Когда сегодня в общей хирургии упоминается минимально инвазивная хирургия, многие думают о ней как о лапароскопической хирургии, и действительно, за последние 20 лет или около того лапароскопическая хирургия привела к революции в технологии и мышлении в общей хирургии и хирургическом сообществе в целом. Однако «минимально инвазивная» и «минимально инвазивная хирургия» имеют гораздо более широкий, глубокий смысл и значение.
»Минимально инвазивный» всегда был областью хирургии, всеобъемлющим понятием или философским относительным понятием; он стремится к «наименьшей возможности и наименьшей травме», под которой подразумевается Термин «травма» относится не только к физиологическим и физическим повреждениям, но и к духовным и психологическим. Поэтому «минимально инвазивная» медицина — это не только маленькие разрезы, но и «человек» в центре всей медицинской деятельности. Целью является поддержание наилучшей внутренней экологической стабильности для пациента при минимальной травме тканей и органов, минимальном системном воспалении и оптимальном заживлении рубцов для достижения наилучшего возможного медицинского результата.
Концепция «минимально инвазивной хирургии (MIS)» была впервые представлена Викханном в 1983 году, но широкое признание она получила лишь в 1987 году, когда Муре выполнил первую в мире успешную лапароскопическую холецистэктомию во Франции.
Минимально инвазивная хирургия как метод — это новая хирургическая технология и техника, сформированная на основе использования современных достижений высоких технологий в сочетании с традиционными хирургическими техниками, вызванная тенденцией минимально инвазивного мышления. Это один из ключевых проектов и важных тем в развитии хирургии в 21 веке. Она соотносится с традиционной хирургией и в некотором смысле является технологической революцией. Возникновение малоинвазивной хирургии изменило облик традиционных хирургических методов, но не суть хирургии, поэтому малоинвазивная хирургия — понятие относительное, а малоинвазивная хирургия — понятие широкое. Минимально инвазивная хирургия — понятие относительное, но в то же время широкое. Все методы лечения, которые являются менее инвазивными и могут достичь или даже превзойти эффективность традиционных хирургических методов, относятся к категории минимально инвазивной хирургии. Она позволяет получить меньшую травму, лучшую стабильность внутренней среды, более точные результаты хирургического вмешательства, более короткое пребывание в больнице и лучший психологический эффект по сравнению с нынешней традиционной хирургией. Поэтому вариантов много, и их разработка не будет исчерпана.
»Минимально инвазивные хирургические методы» состоят из четырех минимально инвазивных методов: эндоскопические (фиброоптические) и люмпэктоскопические (жесткие) методы при прямой визуализации и интервенционные ультразвуковые методы (рентгеноопосредованные, КТ-опосредованные) при непрямой визуализации, плюс минимально инвазивные хирургические методы, разработанные и развитые на основе традиционной хирургии (например, ручная ассистенция Пятый малоинвазивный метод — лапароскопическая техника — представляет собой современную хирургическую технику, которая органично сочетается.
Минимально инвазивная общая хирургия — это ветвь минимально инвазивных хирургических методов, семейства методов, которые постоянно развиваются и совершенствуются. При наличии четких показаний она позволяет добиться удовлетворительных клинических результатов и способна принести хорошую социальную пользу.
Появление и растущая зрелость минимально инвазивных методов в общей хирургии, безусловно, приведет к дальнейшему процветанию общей хирургии. Многие ученые, эксперты предсказывали, что «минимально инвазивная хирургия, генетическая и биологическая инженерия, трансплантация органов и известны как три основных направления развития медицины в 21 веке». В настоящее время, будь то международная или отечественная больница, чтобы войти в число международных и отечественных передовых рангов и принять участие в конкурсе, необходимыми условиями являются: возможность непрерывного, успешного завершения сложных операций по пересадке органов; возможность проведения различных минимально инвазивных операций и уровень минимально инвазивных навыков. Это говорит о роли и статусе минимально инвазивной хирургии.
Минимально инвазивная хирургия предстает перед нами с большой жизненной силой и бесконечной энергией, как каждый из нас, современных общих хирургов, встретит ее? Понимаете? Освоить его? Как каждый из нас, современных общих хирургов, столкнется с ней, поймет ее, освоит и даже рационально применит? Только действительно практикуя «минимально инвазивные хирургические методы», мы можем принести наименьший ущерб, наибольшую пользу и наилучшее обслуживание нашим пациентам. Это настоящая трансформация от технической концепции к концепции обслуживания в лечении общей хирургии. Она отражает гуманистическую концепцию «ориентации на человека, на пациента» и реализует новую медицинскую модель «био-социально-психологическую».
Минимально инвазивное прошлое общей хирургии.
На протяжении веков хирурги не могли рассмотреть анатомические и патологические структуры внутри человеческого тела из-за ограничений систем светового наведения, и в 1805 году доктор Лихтлейтер открыл великую эру эндоскопии, введя свечи в тело пациента с помощью цистоскопов, зеркал и катетеров.1 Однако этот гений не привлек особого внимания медицинского сообщества, а также тот факт, что доктор Лихтлейтер умер молодым. Преждевременная смерть доктора Лихтляйтера привела к остановке развития техники. Только в 1853 году доктор Дезормо в Париже начал использовать парафиновые лампы и увеличительные стекла для просмотра хирургического поля.
В 1897 году Эдисон подарил человечеству электрический свет и обеспечил хороший встроенный источник света для жесткого эндоскопа (разработанного с отдельной системой охлаждения с циркуляцией воды), изобретенного Нитце и Лейтером. Первоначально жесткие эндоскопы использовались только для урологических обследований, но вскоре Микулич и Лейтер изобрели жесткий эндоскоп для верхних отделов желудочно-кишечного тракта, через который можно было безопасно осмотреть пищевод пациента. Постепенная миниатюризация системы световодов позволила вводить эндоскоп трансорально, и к концу 19 века эндоскопия стала рутинной в верхних отделах желудочно-кишечного тракта и непосредственно стимулировала появление лапароскопа и торакоскопа. В 1901 году доктор Оскарович в России впервые провел эндоскопическое лапароскопическое исследование через разрез заднего свода влагалища, используя фронтальное зеркало и отражающее зеркало, и назвал его «лапароскопией». «лапароскопия» (вентроскопия). В том же году доктор Келлинг в Германии выполнил действительно современную форму лапароскопии (целиоскопии): пневмоперитонеум был создан путем введения воздуха в брюшную полость собаки через стерильный ватный фильтр перед введением цистоскопа для исследования, а в 1902 году он подробно описал технику создания пневмоперитонеума и доступа к нему в своей работе. Лапароскопия родилась
3. Вскоре после этого доктор Якобеус в Стокгольме провел аналогичное обследование 17 пациентов с асцитом и официально назвал его «иапаросеопия». К 1912 году Jacobaeus сообщил о 115 случаях лапароскопии, а Kelling — о 45 случаях, описав внешний вид печени, туберкулеза брюшины и опухолей при лапароскопии. . Поскольку в то время лапароскопия, как развивающийся диагностический метод, имела ограниченную терапевтическую ценность, она не заинтересовала общих хирургов, но широко использовалась урологами, акушерами и гинекологами. В течение последующих 20 лет был достигнут значительный прогресс в разработке лапароскопических инструментов, что позволило использовать лапароскопию для клинического лечения.
Первое лапароскопическое рассечение спаек было выполнено доктором Ферверсом в 1933 году, а использование электрокаутера косвенно способствовало распространению CO2-пневмоперитонеума, а первое эндоскопическое лигирование труб было выполнено доктором Боэшем в Швейцарии в 1936 году с использованием электрокоагулятора. В 1952 году Фурестье использовал стекловолокно для проведения эндоскопического луча, что позволило обеспечить высокую интенсивность освещения и улучшить четкость зрения.Хопкинс и его коллеги изобрели новый тип волокон. эндоскоп, который передавал изображение через изгибающийся пучок волоконной оптики, — новая технология, которая сделала микроскопическое изображение более четким, ярким и красочным. Кроме того, Хиршовиц, американский гастроэнтеролог, в 1957 году изобрел более дешевый и прочный фиброоптический гастроскоп, ускорив тем самым совершенствование эндоскопии и лапароскопии. Семма, немецкий акушер-гинеколог, сыграл решающую роль в развитии лапароскопической техники. Он изобрел автоматический пневмоперитонеумный аппарат, контролирующий внутрибрюшное давление, электрический нож, электрическую сульку, ирригатор, эндокоагулятор и тренажер для симуляции таза. В этот период использование лапароскопии для тазовой хирургии было спорным из-за сообщений о росте послеоперационных осложнений, но Семм добился многообещающих результатов, когда в 1983 году провел первую лапароскопическую аппендэктомию, что ознаменовало переход от чисто диагностического метода к лечебному.
Вклад общих хирургов в использование диагностической лапароскопии был скромным, но очень важным для зарождения лапароскопической хирургии, и в 1985 году доктор Мюхе в Германии выполнил первую лапароскопическую холецистэктомию, опираясь на успех Семма [4]. К сожалению, эта новаторская работа не привлекала внимания Немецкого хирургического общества до 1993 года. В 1987 году доктор Муре во Франции впервые выполнил лапароскопическую холецистэктомию (ЛХ). Это была эпохальная операция. Вскоре в Париже, Бордо и США появились новости об успешных операциях ЛК, и в одночасье лапароскопическая хирургия была принята во всем мире.
Современное состояние минимально инвазивной хирургии в общей хирургии.
Лапароскопическая хирургия сегодня используется во всех аспектах общей хирургии. Мало того, почти во всех хирургических процедурах, относящихся к категории обычной общей хирургии, появились минимально инвазивные хирургические методы.
I. Эндоскопическая хирургия щитовидной железы
В 1986 году Гагнер сообщил о первой эндоскопической тиреоидэктомии, что ознаменовало начало эры эндоскопической хирургии шеи. После этого выполнялась эндоскопически-ассистированная тиреоидэктомия через грудную стенку или аксиллярный подход, а также через небольшой передний шейный или подключичный разрез. Подход к эндоскопической тиреоидэктомии через грудную стенку предполагает размещение операционного троакара в грудной стенке без хирургического разреза на шее и поэтому является идеальным с косметической точки зрения. Поскольку эта процедура требует обширного разделения подкожной клетчатки грудной стенки для создания хирургического пространства, некоторые считают ее только косметической процедурой, а не минимально инвазивной. Однако не хватает проспективных, рандомизированных контролируемых исследований. Эндоскопически ассистированная тиреоидэктомия выполняется с помощью небольшого разреза около 1,5 см в передней части шеи и маленького, специально разработанного инструмента. Miccoli сообщил о 579 эндоскопически ассистированных тиреоидэктомиях. Среди отобранных случаев были узлы щитовидной железы, гипертиреоз и низкозлокачественный рак щитовидной железы. Успех процедуры составил 98,8%. Осложнения в основном были связаны с параличом возвратного гортанного нерва (1,3%), гипопаратиреозом (0,2%) и кровотечением (0,1%). Вопрос о целесообразности эндоскопической тиреоидэктомии при злокачественных опухолях щитовидной железы остается спорным, однако данные Bellantone свидетельствуют о том, что эндоскопическая хирургия щитовидной железы выполнима и безопасна в некоторых небольших случаях папиллярной карциномы. Также возможно иссечение центрального шейного лимфатического узла. Послеоперационная ультрасонография и уровень тиреоглобулина в сыворотке крови показывают, что результаты эндоскопически-ассистированной операции не отличаются от результатов обычной операции.
II. Минимально инвазивная хирургия молочной железы
Минимально инвазивные методы хирургии груди, которые выполняются в Китае, включают эндоскопически-ассистированную подкожную мастэктомию, иссечение подмышечных лимфатических узлов и маммапластику после мастэктомии.
Они используются для лечения гинекомастии, параметрия, доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы.
При уплотнениях молочной железы разрез может быть сделан по ареоле или в подмышечной впадине для достижения эстетического и «психологически минимально инвазивного» эффекта.
Минимально инвазивная мастэктомия предполагает продвижение иглы через небольшой разрез на поверхности молочной железы по «подкожному туннелю» к опухоли, и под руководством высокочастотного цветного ультразвука лезвие на кончике иглы приставляется к очагу поражения, и опухоль разрезается на небольшие полоски внутри молочной железы, слой за слоем. Затем опухоль разрезается на небольшие полоски внутри молочной железы и отсасывается ротационной иглой под действием отрицательного давления.
Для пациенток с раком молочной железы на ранних стадиях за эндоскопически ассистированной мастэктомией может последовать введение протеза для своевременной реконструкции молочной железы.
Минимально инвазивные методы в гепатобилиарной хирургии
(1) Хирургия печени
Эмболизация печеночных артерий (TAE/TACE) стала методом выбора при неоперабельной гигантской, множественной гепатоцеллюлярной карциноме, 5-летняя выживаемость составляет 5-15%, а некоторым пациентам после TACE может быть предложена возможность хирургической резекции второго этапа. Радиочастотная терапия является эффективным и безопасным методом высокотемпературной физиотерапии. Радиочастотное введение может осуществляться через чрескожную печеночную пункцию или лапароскопически. Радиочастотное лечение эффективно и менее инвазивно при небольших гепатоцеллюлярных карциномах с выраженным склерозом печени или расположенных в илеарной области вблизи крупных кровеносных сосудов. Сочетание радиочастотной технологии с ТАСЭ при гепатоцеллюлярной карциноме больших размеров может значительно улучшить результат. Замораживание ар-гелиевым ножом и мощный фокусированный ультразвук также являются основным направлением минимально инвазивного лечения рака печени, а классическая гепатэктомия остается методом выбора; лапароскопические методы успешно используются для резекции прогрессирующего рака печени, дренирования абсцессов печени и дренирования паразитарных или непаразитарных кист печени. В последние годы лапароскопическая гепатэктомия в Китае становится все более совершенной, а объем резекции эволюционировал от краевой гепатэктомии до обычной гепатэктомии. О более крупных случаях сообщалось из нескольких центров. Показатели послеоперационной смертности, частоты осложнений и 3-летней выживаемости уже существенно не отличаются от таковых при открытой операции, а продолжительность пребывания в стационаре значительно сократилась.
(2) Хирургия желчевыводящих путей
Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) является наиболее широко выполняемой и зрелой лапароскопической процедурой с наибольшим количеством случаев в Китае. Для лечения камней в желчных протоках эндоскопическая сфинктеротомия может быть выполнена предоперационно, интраоперационно или послеоперационно для извлечения камней, или может быть проведено лапароскопическое исследование желчных протоков, и методы включают трансцистическое холедохоскопическое извлечение камней и эксцизионное извлечение камней из желчных протоков.
Хирургия поджелудочной железы
Эндоскопические методы используются в лечении острого панкреатита в трех основных областях: (1) лапароскопическая холецистэктомия, ретроградная холангиопанкреатография и сфинктеротомия при желчнокаменном панкреатите. (ii) Лапароскопическое исследование, удаление некротических тканей и дренаж при некротизирующем панкреатите. (iii) Лапароскопическая хирургия при псевдокистах после панкреатита. Развитие минимально инвазивных хирургических методов заменило почти все прошлые хирургические методы лечения тяжелого панкреатита. При нерезектабельных опухолях поджелудочной железы лапароскопические методы могут быть использованы для полного стадирования опухоли или проведения операции по отведению желчи.
О первой лапароскопической панкреатикодуоденэктомии в Китае сообщил Lu Bingyu в 2003 году. С тех пор несколько центров разработали эту методику, и в литературе в Китае было описано около 20 случаев.
V. Хирургия селезенки
Минимально инвазивные методы хирургии селезенки включают: лапароскопическую спленэктомию, частичную спленэктомию и одновременную спленэктомию с рассечением перипанкреатических сосудов при портальной гипертензии.
Лапароскопическая спленэктомия в основном используется для лечения различных гематологических заболеваний, наиболее распространенным из которых является тромбоцитопеническая пурпура. Техника лапароскопической спленэктомии с ручной ассистенцией (HALS) сделала ее менее сложной, более безопасной и короткой в исполнении, а также позволила удалять селезенку больших размеров. В результате недавнего понимания функции селезенки некоторые авторы начали изучать методы частичной спленэктомии для сохранения функции селезенки в случаях травматического разрыва селезенки. При поверхностной травме селезенки возможно также лапароскопическое ушивание или гемостаз с помощью фибринового клея.
vi. лапароскопическая хирургия желудочно-кишечного тракта
(1) Лапароскопическая хирургия желудка
A) Лапароскопическое устранение перфорации желудочно-кишечного тракта является более ранней процедурой, выполняемой после ЛХ. Он позволяет проводить лапароскопическое исследование, наложение швов, орошение и дренирование брюшины для облегчения перитонита.
B) Лапароскопически-ассистированная радикальная резекция прогрессирующего рака желудка начала продвигаться. Yu Peiwu сообщил о 71 случае прогрессирующего рака желудка D2 радикальной операции. 69 случаев были успешно прооперированы, 2 случая были переведены на открытую операцию. Это указывает на то, что лапароскопическая радикальная операция D2 при прогрессирующем раке желудка технически выполнима и безопасна для соответствующих пациентов, позволяет достичь объема диссекции лимфатических узлов D2 и достаточных краев опухоли, а количество иссеченных лимфатических узлов сравнимо с таковым при открытой операции.
C) Лапароскопическая диверсия желудка или фасцикуляция желудка широко используется в Европе и США для лечения морбидного ожирения.
Г) Лапароскопическая фундопликация широко используется в Европе и США для лечения гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни.
Большинство таких пациентов в Китае проходят курс лечения внутренних болезней. Однако есть несколько сообщений о выполнении этой процедуры. Цинь Мингфанг из больницы Нанкай в Тяньцзине сообщил о 42 случаях лапароскопической фундопликации в 2004 году с удовлетворительными результатами.
E) Эндолюминальная хирургия — это метод, при котором лапароскоп и его инструменты манипулируются внутри желудка через чрескожный прокол для создания канала извне тела в желудок. Чжу Цзянфань из Шанхайской восточной больницы первым представил эту методику в Китае и провел эксперименты на животных. В 2004 году Инь Ли из Шанхайской восточной больницы сообщил о двух случаях эндоскопической эндолюминальной хирургии: один случай резекции образования в задней стенке желудка и другой случай псевдокисты поджелудочной железы с дренированием желудочно-панкреатической кисты через заднюю стенку желудка. Эндоскопическая эндолюминальная хирургия сложна и имеет определенные технические узкие места.
F) Трансоральная трансгастральная лапароскопическая хирургия — это новый хирургический подход, изучаемый в последние годы. Она включает в себя помещение терапевтического гастроскопа через рот в желудок, промывание желудочной полости, а затем выполнение разреза в стенке желудка с помощью специальных инструментов, прилагаемых к гастроскопу. Затем гастроскоп вводится глубже в брюшную полость через разрез стенки желудка, и аппендэктомия и холецистэктомия выполняются инструментами, проведенными через терапевтическое отверстие гастроскопа. Резецированный образец удаляется с помощью гастроскопа через рот. В брюшной стенке не остается хирургического разреза. В настоящее время эта методика находится на стадии испытаний на животных. Его внедрение в клинику зависит от совершенствования инструментов и оборудования и постоянного совершенствования технологии.
(2) Лапароскопическая колоректальная хирургия
Лапароскопическая колоректальная хирургия будет все чаще применяться при хирургическом лечении заболеваний толстой кишки. Растет консенсус в отношении того, что она соответствует основным принципам онкологической хирургии и позволяет достичь тех же результатов, что и открытая операция. Одной из основных причин имплантации опухоли в разрез после лапароскопической операции является: интраоперационное загрязнение лапароскопических инструментов. Результаты исследования влияния лапароскопической хирургии на распространение и имплантацию опухолевых клеток при колоректальном раке показали, что CO2 пневмоперитонеум не вызывает распространения опухолевых клеток. Понимание того, что лапароскопическая хирургия не увеличивает распространение и имплантацию опухолевых клеток, в основном ясно.
VII. Применение лапароскопии при консультировании и лечении в брюшной полости
Телевизионная лапароскопия имеет очевидные преимущества в диагностике и лечении травмы живота: (1) четкая диагностика и лечение большинства пациентов с гемодинамически стабильной травмой живота под прямым зрением, что позволяет избежать ненужного открытого исследования брюшной полости. (2) Четкая предоперационная диагностика, снижение частоты отрицательных результатов операции кесарева сечения. (3) Это позволяет оператору получить четкое представление о травме и направляет выбор разреза и процедуры. Однако все еще существуют очевидные ограничения для телевизионной лапароскопии при травме живота: (1) Пациенты, гемодинамически нестабильные после травмы, являются противопоказанием для лапароскопического исследования. (ii) Лечение забрюшинной травмы с помощью лапароскопии все еще заслуживает изучения. (iii) Возможности лапароскопии в лечении травм органов брюшной полости все еще ограничены инструментарием. Поэтому телевизионное лапароскопическое исследование травмы живота должно строго усвоить его показания и противопоказания, понять показания и сроки промежуточной открытой брюшной полости и в полной мере использовать преимущества лапароскопического исследования живота в экстренных случаях.
VIII. Внебрюшная грыжа
В 1989 году Лихтенштейн предложил новую концепцию восстановления грыжи без натяжения, а успешное использование заплат привело к рассмотрению возможности лапароскопического восстановления грыжи. В Китае в основном проводится лапароскопическая трансперитонеальная преперитонеальная имплантация заплаты (TAPP) и лапароскопическая полная экстраперитонеальная имплантация заплаты (TEP). Эти две процедуры технически обоснованы и имеют низкую частоту ранних рецидивов. Хотя лапароскопическое удаление грыжи имеет те преимущества, что оно менее инвазивно и менее болезненно, оно также требует общей анестезии и является более дорогостоящим.
Будущее минимально инвазивной общей хирургии
Тенденция развития малоинвазивной хирургии, вероятно, будет развиваться в следующих аспектах: комплексное и систематическое развитие различных малоинвазивных методов и непрерывная интеграция между методами; полная интеграция существующих малоинвазивных методов в использовании и рациональный выбор существующих малоинвазивных методов при конкретном заболевании; инновационная разработка новых методов, в основном в (1) применении роботизированных и телеоперационных хирургических роботизированных систем в малоинвазивной хирургии (2) технологии виртуальной реальности в Применение виртуальной реальности (VR) относится к виртуальной среде, которую люди могут ощущать через зрение, слух, осязание и обоняние с помощью компьютерных технологий и программно-аппаратного оборудования. В области минимально инвазивной хирургии он может использоваться не только для разработки хирургических планов и обучения хирургов, но и непосредственно для проведения операции. Технология виртуальной реальности обладает способностью имитировать визуальную обратную связь, тактильную обратную связь и обратную обратную связь с реальной хирургической операцией. В частности, его функция 3D-реконструкции является уникальным преимуществом для хирургического позиционирования и хирургической навигации. (3) Продвижение миллиметровой технологии на индивидуальный молекулярный уровень Микронная/нанонаука и применение миллиметровой технологии в минимально инвазивной хирургии: шведские ученые недавно изобрели наноразмерного микроробота, который обещает стать новым типом микрохирургического инструмента и средством для обнаружения микробов. Микроробот, разработанный в Университете Нанкай, может «впрыскивать» клетки и генетически трансформировать их менее чем за минуту.
В области хирургии одним из самых захватывающих достижений будущего может стать внедрение новых хирургических видео-навигационных систем. Интеграция компьютерных технологий и технологии вывода данных позволит получить трехмерные виртуальные цельные хирургические изображения, которые помогут хирургам точно понять микроскопические анатомические взаимосвязи (например, кровеносные сосуды, пути внутрипеченочных желчных протоков) и определить местонахождение очагов поражения до их отделения от ткани. С помощью этой технологии можно проводить процедуры, которые невозможны или крайне рискованны в обычной общей хирургии. Предполагается, что новая хирургическая навигационная система вскоре будет использоваться в клинической практике. Сцена на обложке — это пациент, лежащий на операционном столе, оборудованном монитором МРТ-изображения, а оператор сидит перед компьютером и управляет роботом для проведения операции …….