Реконструкция груди может улучшить физическую и психологическую травму, полученную в результате операции по удалению рака молочной железы. Немедленное омоложение груди выгодно с финансовой и психологической точек зрения, поскольку выполняется в один этап. Однако из-за сомнений в показаниях и онкологической безопасности послеоперационной IBR при раке молочной железы многие врачи и пациенты еще не полностью приняли эту процедуру, и в данной статье будет проанализирован современный статус исследований по этому вопросу. I. Показания к применению ИБР может быть использована после операции по поводу рака молочной железы, после профилактической резекции в группах высокого риска, а также у пациенток, которым не удалось провести сохраняющую грудь и лучевую терапию [1]. В прошлом реконструкция молочной железы, особенно IBR, использовалась в основном для пациенток с ранними стадиями рака молочной железы. Behnam et al [2] на основании ретроспективного исследования пришли к выводу, что послеоперационная IBR при местнораспространенном раке молочной железы не приводит к увеличению послеоперационных осложнений, а адъювантная лучевая и химиотерапия не оказывает существенного влияния на сроки послеоперационного восстановления. Большинство пациенток остались довольны своей восстановленной грудью и послеоперационным опытом и готовы выбрать реконструкцию груди, если бы им пришлось делать это снова. Таким образом, с развитием комбинированной терапии прогноз для больных распространенным раком молочной железы будет улучшаться, и реконструкция молочной железы должна быть частью комбинированной терапии. Возраст не является основным фактором, влияющим на реконструкцию молочной железы. Lipa et al[3] ретроспективно проанализировали 84 пожилых пациентки, которым была выполнена реконструкция молочной железы после мастэктомии, и пришли к выводу, что реконструкция молочной железы аутологичными тканями является безопасным и успешным вариантом для женщин старше 65 лет. Во-вторых, она применима при различных хирургических вмешательствах по поводу рака молочной железы Реконструкция молочной железы не ограничивает тип операции мастэктомии и может быть использована после радикальных, модифицированных радикальных и сохраняющих грудь операций [4-6]. В частности, применение IBR после операций по сохранению молочной железы может сделать более популярным применение операций по сохранению молочной железы. Мастэктомия с сохранением кожи (SSM), впервые представленная в 1991 г., популярна тем, что при удалении ареолы соска и локализации биопсии сохраняется максимально возможное количество кожи молочной железы, что в большей степени способствует формированию формы реконструированной молочной железы. Опрос членов Британского общества хирургической онкологии (British Society for Surgical Oncology Breast Specialty Group) показал увеличение доли членов, применяющих SSM, с 21% в 1997 г. до 73% в 2001 г. [7]. Пациентки с T1/T2, мультицентрическими опухолями, протоковой карциномой in situ (DCIS) и профилактическими мастэктомиями особенно подходят для этой процедуры. Противопоказаниями к SSM являются воспалительный рак молочной железы и обширное поражение кожи [8].Rivadeneira et al [9] ретроспективно проследили и проанализировали 198 женщин, перенесших мастэктомию по поводу инвазивного рака молочной железы.При среднем наблюдении 49 месяцев частота рецидивов составила 5,6% (4/71) в группе SSM и 3,9 % (5/127), p>0,05, следовательно, SSM не увеличивает частоту местных рецидивов, улучшая при этом результаты послеоперационного РМЖ. Выявление местных рецидивов не нарушается, так как большинство рецидивов возникает в коже грудной стенки. Частота местных раневых осложнений при использовании SSM сопоставима с таковой без SSM. SSM позволяет выполнить адекватную биопсию переднего дозорного лимфатического узла и диссекцию подмышечного лимфатического узла. После операции отсутствуют противопоказания к проведению адъювантной химио- и радиотерапии [10]. SSM позволяет добиться лучших косметических результатов, чем модифицированная радикальная операция, и даже лучше, если удается сохранить комплекс соска и ареолы (NAC) [11]. Hudson et al [12] пришли к выводу, что ареолу можно сохранить, если опухоль находится на расстоянии более 5 см от СЗС у больных с ранней стадией рака молочной железы, а Mustonen et al [13] показали, что сохранение СЗС не увеличивает частоту местных рецидивов и метастазов по сравнению с удалением СЗС в исследовании 66 больных с РМЖ. и частоту метастазирования. Сохранение ЯК на момент ИБР у больных ранним раком молочной железы, опухоли которых не располагаются в центральной области, представляется целесообразным. В отличие от этого, Cense et al [14], проведя анализ по базе данных Medline, пришли к выводу, что частота поражения сосков при мастэктомии составляет 58%. Частота поражения соска зависела от размера опухоли, расстояния от ареолы или соска, количества позитивных лимфатических узлов и клинических подозрений на поражение соска. Наилучшим показанием к сохранению ЯК являются небольшие опухоли (Т1), удаленные от соска (>4-5 см). Однако у этих пациенток более благоприятные результаты дает консервативная операция на молочной железе с меньшим количеством послеоперационных осложнений и более низкой частотой рецидивов. Вовлечение соска увеличивается с ростом опухоли, составляя в среднем 33% для опухолей Т2 и более 50% для Т3, поэтому мастэктомия с сохранением соска может привести к неприемлемо высокому риску местного рецидива и не должна пропагандироваться. Интраоперационное замораживание основания ЯК для скрининга случаев сохранения ЯК [15] и интраоперационное электронно-лучевое облучение ареолярной области (ELIOT) [16] предложили новые идеи сохранения ЯК. Simmons предложил модифицированный вариант SSM, при котором удаляется сосок с сохранением ареолы. Она была основана на ретроспективном анализе данных 217 пациенток, перенесших мастэктомию [17], в результате которого была выявлена частота поражения сосков в 23/217 случаях (10,6%). В группе с опухолями менее 2 см, опухолями, расположенными по периферии, и не более чем 2 положительными лимфатическими узлами процент поражения соска составил 6, 7%. Если анализировать поражение соска и ареолы отдельно, то только у 2 (0,9%) из 217 больных было поражение ареолы. Все пациентки с поражением ареолы имели 3 стадию рака молочной железы, а опухоль располагалась в центральной части молочной железы. Таким образом, Simmons пришел к выводу, что сохранение сосков не является разумным вариантом для пациенток, перенесших мастэктомию. В дальнейшем Simmons et al. выборочно выполняли мастэктомии с сохранением ареолы (ASM) [18-19]. Среди пациенток были пациентки с профилактической мастэктомией, пациентки с DCIS или инвазивными протоковыми карциномами с небольшой периферической зоной. После АСМ IBR были получены отличные эстетические результаты с небольшим количеством осложнений, рецидивов не было в течение 2 лет. Сохранение инфрамаммарной складки (ИМС) во время мастэктомии благоприятно сказывается на послеоперационном результате реконструкции молочной железы и поэтому чаще всего рекомендуется пластическими хирургами. Однако GuiGP et al [20], изучив 50 образцов ИМС от 42 пациенток, перенесших мастэктомию, обнаружили, что 10 образцов (20%) содержат ткань молочной железы, 1 (2%) — ткань молочной железы и инфрамаммарные лимфатические узлы, 3 (6%) Одна (2%) пациентка, перенесшая мастэктомию по поводу инвазивной протоковой карциномы, имела один метастатический лимфатический узел в ткани МВФ. Наличие или отсутствие в МВФ ткани молочной железы или лимфатических узлов не зависело от возраста пациентки, индекса массы тела, отношения объема МВФ к объему молочной железы и абсолютного размера молочной железы. 28% образцов МВФ содержали ткань молочной железы и инфрамаммарные лимфатические узлы. Двадцать восемь процентов образцов МВФ содержали ткань молочной железы и инфрамаммарные лимфатические узлы, что заставляет нас пересмотреть вопрос о безопасности сохранения МВФ во время мастэктомии. Если IMF удаляется и выполняется IBR, то поверхностные фасциальные структуры должны быть реконструированы для воссоздания инфрамаммарной складки. Влияние на послеоперационную адъювантную терапию при раке молочной железы (i) Влияние на послеоперационную химиотерапию 1. Взаимосвязь между IBR и началом химиотерапии Mortenson MM et al [21] провели ретроспективный анализ 128 (148 боковых) больных раком молочной железы, которым была выполнена мастэктомия, и раневые осложнения были достоверно (p=0,5) выше в группе IBR (17/76, 22, 3%) по сравнению с группой без реконструкции (6/72, 8, 3%). достоверно (p=0,02). Однако эти осложнения не откладывали начало послеоперационной химиотерапии. Результаты WilsonCR et al [22] также показали, что IBR не откладывает адъювантную химиотерапию и не оказывает негативного влияния на рак молочной железы. 2. IBR не усиливает побочные эффекты химиотерапии и не требует изменения интенсивности дозы Caffo et al [23] сравнили побочные эффекты химиотерапии и интенсивность дозы у 52 больных раком молочной железы, которым после радикальной операции проводилась IBR и адъювантная химиотерапия с использованием тканевого экспандера (группа IBR/химиотерапия), и 63 больных, которым после радикальной операции проводилась адъювантная химиотерапия без IBR (группа химиотерапии).Группы IBR/химиотерапии и химиотерапии были сходными по Интенсивность дозы была одинаковой и составляла в среднем 96% и 95% от рекомендуемой дозы. Сопутствующая IBR и химиотерапия не увеличивала частоту побочных эффектов химиотерапии и не требовала изменения интенсивности дозы. 3, Взаимосвязь между IBR и продолжительностью химиотерапии Ретроспективный анализ Allweis et al [24] показал, что группа пациентов с IBR + адъювантной химиотерапией после мастэктомии была моложе группы пациентов с мастэктомией без реконструкции (46 и 55 лет, соответственно, p<0,001), а продолжительность химиотерапии в контрольной группе была значительно больше, чем в группе с реконструкцией (53 и 41 день, соответственно, p=0,039). Тип реконструкции не влиял на продолжительность химиотерапии. (ii) Влияние на послеоперационную лучевую терапию Shankar et al [25] пришли к выводу, что во время лучевой терапии тканевые расширители претерпевают клинически незаметные изменения, которые могут привести к изменению плана лучевой терапии, изменения тканевых расширителей приводят к ухудшению внешнего вида, а смещение от назначенной дозы лучевой терапии приводит к пере- или недодозировке опухоли при лучевой терапии. В клинике Университета Говарда КТ использовалась для проверки состояния тканевых экспандеров во время радиотерапии, чтобы избежать осложнений радиотерапии из-за отклонений в дозиметрии. Повторная дозиметрия не выявила изменений в заданном распределении дозы. КТ-исследование реконструированной молочной железы обеспечивает важный контроль качества.KronowitzSJ et al [26] пришли к выводу, что IBR следует избегать для пациенток, о которых известно, что им потребуется радиотерапия после мастэктомии.Для пациенток, которым это лечение может потребоваться, авторы [27] предложили двухэтапный подход - отсроченную IBR - для оптимальной реконструкции у пациенток, которым, вероятно, потребуется послеоперационная радиотерапия. На первом этапе выполняется мастэктомия с сохранением кожи и установкой тканевого экспандера. После получения результатов патологии пациенткам, которым не требуется послеоперационная лучевая терапия, выполняется IBR (шаг 2), а пациенткам, которым требуется послеоперационная лучевая терапия, после полного удаления тканевого экспандера проводится послеоперационная лучевая терапия с последующей стандартной отсроченной реконструкцией молочной железы. При таком подходе пациентки, которым не требуется послеоперационная лучевая терапия, могут достичь тех же эстетических результатов, что и при использовании IBR, а пациентки, которым требуется послеоперационная лучевая терапия, могут избежать проблем с эстетикой и проведением лучевой терапии, которые может вызвать IBR. В настоящее время в статьях о неблагоприятном влиянии IBR на лучевую терапию использовались протезы для реконструкции молочной железы, и не было сообщений о том, оказывает ли реконструкция молочной железы аутологичными тканями неблагоприятное влияние на лучевую терапию. IV.Влияние на течение опухолевой эволюции В проспективном исследовании Duskova et al [28] у больных раком молочной железы I-II стадии симптоматическая реконструкция молочной железы не провоцировала прогрессирование рака молочной железы. В исследовании 1444 пациенток, перенесших мастэктомию, Murphy et al [29] показали, что в группе отсроченной реконструкции рецидивов не было (0/24), в группе IBR частота рецидивов составила 2/158 (1, 3%), а в группе мастэктомии без реконструкции - 9/1262 (0, 7%) (p=0, 746). Анализ другого временного периода, 1992-2000 годов, дал аналогичные результаты. Исследование ChagparA et al [30] 155 больных с рецидивом рака грудной стенки (РГС) после мастэктомии по поводу рака молочной железы также не выявило существенных различий между группой с реконструкцией (27) и группой без реконструкции (128) по срокам возникновения, размерам, количеству узлов, язв, эритемы, а также связи РГС с метастазами в лимфатических узлах. . Также не было выявлено существенных различий в риске вторичного рецидива в грудной стенке, риске отдаленного метастазирования, средней общей выживаемости после рецидива в грудной стенке и выживаемости без опухоли после рецидива в грудной стенке. Однако в 7 случаях (26%) в группе с реконструкцией потребовалась реконструкция грудной стенки по сравнению с 10 случаями (8%) в группе без реконструкции (p=0,013); таким образом, хирургическое удаление рецидива и устранение образовавшегося дефекта в группе с реконструкцией было более сложным, чем в группе без реконструкции, и чаще требовало восстановления грудной стенки пластическим хирургом, чем простое иссечение или однократный шов после иссечения. Местный рецидив обычно считается неблагоприятным прогнозом. Langstein et al [31] ретроспективно проанализировали 1694 пациента с ИБР, частота местных рецидивов составила 2,3% (39 пациентов). Из них 72% (28 случаев) локализовались в коже или подкожной клетчатке, а 28% (11 случаев) - в грудной стенке с поражением скелета или мышц. У пациентов с подкожными рецидивами выживаемость была выше, частота метастазирования ниже и шансы на сохранение безболезненной выживаемости выше, чем у пациентов с рецидивами в грудной стенке. МБР может маскировать рецидивы в грудной стенке, но не задерживает их выявление. Рецидив на грудной стенке тесно связан с метастазированием, и раннее выявление не влияет на выживаемость. Перепись рецидивов после реконструкции молочной железы не установлена. Большинство рецидивов у пациенток выявляется при физикальном обследовании и подтверждается биопсией [32]. Для выявления наличия рецидива в реконструированной молочной железе использовались маммография, УЗИ, МРТ и КТ [33-36]. В качестве наиболее надежного метода диагностики рецидива после ТРАМ-реконструкции молочной железы при подозрении на него по-прежнему выполняется тонкоигольная аспирация, грубоигольная аспирация или разрезная биопсия. В заключение следует отметить, что с развитием интегрированной онкологии РМЖ станет частью комплексного лечения рака молочной железы. Онкологической безопасности МБР будет способствовать тщательный отбор показаний к операции по поводу рака молочной железы и точное проведение онкологической лучевой терапии.