Хирургия имплантации полости рта широко применяется в клинике, однако клинически возникают осложнения имплантации, связанные с анатомическими факторами челюстной кости. Помимо анатомической вариации, эти осложнения связаны с незнанием хирургом анатомии челюстной кости. Это обзор соответствующей анатомии челюстей и ее визуализационных проявлений в свете нашего собственного клинического опыта последних лет, с целью помочь начинающему врачу быть хорошо информированным во время операции и уменьшить количество осложнений. I. Мандибулярный канал и нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок Нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок входит в нижнечелюстной канал через нижнечелюстной канал медиально к восходящей части нижней челюсти. Нижнечелюстной канал, также известный как канал нижнечелюстного нерва, представляет собой тонкий канал, проходящий между отменными костями нижней челюсти и показанный в виде просвечивающей полосы шириной около 3 мм на изогнутом томографическом рентгеновском снимке. Стенка нижнечелюстного канала состоит из костного плотного материала, который толще у проксимального конца нижнечелюстного отверстия и становится постепенно тоньше по мере продвижения проксимально и медиально. Нижнечелюстной канал не всегда четко виден на изогнутых томографических рентгенограммах, иногда стенка канала неполная или даже нечеткая, начиная с первого моляра, причем верхняя стенка чаще нечеткая, чем нижняя (см. рис. 1), когда легко принять нижнюю стенку за верхнюю. Как правило, при встрече с нижнечелюстным каналом во время подготовки имплантата возникает ощущение повышенного сопротивления, но хирург не должен полагаться только на это ощущение, чтобы определить, достигнут нижнечелюстной канал или нет, так как спиральный бур может просверлить канал без предупреждения из-за неполной плотности костной ткани стенки канала. И наоборот, когда повышенное сопротивление встречается в задней части отверстия для препарирования имплантата, оно также может просто столкнуться с участками повышенной минерализации кости, такими как внутренняя и внешняя костные пластинки нижней челюсти. Мы измерили 200 изогнутых томографических рентгеновских снимков и обнаружили, что морфология выравнивания нижнечелюстного канала на изогнутых томографических рентгеновских снимках может быть разделена на четыре категории: прямой — 12,75%, черпаловидный — 29,25%, эллиптическая дуга — 48,5% и складчатый — 9,5% Около 1% нижнечелюстных каналов раздваиваются вверх и вниз проксимально и медиально. В раздвоенном канале может наблюдаться более одного подбородочного отверстия, но раздвоение может быть не видно на панорамных или апикальных снимках. Следовательно, скрытая бифуркация нижнечелюстного канала может привести к тому, что хирург неправильно оценит количество кости над нижнечелюстным каналом. В нижнечелюстном канале нижняя альвеолярная артерия может находиться выше нерва, и если имплантат просверлен слишком глубоко, это может вызвать только кровотечение, но не травму нерва. Нижнечелюстной канал делится на подбородочный канал и резцовый канал в области премоляров (см. рис. 4). Подбородочный канал поворачивает кзади, кверху и кнаружи и открывается в подбородочное отверстие. Понятия подбородочного канала и петли подбородочного нерва в настоящее время в различной литературе понимаются по-разному и могут быть легко перепутаны. Подбородочный канал означает поворот нижнечелюстного канала перед подбородочным отверстием и является продолжением нижнечелюстного канала. Пучок нижнечелюстных нервов и сосудов в пределах подбородочного канала называется подбородочным нервным кольцом. Длина подбородочного канала варьируется, и в большинстве случаев он поворачивает кзади, кверху и кнаружи, что в некоторой литературе называется формированием нервного воротника. При установке имплантатов перед подбородочным отверстием рекомендуется провести КТ-исследование, чтобы определить наличие этих коллатералей. Если это невозможно определить до операции, принято считать, что установка имплантата на 6 мм кпереди от подбородочного отверстия позволит избежать повреждения коллатералей. Нижний альвеолярный нерв проходит через подбородочное отверстие и называется подбородочным нервом. Подбородочное отверстие имеет воронкообразную форму. Подбородочные выемки обычно расположены по одной с каждой стороны. Однако нередко встречается второе подбородочное отверстие на буккальной стороне, часто из-за бифуркации нижнечелюстного канала, и такое второе подбородочное отверстие меньшего размера известно как параподбородочное отверстие (см. рис. 3). Средний диаметр канала подбородочного отверстия составил 2,50 ± 0,65 мм, измеренный на 200 рентгеновских снимках поверхностной томографии, и был больше у мужчин, чем у женщин. Существует три варианта расположения подбородочного отверстия: (1). Между первым и вторым премоляром, 48,5%, (2). У 25% китайского населения подбородочное отверстие расположено на корональной стороне верхушки корня премоляра1. Канал нижнечелюстного резца является еще одним продолжением нижнечелюстного канала, начинается в проксимальной середине подбородочного канала и продолжается по направлению к средней линии и становится постепенно тоньше, заканчиваясь ниже боковых или центральных резцов нижней челюсти. В резцовом канале находятся резцовые сосуды, которые берут начало от нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка и иннервируют первый премоляр, куспиды, центральные резцы и боковые резцы. Резцовый канал обычно намного тоньше нижнечелюстного канала и расположен в средней трети нижней челюсти. Только в 15% случаев резцовый канал можно увидеть на рентгеновских снимках, сделанных методом изогнутой томографии, в то время как компьютерная томография позволяет обнаружить резцовый канал в большинстве случаев. Иногда встречаются необычно большие резцовые каналы. Сообщалось, что при сдавливании более толстого резцового нерва может возникнуть послеоперационная лицевая боль, а имплантат в конечном итоге придется удалить.2 Поэтому при установке более глубоких имплантатов в области двустороннего межподбородочного отверстия или при удалении кости из подбородка необходимо учитывать состояние резцового канала и резцового нерва. Язычное отверстие и язычно-подбородочный канал Небольшое отверстие в язычной пластинке нижней челюсти, называемое язычным отверстием, является отверстием для язычного канала (см. рис. 6) и имеет средний диаметр 0,7 мм. Язычно-подбородочный канал часто также присутствует в язычной пластинке премоляров нижней челюсти и имеет меньший диаметр, в среднем 0,6 мм. На апикальной рентгенограмме можно было увидеть 3. Язычный канал и язычный канал на медиальной язычной костной пластинке нижней челюсти и более толстый носопалатинный канал были видны в верхней челюсти. Авторы изучили визуализацию нижнечелюстного язычного форамина и язычного канала на CBCT и OPG у 33 пациентов для подсчета баллов и показали, что наличие язычного форамина составило 100%, при этом множественные язычные форамины присутствовали приблизительно у 44,4-60,0% людей. Язычно-подбородочная ямка присутствует примерно у 70,0% — 78,0% людей, с преобладанием одной язычно-подбородочной ямки в каждой нижней челюсти.4 И язычно-подбородочная, и язычно-подбородочная ямки имеют проходящие через них сосуды, которые анастомозируют с подъязычной артерией или являются ее ветвями. Если во время подготовки имплантата просверлить сосуды в язычном и язычно-подбородочном отверстиях, может возникнуть кровотечение. Это общепризнанно. Верхнечелюстная пазуха — самая большая пазуха, ее полость напоминает поперечный конус. Верхнечелюстная пазуха выстлана слизистой надкостницей, которая имеет толщину от 0,3 до 0,8 мм и может стать гиперпластической при хроническом воспалении. Если необходимо провести гайморотомию при утолщенной мембране гайморовой пазухи, но без выпота в гайморовой пазухе, то обычно операция возможна, но перед операцией лучше проконсультироваться с пятиточечным хирургом. Мы изучили КТ-реконструкцию дна верхнечелюстной пазухи у 57 взрослых.6 Мы обнаружили, что: 1. Морфология стенки дна верхнечелюстной пазухи делится на плоскую, треугольную и с расщепленным гребнем, причем плоский тип является наиболее распространенным и, возможно, асимметричным двусторонне (см. рис. 8). 2. Самая низкая точка стенки дна верхнечелюстной пазухи часто расположена между вторым премоляром и первым моляром верхнечелюстной пазухи. 3. Дно верхнечелюстной пазухи преимущественно буккальное. 4. Средний объем верхнечелюстной пазухи составляет Среднее расстояние между отверстием верхнечелюстной пазухи и дном пазухи составляет 28,5±5,7 мм, при этом наибольшая длина составляет 41,4 мм, а наименьшая — 14,0 мм. При проведении гайморотомии материал имплантата, помещаемого в пазуху, не должен превышать высоту отверстия пазухи, чтобы не блокировать выход и не вызвать воспаление верхнечелюстной пазухи. Носослезный канал, также известный как резцовый канал, имеет среднюю длину 8,1 мм и содержит носослезный нерв и кровеносные сосуды. Носогубный канал открывается в резцовый канал (см. рис. 6). Иногда может возникнуть аномально большой назопалатинный канал, который впоследствии может помешать имплантации в области верхнечелюстного центрального резца. Травма носопалатинного нерва и сосудов не всегда очень опасна и лишь иногда вызывает онемение переднего нёба. По этой причине некоторые ученые устанавливают имплантаты непосредственно в носогубный канал для фиксации у беззубых пациентов с крайней резорбцией верхней челюсти. Костный островок относится к очаговой рентгеновской блокирующей бляшке в челюстной кости, также известной как эностоз или бовспот, который является аномалией развития кости. Эностоз — это аномалия развития костей, которая обычно протекает бессимптомно и обнаруживается только на рентгенограммах. Он отличается от плотного остеита, который представляет собой очаговый налет плотной кости, вызванный хроническим воспалением. Частота возникновения внутричелюстных костных островков составляет приблизительно 3-6% и встречается в основном в области первых моляров и премоляров нижней челюсти, без различий в частоте встречаемости между мужчинами и женщинами.7 Они бывают двух типов: эндогенное увеличение в коре язычно-щечной кости челюстей и плотная костная масса в костном мозге челюстей, которая может быть окончательно диагностирована на КТ. Возникает ощущение повышенного сопротивления, когда препаровальное отверстие сталкивается с костным островком.