачественность фиброаденом является в основном клиническим заключением. Тем не менее, фиброаденомы могут прогрессивно увеличиваться в размерах (мгновенно и очень медленно). В таких случаях пациентке бывает трудно сохранить врачебное отношение к поражению молочной железы, и поэтому хирургическое иссечение, в отличие от медикаментозного или вообще никакого лечения, имеет свое место. Повышенная выработка эстрогенов и прогестерона во время беременности стимулирует развитие тканей молочной железы, и фиброаденомы могут быстро расти в ответ на гормональное воздействие, что повышает вероятность их избыточного и неконтролируемого роста. Душевное состояние пациентки в этот период может быть более напряженным, и лучше разобраться с этим до беременности. Поэтому мой совет молодым женщинам — удалять все фиброаденомы, до которых можно дотянуться, до беременности. Что касается влияния на грудное вскармливание: операция, безусловно, повреждает железу, и теоретически железа в зоне операции не может быть функциональной для грудного вскармливания, поскольку из-за рубцов молочные протоки становятся недоступными. Однако вопрос о том, повлияет ли это полностью на грудное вскармливание, должен рассматриваться в совокупности с размером, расположением и количеством фиброаденом, кроме того, важна работа оператора, не слишком грубая. Крупные опухоли, расположенные близко к сосковой области или увеличивающиеся во время беременности, могут также повлиять на грудное вскармливание, если их не иссечь, в то время как небольшие опухоли, расположенные по периферии молочной железы, могут практически не влиять на грудное вскармливание, даже если они будут прооперированы. Существует предположение, что скопление молока в области хирургического вмешательства может вызвать мастит, однако в большинстве клинических случаев мастит не связан с хирургическим вмешательством. Что касается хирургического вмешательства: попытка защитить железу и не быть слишком грубым — основной принцип для нелактирующих женщин. Однако это, казалось бы, противоречит хирургическим принципам онкологии, которые не приемлют простого удаления опухоли и требуют удаления опухоли вместе с окружающими тканями. Однако в случае фиброаденом молочной железы, особенно типичных, я в основном удалял их, стремясь защитить железу. Кроме того, маммотомная биопсия не рекомендуется молодым бесплодным женщинам, она слишком инвазивна. Что касается ущерба для грудного вскармливания в результате биопсии маммотомом: опухоли молочной железы располагаются в железистом слое, который является анатомической и физиологической основой физиологической функции молочной железы — секреции грудного молока. Калибр биопсийной щели маммотома относительно фиксирован (23 мм × 6 мм × 4,3 мм), а метод резки — стереоскопический, полоска за полоской. Независимо от размера опухоли маммотом удаляет неравномерную трехмерную остаточную полость, а это значит, что помимо опухоли приходится удалять часть нормальной железы. Повреждение железы напрямую влияет на местную секрецию молока, особенно опухоль, расположенная близко к соску, легко отсекается маммотомом, что приводит к застою молока, его скудному выделению и даже невозможности кормить грудью после родов. При открытом хирургическом удалении опухоли местная остаточная полость имеет очень ровные края, что позволяет максимально защитить окружающие железы и снизить ущерб для лактационной функции. Другая клинически сложная проблема, у многих молодых женщин при ультразвуковом исследовании обнаруживается занятость молочной железы, на уровне мм, клинически недоступная, или даже множественная, нет требований к беременности пациентки, по собственному признанию можно регулярно наблюдаться, дополняя медикаментозное лечение, если пациентка планирует беременность в ближайшем будущем, нужно ли иссекать образование в молочной железе? Как сбалансировать весомость контроля над заболеванием, хирургической травмы, косметического эффекта и т.д.? Лично я бы предположил, что главным является наблюдение, ведь операция по поводу пальпируемых фиброидов малоинвазивна и контролируема, в то время как труднодоступные образования молочной железы часто требуют локализации и локорегионального расширенного иссечения, чтобы избежать пропущенных разрезов, а в результате — увеличения грудного вскармливания. Разумеется, при подозрении на злокачественное образование необходима эксцизионная биопсия. В данном сегменте населения при выборе вариантов лечения особенно важны пожелания пациента. Поэтому не следует упускать из виду следующие моменты: подробное информирование пациента о влиянии на грудное вскармливание и формирование рубца, а также о влиянии на эстетический вид тела. Операция по удалению фиброаденомы не сложна, однако предоперационная информация имеет большое значение. Клиническое лечение фиброаденом у разных врачей разное, но не нужно нагнетать тревогу и увеличивать психологическую нагрузку на пациента. Мастерство и осведомленность хирурга-маммолога заключается в том, чтобы объяснить пациенту его состояние и одновременно с лечением снять его психологическое напряжение.