Нарушения обмена кальция и фосфора и заболевания костей являются одними из основных осложнений хронической почечной недостаточности, особенно у пациентов, находящихся на диализе. При снижении скорости гломерулярной фильтрации (GFR) с 60 мл/(мин-1,73 м2) до 20 мл/(мин-1,73 м2) частота гиперфосфатемии увеличивается с 1% до 30%, а частота вторичного гиперпаратиреоза (SHPT) — с 17% до 85%. В прошлом считалось, что нарушения обмена кальция и фосфора вызывают преимущественно скелетные поражения и назывались «почечной остеодистрофией (ПОД)». Недавно было признано, что долгосрочные нарушения минерального обмена костной ткани при хронической болезни почек (ХБП) могут привести к системной сосудистой кальцификации, которая тесно связана с сердечно-сосудистыми событиями и смертью.
Исследование Floege et al.[4], опубликованное в 2011 году, показало, что связь между концентрацией в крови iPTH, кальция и фосфора и риском смертности от всех причин имеет U-образную форму, т.е. слишком высокие или слишком низкие значения (iPTH > 600 пг/мл или < 75 пг/мл при ЦП). 75 пг/мл, Ca >2,75 ммоль/л или <2,10 ммоль/л, P <1,13 ммоль/л или >1,78 ммоль/л) приводили к повышению риска смертности от всех причин. Среди показателей аномального минерального обмена гиперфосфатемия была независимо связана со смертью у пациентов с ЦП.
Результаты этого исследования показали, что на каждый 1 мг/дл повышения фосфора в крови у пациентов с ЦП риск смертности от всех причин увеличивался на 18%, причем это влияние на выживаемость было гораздо более значительным, чем влияние кальция и iPTH. Мониторинг и управление метаболическим статусом кальция и фосфора важны для пациентов с ЦП, независимо от того, находятся они на диализе или нет.
I. Определение ЦП-МБД
CKD-MBD относится к системным нарушениям минерального и костного обмена у пациентов с хронической болезнью почек, включая любое одно или несколько из следующих:
(1) Нарушения в обмене кальция, фосфора, паратиреоидного гормона (ПТГ) или витамина D;
(2) Аномалии трансформации, минерализации, объема, линейного роста или прочности костей;
(3) Кальцификация кровеносных сосудов или других мягких тканей.
II. Диагностика и оценка ЦП-МБД
1. биохимические показатели
У взрослых с ЦП нарушения биохимических параметров наблюдаются на 3 стадии ЦП, поэтому и KDIGO, и KDOQI
В новых рекомендациях больше внимания уделяется совместной оценке кальция и фосфора в сыворотке крови у отдельных пациентов с ЦП 3-5 стадий для руководства клиническим лечением, при этом особое внимание уделяется фосфороснижающей терапии, а не кальций-фосфорному умножению для руководства клиническим лечением.
В 2013 году Руководство по клинической практике оценки и лечения ЦП, опубликованное Глобальной организацией по улучшению прогноза заболеваний почек (KDIGO): рекомендует проводить анализ крови на содержание кальция, фосфора, ПТГ и активность щелочной фосфатазы (ЩФ) не менее одного раза в качестве исходного уровня, если GFR составляет <45 мл/(мин-1,73 м2) (классификация GFR G3b-G5).
Что касается фосфора крови, KDIGO рекомендует поддерживать фосфор сыворотки в пределах нормы в соответствии с местными лабораторными референсными значениями, если GFR < 45 мл/(мин-1,73 м2) (классификация GFR G3b-G5).
Оптимальный уровень ПТГ для пациентов с GFR < 45 мл/(мин-1,73 м2) (GFR класс G3b-G5) в настоящее время неясен. kDIGO рекомендует пациентам с уровнем ПТГ выше верхней границы нормы сначала пройти обследование на предмет высокого содержания фосфора в крови, низкого содержания кальция в крови и дефицита витамина D. Исследование kDIGO показало, что у пациентов с ЦП стадии 5D Исследование KDIGO показало, что концентрация ПТГ у пациентов с ЦП 5D стадии не предсказывает патологический тип заболевания костей или возникновение переломов, и что концентрация ПТГ в целых сегментах, поддерживаемая на уровне, в два-девять раз превышающем верхнюю границу нормы (130-600 нг/л), мало изменяет гистологию костей [13]. Поэтому KDIGO рекомендует, чтобы пациенты с ЦП стадии 5D имели ПТГ
KDIGO рекомендует поддерживать концентрацию ПТГ у пациентов с ЦП стадии 5D в 2-9 раз выше верхней границы нормы и в пределах этого диапазона оперативно корректировать лечение, чтобы не допустить превышения концентрации ПТГ при ее изменении.
2. поражения костей
Важность ПТГ и АЛП для мониторинга трансформации костной ткани подчеркивается при обследовании заболеваний костей. Не рекомендуется регулярно измерять минеральную плотность костной ткани (МПК), поскольку, в отличие от общей популяции, МПК не предсказывает риск переломов, а МПК не предсказывает тип почечной остеодистрофии. Биопсия кости в основном используется у пациентов с ЦП 3-5 стадии при наличии различных состояний, таких как, но не ограничиваясь ими, необъяснимые переломы, постоянные боли в костях, необъяснимая гиперкальциемия, необъяснимая гипофосфатемия, возможная алюминиевая токсичность, а также у пациентов с ЦП-МБД [пациенты с почечным трансплантатом], получающих дифосфонаты до начала патологических переломов без видимых причин (например, низкий уровень ПТГ, низкий уровень ЩФ, подозрение на алюминиевую токсичность и т.д.) или Когда клиническая оценка затруднена и трудно поддается лечению.
3. кальцификация сосудов
Внекостная кальцификация является компонентом ЦП-МБД и включает в себя артериальную кальцификацию и кальцификацию сердечных клапанов, частота и тяжесть которых увеличивается с ухудшением функции почек. В то время как кальцификация атероматозных бляшек связана с сердечно-сосудистыми событиями в общей популяции, кальцификация коронарных и системных сосудов более распространена и более тяжела в популяции больных ЦП.
Хотя методы КТ более точны, рентгенографии сосудистых фистул в предплечье или брюшной полости также достаточно для определения наличия кальцификации сосудов. Эхокардиография может определить кальцификацию клапанов сердца, а пациенты с ЦП 3-5 стадии, у которых уже есть кальцификация сосудов или клапанов, подвержены наибольшему риску сердечно-сосудистых событий.
4. фосфорсвязывающие вещества
Многие клинические испытания показали, что фосфорсвязывающие препараты эффективны в снижении уровня фосфора в крови и могут улучшить прогноз заболевания костей и кальцификации тканей. Последние данные свидетельствуют о том, что фосфорсвязывающие препараты снижают не только уровень фосфора и ПТГ в сыворотке крови, но и фактор роста фибробластов-23 (FGF-23).
FGF-23 может снижать реабсорбцию фосфата путем ингибирования белков совместного транспорта натрия и фосфора в проксимальном канальцевом эпителии почек, что приводит к увеличению экскреции фосфата. Эффект фосфорсвязывающих агентов в снижении FGF-23 отличается от эффекта в улучшении
SHPT и заболевания почечных костей, особенно у пациентов с ранней стадией ХПН.
Использование различных фосфорсвязывающих препаратов должно подбираться в зависимости от концентрации кальция в крови пациента и других факторов.
Часто используемое клиническое связывание фосфора
III. Наркотики
Суточная доза
Гидроксид алюминия
1.425-2.85g
Цитрат кальция
1.5-3g
Карбонат магния
0,7-1,4 г (плюс 0,33-0,66 г карбоната кальция)
Комбинация ацетата кальция и карбоната магния
Ацетат кальция 435 мг плюс карбонат кальция 235 мг, 3-10 таблеток в день
Карбонат кальция
3-6g
Ацетат кальция
3-6g
Карбонат лантана
3g
Севеламер гидрохлорид
4.8-9.6g
Севеламер карбонат
4.8-9.6g
3. Корректировка назначения диализа
Поскольку гемодиализ удаляет 800 мг фосфора за сеанс, а перитонеальный диализ — 300 мг фосфора в день, обычных методов диализа недостаточно для удаления избытка фосфора. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование с участием 493 пациентов на гемодиализе с различными методами лечения показало, что после 6 месяцев лечения в группе фильтрации гемодиализа наблюдалось значительное снижение уровня фосфора в крови по сравнению с исходными значениями (P < 0,001), в то время как в группе гемодиализа не наблюдалось значительного изменения уровня фосфора в крови по сравнению с исходными значениями (P = 0,5), а после коррекции на использование фосфорсвязывающих препаратов фильтрация гемодиализа по-прежнему превосходила низкопоточный гемодиализ по контролю фосфора в крови. Гемодиализ по-прежнему имел преимущество перед низкопоточным гемодиализом. Исследования показали, что длительный ночной гемодиализ (5-6 ночей в неделю, 6-10 ч/ночь) значительно снижает уровень фосфора в крови и уменьшает использование фосфорсвязывающих препаратов. Поэтому контроль фосфора в крови у пациентов на гемодиализе может быть улучшен путем изменения назначения диализа.
(ii) Корректировка уровня кальция в крови
Исследование DOPPS также выявило значительное увеличение смертности у пациентов с ЦП, когда уровень кальция в крови был выше 2. 50 ммоль/л или ниже 2. 10 ммоль/л. Поэтому KDIGO рекомендует контролировать уровень кальция в пределах нормы (2,1-2,5 ммоль/л). Пациентам с гипопротеинемией необходимо рассчитать скорректированное значение кальция, скорректированный Ca(мг/дл) = общий сывороточный Ca(мг/дл) + [4-сывороточный Alb(г/дл)], и если общий сывороточный кальций ниже нормы, если есть клинические признаки гипокальциемии или если сывороточный iPTH выше целевого значения, можно назначить соли кальция или препараты витамина D.
KDIGO не рекомендует рутинный прием добавок витамина D или аналогов витамина D для подавления повышенных концентраций ПТГ у пациентов с ЦП, не находящихся на диализе, при отсутствии доказательств дефицита витамина D. Если уровень кальция в крови превышает целевое значение, необходимо скорректировать лечение, которое может быть причиной повышенного уровня кальция в крови, например, уменьшить или прекратить прием кальцийсодержащих фосфат-связывающих препаратов, уменьшить или прекратить прием препаратов витамина D, применять диализные растворы с низким содержанием кальция.
(iii) Коррекция гиперпаратиреоза
Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) — это заболевание, которое серьезно ухудшает качество жизни пациентов из-за вторичной гиперплазии паращитовидных желез и избыточной продукции ПТГ, приводящей к высокому транзиторному заболеванию костей и множественным метастатическим кальцификатам в сосудах, мягких тканях и клапанах сердца. Активный витамин D ингибирует секрецию ПТГ на уровне мРНК; ингибирует пролиферацию паращитовидных клеток, повышая внутрипаращитовидную концентрацию ионов кальция; способствует кишечному всасыванию кальция, повышая уровень кальция в сыворотке крови, и косвенно ингибирует секрецию ПТГ паращитовидными железами.
Лучшее время для применения активного витамина D — когда кальций в крови низкий, а iPTH повышен. Применение включает постоянную терапию низкими дозами: в основном для лечения легкого SHPT или фазы поддерживающего лечения SHPT средней и тяжелой степени. Дозировка: 0,25 мкг один раз в день. Высокодозная шоковая терапия: в основном при умеренном и тяжелом СГПТ. Рекомендуемая доза в нашем экспертном консенсусе 2005 года по рациональному использованию активного витамина D при хронической болезни почек, вторичной по отношению к гиперпаратиреозу, составляет: iPTH
300-500 пг/мл, 1-2 г на дозу дважды в неделю; iPTH 500-1000 пг/мл, 2-4 г на дозу дважды в неделю; iPTH > 1000 пг/мл, 4-6 г на дозу дважды в неделю. Общие побочные эффекты активного витамина D включают повышение уровня кальция в крови и усиление гиперфосфатемии, поэтому во время лечения следует внимательно следить за уровнем кальция и фосфора в крови. Если наблюдается повышение уровня кальция в крови, уменьшите количество фосфорсвязывающего препарата, содержащего кальций, или используйте фосфорсвязывающий препарат без кальция, а для диализа используйте диализный раствор с низким содержанием кальция. В случаях тяжелой гиперкальциемии следует уменьшить или прекратить прием активного витамина D. Если фосфор в крови плохо контролируется и уровень кальция в крови повышается при лечении, это приводит к увеличению кальций-фосфорной продукции и повышению риска метастатической кальцификации.
Другие активные производные витамина D обладают таким же ингибирующим действием на ПТГ и реже приводят к повышению уровня кальция и фосфора в крови; агонисты кальций-чувствительных рецепторов (CaR) могут снижать уровень кальция в крови пациентов при значительном снижении ПТГ и ингибировании гиперплазии паращитовидных желез, что облегчает использование кальцийсодержащих фосфорсвязывающих препаратов; паратиреоидэктомия (ПТХ) рекомендуется пациентам с рефрактерным СГПТ, не ответившим на лекарственную терапию.
Китайская медицина для лечения хронической почечной недостаточности с нарушениями обмена кальция и фосфора
В китайской медицине нет четкой концепции нарушения обмена кальция и фосфора при хронической почечной недостаточности. «Нарушения костного и фосфорного обмена не имеют четкой концепции в китайской медицине. Еще в «Нэй цзин» говорится, что «при повреждении энергии почек повреждаются высокие кости», что аналогично современному медицинскому термину «болезнь почечных костей». В китайской медицине считается, что в костях доминируют почки, и что почки производят костный мозг, который заполняет кости. Когда эссенция почек в изобилии, костный мозг может питаться, а когда костный мозг полон, кости получают питание, рост и обмен веществ сбалансированы, а сухожилия и кости крепкие и здоровые.
Различные патологические факторы ослабляют почечную ци, что приводит к хронической почечной недостаточности, в результате чего сущность не может производить костный мозг, и кость теряет питание. Именно поэтому китайская медицина считает, что симптомы заболевания почечных костей кроются в костях, а первопричина — в почках. Существуют некоторые различия в уровне кальция и фосфора между типами ТКМ пациентов с КРФ, при этом наиболее серьезные нарушения обмена кальция и фосфора в крови наблюдаются у пациентов с дефицитом Инь и Ян, затем следует дефицит Инь печени и почек, дефицит Ян селезенки и почек и дефицит Ци и Инь.
В основе большинства заболеваний почечных костей лежит почечная недостаточность. Однако болезнь почечных костей — это не просто болезнь почечных костей. Нельзя использовать только метод тонизации почек и укрепления костей, нельзя использовать его чисто или жестоко, или как сильное тонизирующее средство, так как это может легко привести к тому, что дверь закроется и захватчик останется; его следует использовать гибко на основе идентификации, Лечение должно быть гибким в процессе выявления и лечения, чтобы определить местонахождение болезни, устранить зло и помочь праведнику достичь терапевтического эффекта.