Парадоксальная эмболия — это состояние, при котором тромб из венозной системы и правого предсердия через аномальный проход в сердце и/или легких попадает в левую сердечную систему из правой сердечной системы, вызывая ишемический инсульт и эмболию сердца, почек и периферической системы, и часто встречается у пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей в сочетании с patent foramen ovale. Парадоксальную эмболию через легочные артериовенозные фистулы трудно диагностировать, особенно у пациентов, впервые обратившихся за медицинской помощью, а пенный тест ТКД идеально подходит для диагностики парадоксальной эмболии, особенно у пациентов молодого и среднего возраста с криптогенным инсультом. Мы сообщаем о случае впервые возникшей парадоксальной церебральной эмболии, обусловленной легочной артериовенозной фистулой. Клинические данные Пациентка — женщина 38 лет, поступила в стационар 4 ноября 2014 г. на 7-й день после аппендицита с внезапно возникшей неподвижностью левой конечности в течение 12 часов. У пациентки не было предшествующих факторов риска цереброваскулярных заболеваний, таких как гипертония, курение, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца. Физикальное обследование при поступлении: артериальное давление 120/70 мм рт. ст., ясные дыхательные шумы в обоих легких, частота сердечных сокращений 65 уд/мин, сердечный ритм, отсутствие отеков обеих нижних конечностей. Сознание ясное, левая носогубная борозда неглубокая, язык отклонен влево, мышечная сила левой конечности 4-й степени, левый знак Варфоломеева отрицательный. Вспомогательное обследование: анализ крови, время свертывания, биохимия крови, иммунологическое исследование — в пределах нормы; МРТ черепа — новый инфаркт мозга в правой височной доле; УЗИ шейных макрососудов, транскраниальная допплерография и МРА черепа — сосудистой патологии не выявлено; УЗИ глубоких вен нижних конечностей — тромбоза не выявлено; электрокардиограмма — синусовый ритм сердца, круглосуточная амбулаторная электрокардиограмма — пароксизмальных аритмий не выявлено; трансторакальная кардиография — клапанных пороков сердца, слизистой оболочки и других отклонений; кардиомегалия — не выявлено. Порок клапанов сердца, мукоцеле и другие органические заболевания сердца не обнаружены; ТКД пеногасящий тест, мониторинг левой средней мозговой артерии, при введении пенообразователя через 12 секунд после состояния покоя можно увидеть сигнал эмбола «завеса дождя»; чреспищеводное УЗИ сердца не выявило незакрытия овального отверстия, дефектов межпредсердной перегородки и других заболеваний, приводящих к право-левому шунту; КТ грудной клетки показала артериовенозная фистула правого легкого. В итоге пациентка была выписана из стационара с эмболизацией легочной артериовенозной фистулы. Обсуждение Доля парадоксальной эмболии у пациентов молодого и среднего возраста с криптогенным инсультом высока, и разумное использование шкалы риска парадоксальной эмболии может помочь нам повысить процент положительной диагностики парадоксальной эмболии, а владение навыками диагностики случаев парадоксальной эмболии является ключевым. По данным МРТ головы пациента, очаги инфаркта располагались в области кровоснабжения различных ветвей правой средней мозговой артерии; у пациента не было предшествующих факторов риска цереброваскулярных заболеваний; УЗИ сосудов шеи и МРА не выявили атеросклеротических бляшек, ущемлений и других поражений; анализ крови не выявил возможных причинных факторов, и первоначально рассматривался механизм кардиогенной эмболии. Однако электрокардиограмма и 24-часовое амбулаторное электрокардиографическое исследование не выявили аритмий, а трансторакальное УЗИ сердца не выявило органической патологии сердца. Пациент перенес операцию по удалению аппендицита и до начала заболевания был прикован к постели, что могло быть связано с тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Исходя из описанных выше особенностей случая и проявлений поражения, пациентка была расценена как возможная парадоксальная эмболия. Парадоксальная эмболия, обусловленная шунтом справа налево, чаще всего связана с наличием патентного овального отверстия, поэтому предпочтение было отдано ТКД-тесту с пенообразованием, поскольку доказано, что он легче выявляет овальное отверстие меньшего размера, чем чреспищеводное УЗИ, а также является безопасным и простым в выполнении. В данном случае пеногасящий тест подтвердил наличие большого право-левого шунта через 12 секунд после введения пенообразователя в состоянии покоя, а КТ грудной клетки подтвердила наличие легочной артериовенозной фистулы после того, как овальное отверстие было исключено при чреспищеводном УЗИ. P-AVF — клинически редкий внутрилегочный сосудистый порок, при котором артериальные сосуды легких обходят капиллярное русло легких и напрямую сообщаются друг с другом. Эмболы или бактерии могут попадать через легочную артерию в легочную вену и непосредственно в трупное кровообращение, что приводит к эмболическим событиям, из которых 30%-50% приходится на эмболию центральной нервной системы. Поэтому после установления диагноза P-AVF лечение должно быть агрессивным, а эмболизация является основной терапевтической стратегией. Данный случай свидетельствует о том, что парадоксальная эмболизация должна быть приоритетной у пациентов молодого и среднего возраста с криптогенным инсультом. Если большой право-левый шунт выявлен при пенном тесте TCD в покое, а не при индукции дыхания по Васальве, то наряду с большим патентным отверстием овальной артерии следует рассмотреть возможность легочной артериовенозной фистулы; для дальнейшего исключения П-АВФ следует выбрать неинвазивную КТ грудной клетки, а затем чреспищеводную ультрасонографию для исключения патентного отверстия овальной артерии, если П-АВФ не выявлено на КТ грудной клетки или расширенной КТ; такая последовательность дополнительных исследований может снизить риск развития инсульта у пациента. использование может снизить риск обследования для пациента.