Рубцы, вызванные ожогами, ожогами и другими травматическими повреждениями, часто приводят к сильной физической и психологической боли и финансовому бремени для пациента. Чем быстрее заживет рана и чем меньше будет рубцов, тем более своевременным будет лечение рубцов и тем меньше будет последствий, если правильное лечение будет предпринято в ранние сроки после травмы. Поэтому реабилитация ожоговых рубцов и восстановление рубцов является важной частью современного лечения ожогов, а своевременное и правильное восстановительное лечение рубцов может значительно улучшить качество заживления ожогов и снизить процент инвалидности.
I. Образование ожоговых рубцов
Заживление ожоговых ран, образование рубцов и ремоделирование рубцового роста — сложный патологический процесс. Чем глубже травма, тем больше образовавшийся рубец, тем дольше время заживления и тем тяжелее образование рубца. Рубцовая ткань — это неблагоприятная реакция на чрезмерное восстановление травмы, которая не только влияет на внешний вид, но и приводит к различным функциональным нарушениям в той или иной степени, что более заметно при самозаживлении глубоких ожоговых ран II степени.
Кожа человека состоит из эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки, между которыми распределены придатки кожи, такие как потовые железы, волосяные фолликулы, волосяные и сальные железы, а также кровеносные сосуды, нервы и лимфа.
Травмы эпидермиса восстанавливаются в основном за счет пролиферации базальных клеток эпидермиса, и обычно рубцов практически не остается. Повреждение дермы и подкожной клетчатки приводит к образованию рубцов, что связано с длительным восстановлением раны, пролиферацией воспалительных клеток, фиброзом грануляционной ткани и чрезмерным отложением коллагена с нарушением его конформации, что является основной причиной образования рубцов. Рубцовая ткань лишена нормальной структуры кожи и обычно имеет отсутствующие или поврежденные придатки кожи, такие как волосяные фолликулы, сальные железы и потовые железы, что также может привести к дискомфорту, такому как сухость, зуд, раздражение, онемение и боль. Распространенными клиническими типами рубцов являются: плоские рубцы, гиперпластические рубцы, атрофические рубцы, рубцы с контрактурой, вдавленные рубцы, рубцы с гусиной кожей и раковые рубцы. Из них стоит отметить два типа рубцов: келоидные рубцы и гиперпластические рубцы. Гиперпластические рубцы выпячивают поверхность кожи, но ограничиваются размерами участка рубца; в то время как келоиды выходят за пределы первоначального очага и вторгаются в окружающие нормальные ткани, легко вызывая аномальную пролиферацию и даже злокачественные изменения.
II. Характеристика и лечение гиперпластических рубцов
Процесс образования ожоговых рубцов можно условно разделить на пролиферативную фазу, стабильную фазу и фазу отступления. Продолжительность пролиферативной фазы варьируется от 3 месяцев до 2 лет, в большинстве случаев она длится от полугода до года.
Гиперпластические рубцы часто встречаются на глубоких самозаживающих ранах II степени, ранах от тонких до средней толщины от кожных имплантатов, на ожоговых ранах III степени, на полной коже и швах вокруг кожных лоскутов. Кроме того, чаще всего в эту категорию попадают шрамы от любых разрезов, которые были сшиты. Гиперпластические рубцы выглядят как выступающие поверхности, неправильной формы, неровные по высоте, покрасневшие и сросшиеся, с твердой и жесткой текстурой. Возникает ощущение жжения и зуда. Гиперпластические рубцы характеризуются ранним локализованным отеком, затвердением и застоем, с поверхностным слоем, покрытым слоем атрофированных эпителиальных клеток, средним слоем сосудисто-пролиферативного рубцового расширения с инфильтрацией воспалительными клетками, и нижележащим слоем с меньшим количеством коллагеновых волокон и обширной пролиферацией соединительной ткани. Этот рубец возвышается над поверхностью кожи, на ранних стадиях локально утолщается и твердеет, имеет красное или темно-красное скопление капилляров. Форма и размер гиперпластических рубцов зависят от обстоятельств травмы: хирургические разрезы часто имеют полосатую форму; царапины и уколы могут вызвать образование шнуров и небольших бугорков; гиперпластические рубцы на передней поверхности груди в основном представляют собой горизонтальные полосы, часто с типичными ответвлениями, похожими на крабовидные ноги, которые некоторые называют пятнами бабочки; в случае ожогов или ожогов их размер и толщина тесно связаны с размером и глубиной травмы, чем глубже травма, тем толще гиперпластические рубцы. Чем глубже травма, тем толще гиперпластический рубец; большие участки повреждения могут привести к двигательной дисфункции из-за рубцовой контрактуры; повреждения суставов могут привести к контрактуре конечности, ограничивая движения и даже влияя на нормальную работу и жизнь; повреждения лица могут быть обезображены. У пациентов с гиперпластическими рубцами наблюдается четкий семейный анамнез. Гиперпластические рубцы поражают значительное количество участков тела, включая грудину, дельтовидную часть плеча, челюсть и ушную раковину. По мере прогрессирования заболевания гиперпластические рубцы постепенно проникают в окружающую нормальную кожу за пределы первоначального повреждения, и гиперпластические рубцы продолжают изменяться с момента их возникновения. В начале заболевания волокна рубца растут быстро и обильно, и когда они растут, то часто закрывают кровеносные сосуды внутри рубца, вызывая прогрессирующую ишемию.
Лечение гиперпластических рубцов.
В настоящее время в стране и за рубежом в основном используются местная защита, медикаменты, силикон, компрессионная терапия, гормональное закрытие и реабилитационные упражнения. Хирургическое вмешательство обычно не рекомендуется и будет рассматриваться после завершения пролиферации и ремоделирования. Другие методы лечения, такие как шлифовка, лучевая терапия, метод введения жира, метод химического пилинга, метод иссечения перфорированной долотом, метод лазерного растирания кожи и т.д., имеют различный эффект и при неправильном использовании могут привести к образованию новых рубцов или неравномерному обесцвечиванию. Конкретные методы лечения следующие.
(1) Местная защита: обратите внимание на чистоту и гигиену кожи. Когда ожоговая рана только что зажила, все еще остается небольшое количество выделений и струпьев, а бактерии склонны к быстрому размножению, к тому же эпидермис тонкий и нежный, а его структура и функции не совершенны, поэтому легко может произойти инфицирование и разрыв. В это время очищайте нейтральным очищающим средством, соблюдайте сухость и гигиену. Избегайте чрезмерного истирания и чрезмерной активности. Поскольку рубцовый эпидермис структурно и функционально несовершенен, он более восприимчив к повреждениям, а некоторые неподходящие методы лечения могут усугубить повреждения и стимулировать разрастание рубцов. Можно использовать средства местной защиты, например, пластыри от рубцов.
(2) Местное лечение: В настоящее время используются силиконовые, увлажняющие и противозудные препараты, крем с кумекозидом и другие препараты. При нанесении противозудных препаратов не рекомендуется делать слишком сильный или длительный массаж, так как это может привести к отделению эпидермиса от фиброзного пластинчатого слоя с образованием волдырей или кровяных пузырей, а чрезмерная активность в области суставов также приведет к ослаблению эпидермиса, его отделению и образованию волдырей.
(3) Внутришрамовая инъекционная лекарственная терапия: в настоящее время чаще используются гормоны и антагонисты кальция, первые — Триметоприм и Конинэкстрон-А, а вторые — Верапамил, которые обладают явной эффективностью; есть и другие препараты, такие как коллагеназа, противоопухолевые препараты, иммунодепрессанты, Бенадрил и др.
(4) Компрессионная терапия: в настоящее время это самый окончательный метод лечения, и компрессионная терапия должна применяться сразу же после заживления ожога, например, с помощью эластичного рукава. Если она хорошо выполнена, то обязательно даст эффект, придерживаясь принципа «рано, плотно и надолго», с давлением 15-18 мм рт. ст.
(5) Лучевая терапия: для некоторых упорных и очевидных гиперпластических келоидов и келоидных рубцов может быть выбрана лучевая терапия, но показания, объем и доза облучения должны строго контролироваться, чтобы избежать неблагоприятных осложнений.
(6) Лазерное лечение: для некоторых плоских и точечных шрамов лазерное лечение является одним из идеальных вариантов.
(7) Функциональные упражнения: Для пациентов с тяжелой дисфункцией параллельно с вышеуказанным лечением следует проводить функциональную реабилитацию, чтобы поддерживать суставы в функциональном положении, побуждать пациента к активным движениям, дополняемым пассивными действиями, помогать и поощрять пациента преодолевать «болевой барьер», проводить телесную терапию и массаж, а также принимать ванны, также известные как гидротерапия, а также Трудовая терапия и обучение повседневной жизни с использованием различных приспособлений и оборудования также могут быть использованы для улучшения состояния пациента. Пациент должен быть в состоянии позаботиться о себе и вернуться в общество.
Хирургическое лечение ожоговых рубцов
В зависимости от характеристик и расположения рубцов следует правильно выбрать операцию и сроки. При рубцовой контрактуре в функциональных областях, таких как голова, лицо, рубцы на руках, рубцы на глазах, рубцы на челюсти и шее, операцию следует проводить как можно раньше после стабилизации рубцов, особенно у детей, которых следует лечить раньше и которым можно заранее придать соответствующую форму. В противном случае это может вызвать аномальное развитие суставов и костей и укорочение сосудистых нервов, что приведет к инвалидности.
(1) Прямое иссечение и наложение швов: Для небольших шрамов их можно лечить прямым иссечением и наложением швов. Однако рубцевание не применяется. Как правило, рубцы шириной 100px или менее в областях с рыхлой кожей и рубцы шириной 25px или менее в областях с плотной кожей могут быть иссечены и сшиты напрямую.
(2) Поэтапное иссечение и наложение швов: если рубцы широкие и не могут быть иссечены сразу, их можно иссекать поэтапно, с интервалом между процедурами от 3 до 6 месяцев.
(3) Имплантат для скаротомии: для рубцов, которые не могут быть непосредственно иссечены, в зависимости от ситуации могут быть использованы имплантаты для скаротомии, обычно из части тела, похожей на рубец, но не более скрытой.
(4) Пересадка лоскута с иссечением рубца: лоскут — это блок ткани, включающий кожу и подкожную клетчатку с собственным кровоснабжением, существует множество типов лоскутов. Существует множество типов лоскутов. Как правило, обычно используются произвольные лоскуты, особенно местные лоскуты, схожие по цвету, толщине и мягкости с местными тканями рубца, что является лучшим методом восстановления, но они часто требуют множественных разрезов и существует риск некроза блока тканей.
(5) Расширение кожи с последующим переносом рубцового лоскута: Расширение кожи — это метод, при котором расширитель имплантируется в глубокие слои кожи и постепенно увеличивает площадь поверхности кожи. Кожный экспандер обеспечивает «дополнительную» кожу для восстановления и замещения соседних рубцов или других дефектов и деформаций кожи, без необходимости использования донорского участка кожи, при этом восстановленная кожа имеет точно такой же цвет, текстуру, ощущения и функции, как и нормальная кожная ткань. Расширитель кожи представляет собой силиконовую капсулу в виде шарика, в которую через инъекционный баллончик вводится физраствор для расширения капсулы. Лечение рубцов или других деформаций кожи с помощью расширения кожи обычно включает две процедуры и процесс расширения кожи в течение 1-3 месяцев. При первой операции расширитель имплантируется под нормальную кожу, прилегающую к восстанавливаемому участку. После заживления разреза в расширитель через равные промежутки времени вводится определенное количество физраствора, и он постепенно расширяется вместе с участком кожи на его поверхности. Если расширенный участок кожи достигает размера, необходимого для ремонта, проводится вторая операция по удалению расширителя, иссечению рубцовой ткани и последующему устранению дефекта кожи в виде кожного лоскута. Для пациентов с большими участками рубцов и отсутствием окружающей нормальной кожи дополнительная кожная ткань берется из скрытой области в стороне от дефекта с помощью техники расширения кожи и восстанавливается путем пересадки кожи.
(6) Более популярной в настоящее время является микродермабразия: хорошая процедура для лечения поверхностных шрамов на лице.