Опухоли щитовидной железы делятся на две категории: доброкачественные и злокачественные, к доброкачественным относятся узловой зоб, аденома щитовидной железы, хронический тиреоидит и т.д. Злокачественные в зависимости от патологии можно разделить на папиллярную карциному, фолликулярную карциному, медуллярную карциному, недифференцированную карциному, лимфому и т.д. После хирургического лечения, независимо от того, доброкачественная или злокачественная опухоль, требуется регулярное наблюдение и дальнейшее лечение. Функция щитовидной железы сложна и многогранна, она регулирует обмен веществ в организме в основном за счет секреции тироксина. Как гиперфункция (гипертиреоз), так и гипофункция (гипотиреоз) могут вызывать нарушения функций организма, приводящие к соответствующим симптомам, а в тяжелых случаях даже угрожающие жизни. Операция по удалению опухоли неизбежно включает в себя часть или всю щитовидную железу и, следовательно, в большей или меньшей степени влияет на секрецию тироксина, изменяя уровень гормонов в организме и тем самым влияя на обмен веществ в организме. Если он выходит за пределы нормы, то это может вызвать связанные с операцией изменения функции щитовидной железы, и у большинства пациентов наблюдается вторичный гипотиреоз или относительный гипотиреоз по сравнению с дооперационным периодом. Поэтому для поддержания уровня тироксина в организме в пределах нормы большинству пациентов после операции требуется экзогенная добавка тироксина, в основном путем перорального приема таблеток тироксина или левотироксина. При узловом зобе и аденоме патогенез может быть связан с дефицитом тиреоидных гормонов (например, дефицит йода и другие факторы), вызывающим избыточную продукцию тиреотропина (TSH), стимулирующего гиперплазию ткани щитовидной железы. Опухоль может поражать часть или всю щитовидную железу. После удаления опухоли и пораженной железы во время операции пероральный прием тироксина, с одной стороны, регулирует уровень тироксина в пределах нормы, а с другой — с помощью экзогенного тироксина (Т4) по обратной связи подавляет синтез ТСГ, что в свою очередь снижает вероятность рецидива. Поэтому теоретически все эти пациенты после операции должны получать терапию тироксином. Как правило, после регулярного приема определенной дозы пероральных таблеток тироксина или левотироксина в течение определенного времени (желательно более 1 месяца) уровень тироксина становится в основном стабильным, и проводится анализ крови на функцию щитовидной железы, включая Т3 (трийодтиронин), Т4 (тироксин), FT3 (свободный трийодтиронин), FT4 (свободный тироксин) и TSH (тиреотропин). Доза пероральных препаратов корректируется в соответствии с показателями функции щитовидной железы и симптомами пациента. Если доза корректируется, то через некоторое время необходимо пересмотреть функцию щитовидной железы, пока она не станет более удовлетворительной. В дальнейшем ее следует проверять каждые шесть месяцев — год. Для пациентов с хроническим тиреоидитом наиболее характерен хронический лимфоцитарный тиреоидит. Это заболевание, известное также как тиреоидит Хашимото, является аутоиммунным заболеванием с неизвестным патогенезом. У пациентов часто обнаруживаются антитела против собственных компонентов щитовидной железы, наиболее распространенными из которых являются антитиреоглобулиновые антитела (ТГА), антитиреоидные микросомальные антитела (ТМА), а также антитела против мембран, ядер и глиальных компонентов фолликулярных клеток щитовидной железы. Показатели сывороточных тестов на ТГА и ТМА часто значительно повышены. У некоторых пациентов наблюдается сочетание рака щитовидной железы и лимфомы. Хирургическое вмешательство не является методом выбора и рассматривается только в случаях комбинированных узлов щитовидной железы, не исключающих злокачественную опухоль, или при наличии симптомов сдавления трахеи. Вследствие влияния тиреоидита Хашимото на функцию щитовидной железы на ранних стадиях у пациентов может наблюдаться умеренный гипертиреоз, затем медленное снижение функции щитовидной железы и в конечном итоге гипотиреоз. Поэтому независимо от того, будет ли проведена операция или нет, необходим тщательный мониторинг функции щитовидной железы (помимо Т3, Т4, FT3, FT4, TSH, о которых говорилось выше, могут быть включены также ТГА и ТМА), при необходимости можно принимать добавки тироксина или препараты для лечения гипертиреоза, например табазолол. Также к тиреоидитам относятся хронический фиброзный тиреоидит, подострый тиреоидит, гранулематозный тиреоидит и т.д. Патогенез неизвестен. При больших размерах опухоли возможно ее хирургическое лечение. После операции также применяется терапия тироксином. При перечисленных выше доброкачественных заболеваниях щитовидной железы у некоторых пациентов после операции все же возникают рецидивы. Существует несколько методов диагностики заболеваний щитовидной железы, однако УЗИ остается наиболее чувствительным и специфичным для самой щитовидной железы по сравнению с КТ, МРТ или изотопным сканированием. Поэтому использование УЗИ является экономически эффективным методом обследования таких пациентов. Физикальное обследование остается наиболее простым и удобным методом. Во время наблюдения опытный хирург может быстро обнаружить рецидив опухоли при обычном физикальном осмотре и даже оценить характер рецидива. Даже если обнаружен локализованный рецидив опухоли щитовидной железы, не во всех случаях требуется повторная операция. Операция рассматривается только в том случае, если рецидивная опухоль имеет большие размеры (обычно более 2~3 см в диаметре), если не исключена злокачественная трансформация (особенно у пожилых пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы, у некоторых из которых может развиться злокачественная трансформация или даже промежуточная недифференцированная карцинома), или если имеются явные симптомы, например, сдавление трахеи, пищевода и т.д. Существует четыре общепринятые патологические классификации рака щитовидной железы: наиболее часто встречается папиллярная карцинома, составляющая около 70-80%, фолликулярная карцинома — вторая по распространенности, составляющая около 10-20%, медуллярная карцинома — около 3-8% и недифференцированная карцинома — около 3-5%. Первые два типа опухолей объединяют под общим названием дифференцированный рак щитовидной железы, который имеет более благоприятный прогноз: 5-летняя выживаемость составляет 80-95%, а 10-летняя — 50-90%. Однако прогноз больных связан с их возрастом. Если возраст превышает 45 лет, то выживаемость ниже, чем при возрасте до 45 лет. Медуллярная карцинома относится к дифференцированному и недифференцированному типу, при этом 5-летняя выживаемость составляет около 80%, а 10-летняя — 70-75%. Недифференцированная карцинома включает крупноклеточную, мелкоклеточную, плоскоклеточную карциному, саркому, карциносаркому, фибросаркому, злокачественную фиброгистиоцитому, а также плохо дифференцированную папиллярную карциному и фолликулярную карциному, происходящие из щитовидной железы, которые имеют очень плохой прогноз, большинство пациентов умирают в течение 1 года, а 5-летняя выживаемость составляет около 5-15%. Хирургическое лечение дифференцированной карциномы щитовидной железы и медуллярной карциномы обычно включает резекцию доли щитовидной железы + перешейка на стороне поражения, при необходимости — тотальную тиреоидэктомию (включая некоторых пациентов с высоким риском рецидива), ипсилатеральное иссечение лимфатических узлов трахеопищеводного соустья, иссечение шейных лимфатических узлов при наличии метастазов лимфатических узлов с одной или двух сторон, при наличии метастазов средостенных лимфатических узлов одновременно выполняется иссечение средостенных лимфатических узлов, при необходимости производится расщепление грудины. Что касается лечения недифференцированной карциномы, то при небольших размерах опухоли можно обойтись вышеописанными методами лечения, но если опухоль большая или даже инвазирует в окружающие ткани, такие как трахея, пищевод, гортань, кровеносные сосуды и т.д., то даже если операция будет в основном чистой, опухоль может рецидивировать, метастазировать или даже очень скоро погибнуть. Поэтому рекомендуется паллиативная резекция, чтобы не жертвовать функциями жизненно важных органов. Для пациентов с возможной инвазией в трахею или затрудненным дыханием необходимо профилактически или элективно выполнять трахеотомию для сохранения проходимости дыхательных путей. После операции пациенты с недифференцированным раком должны регулярно получать лучевую терапию, дополненную при необходимости химиотерапией, чтобы замедлить или контролировать рецидив опухоли. Для пациентов с раком щитовидной железы послеоперационный контроль и дальнейшее лечение должны включать: регуляцию функции щитовидной железы, своевременное выявление и лечение рецидивов и метастазов опухоли, купирование послеоперационных осложнений. После хирургического удаления одной стороны или всей щитовидной железы необходимо регулярно принимать тироксин для поддержания нормальной функции щитовидной железы. (Методы и мониторинг такие же, как и при доброкачественных опухолях щитовидной железы). При дифференцированном раке щитовидной железы длительный прием тироксина может подавить секрецию TSH, снизить вероятность рецидива опухоли и значительно улучшить прогноз пациентов. Поэтому во время наблюдения необходимо тщательно следить за уровнем ТТГ, и лучше всего поддерживать его в пределах нормы, пока другие показатели находятся в пределах нормы. После операции по поводу рака щитовидной железы необходимо регулярно проводить обследование для выявления возможных местных рецидивов или метастазов опухоли, включая метастазы в лимфатические узлы шеи и верхнего средостения, а также отдаленные метастазы, например метастазы в легкие, кости, мозг и другие части тела. Обычно рекомендуется регулярное обследование через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после операции и каждые 6 месяцев через 1 год. Методы обследования включают обычное физикальное обследование, УЗИ щитовидной железы и шеи, КТ, МРТ, изотопное исследование, рентгенографию грудной клетки и т.д. При обнаружении подозрительных узлов для уточнения их природы при необходимости проводятся цитологические или патоморфологические исследования. Полезны также некоторые серологические исследования, например, у больных дифференцированным раком щитовидной железы, перенесших тотальную тиреоидэктомию, значительное повышение уровня ТГ (тиреоглобулина) свидетельствует о возможности рецидива опухоли; у больных медуллярной карциномой значительное повышение уровня прокальцитонина в сыворотке крови также свидетельствует о рецидиве или метастазировании опухоли. Если при обследовании обнаруживается местный рецидив опухоли или метастазы в лимфатических узлах шеи или верхнего средостения, то большинству пациентов все же удается добиться радикального лечения путем повторной операции. При дифференцированном раке щитовидной железы в случае метастазирования в легкие можно удалить все оставшиеся щитовидные железы, а после удаления всех метастатических лимфатических узлов провести изотопную терапию 131I, что также позволяет достичь лучшего лечебного эффекта. При отдаленных метастазах в кости, головной мозг и другие части тела иногда сначала выполняется резекция метастатических очагов, а затем проводится изотопная терапия. Если хирургическая резекция невозможна, то лечение такое же, как и при метастазах в легкие. Следует напомнить, что лучевая и химиотерапия не рекомендуется при дифференцированном раке щитовидной железы и медуллярной карциноме, которые могут быть удалены хирургическим путем. Поскольку лучевая и химиотерапия не может обеспечить более высокую частоту излечения и контроля, а, напротив, приведет к увеличению числа побочных эффектов и осложнений. Только у пациентов, у которых после большой резекции остается лишь небольшое количество опухоли, послеоперационная лучевая терапия может улучшить показатели контроля и прогноз. У пациентов с недифференцированным раком щитовидной железы рецидив или метастазирование опухоли может произойти за короткий промежуток времени, поэтому интервал наблюдения должен быть сокращен, например, 1 раз в 1 месяц. Обнаружение рецидива или метастаза свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, а опухоль имеет тенденцию к быстрому росту. Большинство пациентов теряют шанс на повторную операцию, и лечение может быть только симптоматическим или контролируемым с помощью лучевой или химиотерапии и т.д. Хирургическое вмешательство может ограничиться трахеотомией или трахеостомией для решения проблемы вентиляции и гастростомией для решения проблемы питания. После тиреоидэктомии и иссечения шейных лимфатических узлов у некоторых пациентов могут возникнуть такие осложнения, как охриплость и поперхивание пищей из-за повреждения возвратного гортанного нерва, гипокальциемия из-за повреждения паращитовидных желез, онемение или даже судороги конечностей и лица, а также соответствующие нарушения функции из-за повреждения шейных нервов. Пациенты не возвращаются к нормальной жизни после выписки из больницы, и в течение последующего периода им необходимо наблюдение и консультации для восстановления функций. Особенно после тотальной тиреоидэктомии повреждаются паращитовидные железы, и у некоторых пациентов развивается гипокальциемия, поэтому необходимо своевременно принимать препараты кальция, включая пероральное или внутривенное введение кальция, чтобы попытаться достичь нормального уровня кальция в крови или приблизиться к нему. После выписки из стационара следует регулярно проверять уровень кальция в крови и паратиреоидного гормона и продолжать прием препаратов кальция. При повреждении гортанного возвратного нерва и других нервов шеи пациенты должны быть проинструктированы о необходимости проведения функциональных тренировок для скорейшего восстановления или компенсации функции поврежденного нерва. Что касается первичной лимфомы щитовидной железы, то в настоящее время наблюдается тенденция к ее росту, и после постановки диагноза необходимо своевременно проводить комплексное лечение лимфомы, включающее лучевую терапию, химиотерапию и т.д., что также позволяет добиться лучшего терапевтического эффекта.