В наше отделение недавно поступила пациентка средних лет, переведенная из другой больницы после более чем 20 дней повторяющихся сильных болей в животе после операции по поводу тяжелого панкреатита. После активного лечения боль в животе быстро улучшилась и полностью исчезла через неделю после прекращения приема седативных и анальгетических препаратов. 1. Этиология и лечение боли в животе при тяжелом панкреатите Пациенты с тяжелым острым панкреатитом имеют сильную боль в животе на ранних стадиях заболевания, в основном режущего характера, и после уточнения диагноза заболевания им могут быть назначены опиоиды, такие как дульколакс, для облегчения боли. Если состояние этих тяжелобольных пациентов улучшается после активного противошокового, хирургического и поддерживающего функции нескольких органов лечения, то большая часть боли, вызванной панкреатитом, полностью снимается. Помимо боли, вызванной на ранней стадии пункции и установки дренажной трубки, любое повторение боли в животе чаще всего означает обострение или новую проблему, например, острое поражение слизистой желудка, вторичный геморрагический некроз поджелудочной железы, тромбоэмболию брыжеечной артерии, перфорацию желудочно-кишечного тракта, острый холецистит, острый аппендицит и др. Реже у таких пациентов после ремиссии наблюдаются продолжительные и сильные боли. Несколько элементов консультации по боли очень важны: время начала, продолжительность, частота приступов, факторы облегчения или обострения, а также сопутствующие симптомы или признаки — все это клиническая информация, которую мы должны знать в деталях. В этом случае один или несколько из этих элементов были упущены во время эпизода боли, а упущение деталей в критический момент непоправимо в ретроспективе, что затрудняет анализ причины боли. После тщательного осмотра, сбора анамнеза и первоначального лечения мы пришли к выводу, что воспаление брюшного разреза, натяжение линии декомпрессии и психологическая зависимость от анальгетиков были основными причинами постоянной боли в животе у пациента после перевода в нашу больницу. Разрез брюшной полости был септическим, и мы провели непрерывную аспирацию с помощью двойной канюли Ri небольшого размера, что быстро сняло местное воспаление. Боли в животе пациента быстро улучшились и полностью исчезли через неделю. В отделении интенсивной терапии, например, наблюдалось плохое взаимодействие между хирургом и врачом отделения интенсивной терапии и «вакуум» в управлении пациентами. Раннее появление боли у этого пациента не было доведено до сведения врачей отделения интенсивной терапии, а применение седации и анальгезии было рутиной для врачей отделения интенсивной терапии, и временное, успокаивающее ведение было простой и приятной задачей для врачей и медсестер отделения интенсивной терапии. Анализ причины боли можно легко возложить на хирурга — была ли проблема во время операции? Или возникла новая послеоперационная проблема, требующая хирургического вмешательства? Беглый осмотр и чрезмерное доверие к визуализации могут привести к этому. Хирург, считающий, что он сделал хорошую работу, считает само собой разумеющимся, что устранение боли — это обязанность и техническая сила хирурга отделения интенсивной терапии, а визуализация не выявляет распространенных, связанных с болью послеоперационных осложнений, таких как ишемия, перекрут кишечника или кишечная непроходимость. Пациент все еще кричал, и поэтому в него один за другим закачивали все больше и больше фентанила, дульколакса и других анальгетиков, вызывающих легкое привыкание. Настолько, что ни один врач не мог точно сказать, когда произошел первый приступ боли у пациента, каким было обследование и каковы были характеристики боли пациента в течение более 20 дней. Рабочие обязанности не были полностью унифицированы, существовала фрагментация времени и пространства в схеме работы, а также определенная взаимозависимость в понимании и ответственности, что привело к «вакууму» в мышлении, отсутствию глубокого анализа и эффективного решения новых проблем. Академик Ли Цзешоу рассказал нам короткую историю, когда он говорил о проблеме боли в этом случае в палате интенсивной терапии: около десяти лет назад он консультировал пациента в отделении интенсивной терапии одной из больниц, который находился в плохом состоянии после открытой операции на брюшной полости, и пригласил нескольких известных отечественных специалистов по интенсивной терапии для консультации и настройки аппарата искусственной вентиляции легких, но результат не был хорошим. Когда академика Ли пригласили на консультацию, академик Ли заметил, что у пациента была сильная абдоминальная гипертензия, диафрагма была приподнята и сдавливала грудную полость, поэтому у постели больного были сняты швы брюшного разреза, брюшная полость была вскрыта, и вскоре параметры вентиляции пациента вернулись к норме …… …необходимость интеграции отделения интенсивной терапии со специалистами очевидна! 3. Специализация отделений интенсивной терапии и модель лечения панкреатита Под руководством профессоров Лю Давэя и Цю Хайбо, бывших председателей отделения интенсивной терапии Китайской медицинской ассоциации, многие отечественные эксперты в области интенсивной терапии провели новые исследования текущей модели управления отделениями интенсивной терапии в Китае, и «специализация» отделений интенсивной терапии стала новой тенденцией в развитии отделений интенсивной терапии в Китае. Существует качественное различие между отделением интенсивной терапии и специализированным отделением интенсивной терапии, которое было начальным этапом формирования отделений интенсивной терапии в различных отделениях и в основном использовалось как переходная койка для относительно критических пациентов и послеоперационных больных, а некоторые отделения интенсивной терапии в некоторых больницах даже использовались как общие палаты. В некоторых больницах некоторые отделения интенсивной терапии даже используются как общие палаты, поэтому передовые методы мониторинга в отделениях интенсивной терапии недоступны, а функция отделения интенсивной терапии значительно ослаблена, что приводит к нерациональному использованию медицинских ресурсов. Здесь более высокий уровень профессионализма и более сильные функции отделения интенсивной терапии.
Подготовка врачей в специализированных отделениях интенсивной терапии также предъявляет к ним повышенные требования. Беспрепятственная интеграция врачей-специалистов и отделения интенсивной терапии является одной из главных целей развития специализации отделения интенсивной терапии, а также путем к зрелости и совершенству отделения интенсивной терапии. Я помню, как некоторое время назад, когда больница получала аккредитацию национальной третичной больницы, все были мобилизованы и заняты, и один из заведующих отделениями однажды сказал то, что произвело на меня сильное впечатление: «Все заняты, все хотят закончить то, что они должны сделать, как можно скорее». Перегрузка больниц и перегрузка врачей уже давно существует во многих больницах, особенно крупных, и даже самым добросовестным врачам нелегко оставаться на уровне выполнения работы в рамках своих обязанностей. В этой ситуации наличие двух бригад специалистов и врачей отделения интенсивной терапии напрямую приводит к состоянию «полуотстраненности» от критического ухода за пациентами в определенной области. И специалисты, и врачи отделения интенсивной терапии используют свои лучшие профессиональные навыки в своих областях, и у обоих будут свои планы лечения, но пациент всегда только один, и между двумя планами могут быть противоречия и вакуум. Некоторые из противоречий могут быть разрешены путем переговоров, некоторые носят стойкий антагонистический характер, и вакуум не может быть заполнен совместными усилиями двух сторон. Мы имеем дело с драгоценными жизнями, которые могут быть потеряны в любой момент и никогда не восстановлены, и любое умолчание или предположение с любой стороны может иметь катастрофические последствия. Вооружив традиционную специальность специалиста теориями медицины критического ухода, врачи-специалисты отделения интенсивной терапии, имеющие прочную теоретическую и практическую основу как в области специализированного лечения, так и в области управления критическим уходом, смогут принимать наиболее разумные, всесторонние, научные и ответственные решения о лечении в самые критические и трудные моменты, когда сталкиваются с критическими пациентами с противоречивыми методами лечения. Успех известных больниц и отделений в Китае так или иначе заключается в «трех пакетах» — то есть в полной ответственности за пациента. Решиться на «три пакета» — это отражение силы, ответственности, обязательства. Как врачи, так и специалисты отделения интенсивной терапии должны иметь позитивный настрой на «тройную нагрузку», а специализация в отделении интенсивной терапии поможет им более полно отвечать за своих пациентов. Это мощная движущая сила для развития реаниматологии. Под руководством академика Ли Цзешоу и профессора Ли Вэйциня Центр лечения панкреатита Всеармейского института общей хирургии Главного госпиталя Нанкина Нанкинского военного округа первым в Китае предложил комплексное лечение тяжелого острого панкреатита, ориентированное на отделение интенсивной терапии, многопрофильное, многостороннее и комплексное лечение, органично объединяющее реаниматологию со специализированным лечением, и после более чем 10 лет непрерывных исследований и практики внедрил раннюю поддержку функций органов, высокопроизводительные методы лечения. CRRT, раннее энтеральное питание, ранняя регионарная перфузия и поэтапное дренирование некротических тканей в брюшной полости были использованы для снижения заболеваемости и смертности при тяжелом остром панкреатите до менее чем 5%, и был достигнут значительный прогресс в лечении тяжелого острого панкреатита, чрезвычайно критического заболевания. Центр лечения панкреатита Всеармейского института общей хирургии Главного госпиталя Нанкинского военного округа состоит из отделения хирургической помощи в штаб-квартире госпиталя, переходного отделения и медленного реанимационного центра в Таншане, которые тесно связаны организационно и дополняют друг друга функционально. Это позволяет пациентам с панкреатитом, направляемым в нашу больницу со всей страны, получать комплекс бесшовных лечебных мероприятий во время пребывания в нашем центре. Под руководством философии «внутреннего и внешнего обучения» академика Ли и благодаря помощи этой известной коммуникационной платформы между врачами и пациентами, команда нашего Центра панкреатита сочетает комплексное лечение, хирургию, ведение критических состояний, реабилитацию хронических и критических состояний и руководство реабилитацией после выписки, что делает его образцом бесшовной интеграции между врачами-специалистами и отделением интенсивной терапии. ICU — это модель бесшовной интеграции между специалистами и отделением интенсивной терапии. Мы искренне надеемся, что совместными усилиями наших коллег в области реаниматологии, гастроэнтерологии и общей хирургии модель лечения панкреатита в Китае может быть усовершенствована, а уровень смертности и инвалидности при тяжелом остром панкреатите будет постоянно снижаться. Я хотел бы поделиться с вами некоторыми мыслями на эту тему, но я не уверен, не совершил ли я ошибки из-за своего уровня и роста.