Имплантация плаценты, особенно большая проникающая имплантация плаценты, может легко привести к неконтролируемому кровотечению во время кесарева сечения, что значительно увеличивает частоту гистерэктомии и даже создает угрозу для жизни. Поскольку у некоторых пациенток с плацентарной имплантацией диагноз ставится только при неудачном извлечении плаценты во время родов или кесарева сечения, насильственное удаление плаценты может легко привести к неконтролируемому кровотечению, особенно в больницах первичной помощи, где медицинские технологии и условия все еще представляют серьезную угрозу для жизни пациентки. Поэтому цель акушеров — поставить максимально точный диагноз, провести адекватную предоперационную подготовку, выбрать наиболее подходящий план лечения и минимизировать травму матери. В настоящее время предоперационная диагностика предлежания плаценты в сочетании с имплантацией плаценты в основном основывается на данных цветного допплеровского ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии. Чувствительность трансабдоминального цветного допплеровского ультразвукового исследования в пренатальной диагностике предлежания плаценты в сочетании с имплантацией плаценты составляет 77,3%, а специфичность — 98,4%. Цветное допплеровское УЗИ следует предпочесть у пациенток с высоким риском placenta praevia, а МРТ следует использовать в случаях, когда цветное допплеровское УЗИ не позволяет сделать однозначное заключение, особенно если плацента расположена в задней стенке матки, чтобы повысить точность диагностики. Использование МРТ в сочетании с ультразвуковой допплерографией также было предложено для диагностики placenta praevia в сочетании с имплантацией плаценты. В нашей больнице большинство таких пациенток направляются из других больниц, и многим из них в других больницах был поставлен первоначальный диагноз «имплантация плаценты». После того, как они поступают в нашу больницу, наш опытный акушер-ультрасонограф проводит ультразвуковое исследование, а в случаях, когда плацента сильно проникла в стенку матки, проводится МРТ, и акушер ставит диагноз, объединяя все клинические данные. В последние годы было несколько случаев, когда имплантация плаценты не была диагностирована предоперационно в местной больнице, но после вскрытия брюшной полости интраоперационно была обнаружена большая имплантация плаценты, и из-за отсутствия соответствующего хирургического опыта и медицинских условий пациентка была переведена в нашу больницу для экстренного кесарева сечения после закрытия брюшной полости. В этих случаях у матери и ребенка был хороший исход. Диагноз placenta praevia должен быть поставлен до операции, необходимо понять наличие, глубину и размер имплантации. Если имплантация плаценты не выявлена предоперационно, а диагностирована только интраоперационно, полезным средством для больниц первичной помощи является прекращение операции и перевод в больницу, способную лечить пациентку после закрытия брюшной полости. Использование баллонной блокады брюшной аорты при кесаревом сечении для имплантации плаценты должно быть строго по показаниям и без злоупотреблений. стоимость (примерно 5000-6000 юаней за одноразовый катетер плюс процедура), значительно снижает количество переливаемых эритроцитов и других препаратов крови, исключает необходимость дополнительной эмболизации маточных артерий и исключает необходимость госпитализации в отделение интенсивной терапии после процедуры. Как и любая другая техника, каждая имеет свои преимущества и недостатки, и использование этой техники только увеличит количество осложнений и ненужных затрат, если показания не будут строго контролироваться, случай не будет выбран правильно, а операционные инструкции не будут строго соблюдаться. Эта методика используется в нашей больнице с мая 2013 года при кесаревом сечении при агрессивном предлежании плаценты и массивной проникающей имплантации плаценты, и на сегодняшний день она помогла более чем в 300 случаях. Провинция Хэнань является самой большой провинцией Китая, а наша больница — это крупная больница общего профиля, в которую поступает большое количество тяжелых и критически больных пациентов из провинции и близлежащих провинций. После внедрения этой методики в нашей больнице мы действительно получили очень хорошие результаты в лечении этих пациентов, и это было признано нашими коллегами и пациентами в провинции, в результате чего все больше таких пациентов направляются в нашу больницу. Показания к применению этого метода заключаются в том, что большинство наших пациенток направляются из других больниц, и многим из них уже был поставлен первоначальный диагноз плацентарной имплантации в других больницах, а затем наши опытные акушерские ультрасонографы проводят ультразвуковое исследование после прибытия пациентки в нашу больницу. Процедура проводится только в случаях большой проникающей имплантации плаценты. Важно подчеркнуть, что использование баллонной блокады брюшной аорты во время кесарева сечения является лишь одной из мер по снижению интраоперационного кровотечения. Выбор разреза матки, интраоперационные методы наложения швов для остановки кровотечения и способность предотвратить все возможные осложнения по-прежнему являются ключевыми для окончательного прогноза пациентки. При больших проникающих плацентарных имплантатах в передней стенке матки проводится гистеропластика, которая позволяет значительно уменьшить интраоперационное кровотечение и операционное время, а также эффективно сохранить матку. Оператор и ассистент могут значительно уменьшить кровотечение, прижимая кончиками пальцев край маточного разреза. После аспирации околоплодных вод разрез на матке тупым путем удлиняется, и плод быстро рождается. Рождение плода происходит во время наполнения баллона брюшной аорты и блокирования кровотока брюшной аорты. Маточный пузырь тупым путем отделяется от ретрофлексированной брюшины, пузырь отодвигается вниз и часть передней стенки матки (тонкий, плазматический слой матки) удаляется вместе с плацентой. Нижний край гистеротомии поднимается (при этом часть передней стенки матки удаляется таким образом, чтобы нижний край разреза был близок к шейке матки) и подшивается к верхнему краю гистеротомии (часть верхнего края гистеротомии с обеих сторон ошибочно помещается как часть нижнего края разреза) для восстановления целостности матки, т.е. гистеропластика. Нижняя часть передней стенки матки выбирается для разреза без прикрепления плаценты или с тонкой плацентой, что позволяет избежать потери крови матери и плода из-за большого кровеносного синуса или разрыва крупного кровеносного сосуда, вызванного обычным разрезом нижней части матки. Эта процедура позволяет избежать необходимости остановки кровотечения и последующего кровотечения после непосредственного удаления плаценты, т.е. уменьшает площадь, которую необходимо гемостатировать (поскольку стенка матки, удаляемая вместе с плацентой, чрезвычайно тонкая или представляет собой только плазменный слой матки, даже если плацента удаляется первой, она в конечном итоге будет обрезана и удалена), тем самым сокращая время и количество кровотечений, которые необходимо остановить. Поскольку удаляется часть нижней передней стенки матки, операционное поле становится более мелким и его легче обнажить и остановить кровотечение. У пациентов с placenta praevia в сочетании с большой проникающей плацентарной имплантацией мы приняли вышеупомянутую комплексную модель лечения, и большинство пациентов можно лечить без переливания крови; для некоторых пациентов с большим кровотечением, которым все еще требуется переливание крови, мы разработали технику интраоперационного восстановления аутологичной крови во время кесарева сечения, что значительно экономит источники крови и уменьшает переливание аллогенной крови, тем самым значительно снижая осложнения и риски аллогенной крови. осложнения и риски при переливании аллогенной крови. V. О частичном или полном сохранении плаценты in situ Clausen и др. провели систематический обзор 52 данных, включающих 119 пациентов с имплантацией плаценты, из которых у 36 пациентов с сохраненной плацентой in situ было больше осложнений в виде кровотечения и инфекции, а 58% (21/36) потребовалась отсроченная гистерэктомия; французское многоцентровое ретроспективное исследование сообщило, что у 167 пациентов с имплантацией плаценты была сохранена плацента in situ. Во французском многоцентровом ретроспективном исследовании сохранение плаценты in situ было выполнено у 167 пациенток с имплантацией плаценты, 59% с частичным сохранением плаценты и 41% с полным сохранением плаценты, 78,4% с успешным сохранением матки и 6% со смертью. Ввиду высокого риска повторного кровотечения, инфекции и других серьезных осложнений, связанных с частичным или полным сохранением плаценты, я лично не рекомендую частичное или полное сохранение плаценты при кесаревом сечении как способе родоразрешения. Для пациенток, которым не поставлен пренатальный диагноз и которые рожают вагинально, при отсутствии сильного кровотечения и стабильных жизненных показателях, также рекомендуется сохранение плаценты in situ при условии адекватной коммуникации и комплексного лечения с применением медикаментов, интервенционной эмболизации, кюретажа и гистероскопической электрохирургии. VI. Важность сохранения матки Матка — один из самых важных органов у женщин, не только для ее репродуктивной функции, но и для собственной эндокринной функции; кроме того, гистерэктомия оказывает определенное психологическое воздействие на некоторые пары, и хотя в литературе сообщается о противоречивых мнениях о влиянии гистерэктомии на качество сексуальной жизни, все еще есть некоторые пары, которые чувствуют, что потеря женского символического органа влияет на отношения пары. Конечно, важно принимать индивидуальный план лечения для всех пациентов, например, в больницах первичной помощи, если тяжелая плацентарная имплантация не диагностирована предоперационно и у хирурга нет хирургической возможности сохранить матку, решительное удаление матки является важной мерой по спасению жизни — ведь жизнь превыше всего.