Когда человек думает о радиотерапии, в его голове сразу же возникает мысль о том, что это средство, используемое для лечения злокачественных опухолей. Действительно, радиотерапия является очень важным инструментом в лечении злокачественных опухолей: по статистике, 80% злокачественных опухолей требуют радиотерапии, а 18% из них могут быть излечены с помощью радиотерапии. Однако потенциальное клиническое применение радиотерапии при доброкачественных заболеваниях еще не привлекло достаточного внимания со стороны практикующих врачей. Зарубежные ученые провели множество фундаментальных и клинических исследований в этой области и пришли к выводу, что эффективность радиотерапии при некоторых доброкачественных заболеваниях составляет 50%-90%. Особенно это касается тех доброкачественных образований, которые возникают в важных органах, хирургических процедур, при которых трудно достичь анатомического расположения, травматических изменений, которые могут повредить окружающие важные органы, или некоторых случаев, склонных к рецидивам после хирургического и лекарственного лечения, радиотерапия может в полной мере использовать свои преимущества. За последние 30 лет совершенствование методов радиотерапии и углубленное изучение побочных эффектов позволили накопить богатый опыт по предотвращению побочных эффектов и снижению канцерогенных факторов риска, что обеспечивает быстрый прогресс в лечении доброкачественных заболеваний с помощью радиотерапии. В Европе, в частности, наблюдается тенденция к применению лучевой терапии при доброкачественных заболеваниях. В рамках офтальмологии, оториноларингологии и отоларингологии основными доброкачественными заболеваниями, с которыми радиотерапевты имеют дело клинически и с более определенными результатами, являются: гипертиреоз, хороидальная гемангиома, воспалительная псевдотумора, опухоль оболочки зрительного нерва, фиброваскулярная опухоль носоглотки, буллы яремной вены и келоидная опухоль. Ниже приведены примеры распространенных клинических состояний, которые можно лечить радиотерапией в офтальмологии и оториноларингологии с точки зрения клинических проявлений, дозы радиотерапии, эффектов радиотерапии и побочных эффектов. Офтальмология: Офтальмопатия Грейвса: аутоиммунное заболевание, характеризующееся инфильтративным поражением мягких тканей позади глаза и вокруг орбиты, часто с инфильтративным проптозом. Общие клинические проявления включают светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела, отек век и неполное закрытие век. По мере прогрессирования заболевания могут возникать повреждения роговицы, нарушения подвижности глаза, орбитальные боли и даже потеря зрения и дефекты поля зрения. Воспалительный псевдотумор: Воспалительный псевдотумор орбиты — это очаговое поражение волокнистой соединительной ткани с большой инфильтрацией воспалительных клеток в орбите. Клинические проявления: отек век, застой конъюнктивы, выпячивание и смещение глазного яблока, орбитальная боль, нарушение движения глаз и пальпируемые образования на орбитальном ободке, снижение остроты зрения и даже отек или атрофия соска зрительного нерва. Хороидальная гемангиома: Хороидальные гемангиомы — доброкачественные, сосудистые, неправильной формы поражения. Однако утечка, вызванная опухолью, может привести к таким осложнениям, как экссудативная отслойка сетчатки и вторичная глаукома, которые могут вызвать значительное снижение зрения или даже потерю зрения у пациентов. Отоларингология: фиброваскулярная болезнь носоглотки: также известна как «мужская, подростковая, геморрагическая, носоглоточная гемангиома», клинические проявления: рецидивирующие носовые и оральные кровотечения, у пациентов часто наблюдается различная степень анемии, которая также может вызывать заложенность носа, гипосмию, шум в ушах, например, инвазия в соседние органы вызывает выпячивание глаза, потерю зрения, выпуклость щеки, внутричерепное сдавливание нервов и другие соответствующие симптомы. Фиброваскулярная опухоль носоглотки может агрессивно кровоточить во время операции, до 2500-3000 мл. келоид: келоид — это доброкачественное состояние, возникновение которого может быть связано с конституцией организма и требует лечения из-за зуда, болезненных симптомов и эстетического воздействия. Принципы, сроки и дозировка радиотерапии Современное лечение офтальмопатии Грейвса и воспалительных псевдотуморов обычно основано на: глюкокортикоидах, иммуносупрессии, декортикации, хирургической глазной декомпрессии, но все эти методы имеют свои ограничения, такие как длительное применение гормонов и иммунодепрессантов, которые могут вызвать более серьезные побочные эффекты системного лечения и повреждение других органов, вторичная гипертензия, диабет, стресс, язвы, нарушение электропроводности и др. язвы, электролитные нарушения, повреждения печени и почек, остеопороз, патологические переломы, психические расстройства, сухость и бессонница, гиперфагия и раздражительность и т.д., а состояние имеет тенденцию к рецидивам после прекращения приема лекарств. Хирургическая декомпрессия также является временным методом лечения, поскольку воспалительные клетки инфильтрируют и вызывают гипертрофию одной или нескольких глазных мышц, что усугубляет проптоз. Клинические исследования показали, что ретробульбарная радиотерапия является более эффективным методом лечения. Она особенно эффективна у пациентов со значительными признаками отека и активным воспалительным проптозом. Хороидальные гемангиомы с экссудативной отслойкой сетчатки часто лечат с помощью лазерной фотокоагуляции, транспупиллярной термотерапии, фотодинамической терапии (ФДТ) и радиотерапии. Еще у 20% пациентов, которые не отвечают на терапию глюкокортикостероидами или рецидивируют после ее прекращения, может быть рассмотрена возможность проведения лучевой терапии. При болезни Грейвса дозы облучения обычно составляют 20-30 Гр. Исследования показали, что активированные ретробульбарные Т-лимфоциты могут выделять различные клеточные агонисты. Постбаллонное облучение при офтальмопатии Грейвса в первую очередь направлено на уничтожение лимфоцитов в экстраокулярной мышечной ткани. Доза радиотерапии при воспалительных псевдотуморах орбиты должна составлять 20-36 Гр. Чрезмерные дозы радиотерапии не повышают эффективность лечения, а наоборот, значительно увеличивают частоту осложнений. Пролиферативная фаза наивных фибробластов и кератинизированной ткани кожи чувствительна к радиации, поэтому лучевая терапия оказывает антипролиферативное действие на рубцовую ткань, а радиация подавляет послеоперационные воспалительные клетки, реакции иммунных клеток и вызываемую ими пролиферацию фибробластов. Радиочувствительными клетками-мишенями являются моноциты и макрофаги, способствующие пролиферации фибробластов. Эндотелиальные клетки гемангиомы более чувствительны к рентгеновскому излучению, и после радиотерапии клетки сначала набухают, а затем постепенно атрофируются, тем самым уменьшая размер опухоли. Доза радиотерапии при хороидальной гемангиоме может быть скорректирована в зависимости от размера опухоли, радиотерапия: 15-30Гр, не рекомендуется превышать 40Гр. Фиброваскулярная опухоль носоглотки: объем кровопотери и частота рецидивов высоки при использовании только хирургического вмешательства. В зависимости от степени поражения может быть выбрано рентгеновское облучение 4-10 МВ, а план лучевой терапии может составлять 30-45 Гр/5 недель. Также возможна предоперационная лучевая терапия в дозе 10-20 Гр с 2-недельным отдыхом и последующей операцией в стационаре. Повторная операция с последующим рецидивом и инвазией в область кавернозного синуса на основании черепа, птеригопалатинной ямки и орбиты не подходит для повторной операции, и радиотерапия может проводиться в дозах до 45 Гр. Эффективность радиотерапии Клинические исследования доказали, что ретроорбитальная радиотерапия при болезни Грейвса является более эффективным методом лечения. Она особенно эффективна у пациентов со значительными признаками отека и активным воспалительным проптозом. Частота полной регрессии воспалительных псевдотуморов орбиты после низкодозной радиотерапии орбиты достигает 66%-100%. Это особенно верно для пациентов с выраженными воспалительными проявлениями и легким фиброзом, и в меньшей степени для пациентов с более тяжелым фиброзом, молодых пациентов с васкулитом и большей продолжительностью заболевания. Примерно у 67,4% пациентов после радиотерапии воспалительных псевдотуморов орбиты симптомы полностью исчезают в течение 2 недель — 1 года после лечения, а повторная визуализация свидетельствует о регрессии образования. Средний размер хороидальных гемангиом после радиотерапии уменьшился примерно на 45%, а во многих случаях экссудативного отслоения сетчатки удалось провести репозицию сетчатки благодаря абсорбции экссудата, и повторного отслоения сетчатки не произошло при последующем наблюдении. Процент контроля над фиброваскулярными опухолями носоглотки при радиотерапии может составлять более 80%. Опухоли очень медленно уменьшаются после радиотерапии, а остаточные небольшие опухоли могут сохраняться в течение нескольких лет, и за ними можно внимательно следить без лечения, если пациент бессимптомный. Второй курс радиотерапии или хирургического вмешательства может быть использован в меньшинстве случаев, когда лечение не помогает. Частота рецидивов только при хирургическом иссечении рубца может составлять 50-80%, а частота рецидивов при послеоперационном компрессионном бинтовании, инъекциях гормонов и лазерном лечении все еще превышает 50%. Послеоперационная радиотерапия является распространенным методом подавления роста рубца, ее эффективность составляет от 70% до 93%, и она наиболее эффективна, когда она проводится в ухе. Травмы от радиотерапии При радиотерапии излучение также воздействует на нормальные ткани организма, вызывая местные или системные лучевые реакции и повреждения, например, повреждение слизистой оболочки, подавление костного мозга, снижение лейкоцитов и так далее. Возможны потеря аппетита, затрудненное глотание, тошнота и рвота, диарея и другие желудочно-кишечные симптомы. Однако большинство из вышеперечисленных системных реакций являются преходящими, и организм адаптируется к ним. Доза облучения при доброкачественных офтальмологических поражениях в основном составляет 20-30 Гр. У некоторых пациентов наблюдается только преходящее и полностью восстанавливаемое легкое покраснение кожи лица и зуд, как после солнечного ожога, и практически не наблюдается осложнений, таких как роговица, ретинопатия или нейропатия зрительного нерва, связанных с радиотерапией. Еще меньше вероятность серьезного лучевого повреждения зрительного аппарата, зрительного нерва и ключевых органов вокруг глаза. Однако при проведении радиотерапии системных воспалительных заболеваний и доброкачественных состояний у детей следует проявлять осторожность. Поздние осложнения глазной радиотерапии — это в основном сухость глаз из-за гиперсекреции слезной железы после облучения и потеря зрения из-за кристаллической радиографической катаракты, а у некоторых пациентов — потеря ресниц из-за истончения ресниц. Однако эти осложнения могут быть преодолены и в большинстве случаев проходят.