Существует четыре классических типа болезни двигательного нейрона: боковой амиотрофический склероз (ALS); прогрессирующая спинальная мышечная атрофия; прогрессирующий медуллярный паралич; первичный боковой склероз. Из них ALS является распространенным клиническим типом и основан на патологии прогрессирующей дегенерации двигательных ядер ствола мозга и нервных клеток передних рогов спинного мозга, кортикоспинального тракта или кортикобульбарного тракта, с симптомами повреждения верхних и нижних двигательных нейронов, такими как прогрессивно ухудшающаяся атрофия мышц, слабость и спастичность, с положительными патологическими признаками и без сенсорных нарушений или нарушений мочеиспускания или фекалий. Диагностические критерии ALS, определенные на Испанской конференции в 1994 году, используются до сих пор: (1) признаки поражения нижних двигательных нейронов, включая мышечную слабость, атрофию и тремор мышечных пучков как минимум в трех областях продолговатого мозга, шейного, грудного и поясничного мозга, включая клинически бессимптомные области с ЭМГ нарушениями; (2) признаки и симптомы поражения верхних двигательных нейронов — активные или гиперактивные сухожильные рефлексы или клонус (ii) признаки и симптомы поражения верхнего двигательного нейрона — активные или гиперактивные сухожильные рефлексы или клонус, псевдобульбарный паралич, знак Гофмана и знак Бабинского; (iii) прогрессирующее течение заболевания; (iv) исключение других прогрессирующих неврологических состояний.
В настоящее время ALS объединен в одну группу с болезнью Альцгеймера (AD) и болезнью Паркинсона (PD) как дегенеративное заболевание центральной нервной системы, но ALS обычно протекает быстрее и тяжелее, а смерть от одышки и дисфагии наступает через три-пять лет после появления симптомов. К сожалению, до сих пор не существует эффективного лечения ALS.
Традиционное мнение о том, что когнитивные функции остаются нормальными у пациентов с АЛС, было изменено в 1981 году благодаря докладу Хадсона, в обзоре которого особое внимание уделялось потере нейронов и губчатой дегенерации в лобной и фронтотемпоральной коре как при спорадическом, так и при семейном АЛС, особенно в слоях 1-3 коры. Эти патологические изменения также наблюдаются при БА и фронтотемпоральной деменции (ФТД), особенно при последней, но не характерны для БА, которая характеризуется нарушением памяти, языковыми нарушениями, зрительно-пространственными нарушениями, нарушениями счета и дискалькулией.
При FTD поведенческие и личностные изменения наиболее заметны и продолжаются на протяжении всего течения болезни. После публикации работы Хадсона возрос интерес к когнитивной функции при АЛС. Благодаря последним достижениям в области нейровизуализации, нейропсихологии и невропатологии стало ясно, что фронтотемпоральная дисфункция или фронтотемпоральный синдром присутствует у меньшинства пациентов с ALS (более 50%), но только около 5% соответствуют диагностическим критериям FTD. Фронтотемпоральная дисфункция подразделяется на три клинических синдрома: (i) фронтальный вариант FTD (fvFTD); (ii) прогрессирующая неполная афазия (pNFA); и (iii) семантическая деменция (SD).
Клинические подтипы фронтотемпоральных функциональных нарушений при ALS.
a. только ALS.
b. ALS с когнитивными нарушениями (ALSci, определяется как нарушение хотя бы в одной области когнитивных функций, не соответствующее диагностическим критериям Neary et al.)
c. ALS с нарушением поведения (ALSbi).
d. ALS с FTD (соответствует диагностическим критериям Neary et al.).
e. FTD с ALS-подобной патологией (клиническая картина FTD с ALS-подобными изменениями в патологии, но без соответствующих симптомов в течение жизни).
f. ALS с деменцией (относится к ALS с БА или сосудистой деменцией).
Проявления когнитивных нарушений при АЛС.
Когнитивные нарушения при ALS обычно очень коварны и для их определения требуется детальное нейропсихологическое тестирование. Наиболее распространенными нарушениями являются нарушение исполнительного планирования, нарушение внимания и нарушение вербальной и невербальной беглости. Нарушения в беглости устной речи, как письменной, так и устной, очень заметны и являются первыми нарушениями, которые проявляются.
Проверки беглости устной речи признаны ранним и чувствительным индикатором нарушения исполнительного функционирования пациента и подразделяются на (i) фонологическую беглость; и (ii) семантическую беглость.
Характеристика поведенческих нарушений при АЛС.
Наиболее распространенным явлением является растормаживание. Существует множество патологических форм поведения, клинически проявляющихся как эмоциональная тупость, эмоциональное безразличие, безразличие к своей болезни, расторможенность в социальной деятельности, чрезмерная реакция на сенсорные стимулы, переедание и стереотипное поведение.
Диагностика когнитивных и поведенческих нарушений при АЛС.
Простой экзамен на интеллект (MMSE) менее чувствителен и менее значим для выявления отклонений в функционировании фронтотемпоральной области. Frontal Assessment Battery (FAB) — более чувствительна к лобной дисфункции, значительно коррелирует со степенью лобного метаболизма, и FAB проста и быстра в применении, но нет четких отсекающих значений для клинической диагностики. Тест на беглость речи — один из наиболее чувствительных показателей и может быть разделен на тесты на беглость речи и семантическую беглость, причем тесты на беглость речи более чувствительны к повреждению лобной доли, особенно у тех, у кого повреждена левая лобная доля. Висконсинский тест сортировки карточек измеряет формирование понятий, гибкость мышления, устойчивость реакции (чувствителен, но не специфичен для повреждения лобной доли), а тест слов Струпа является тестом тормозного контроля. В заключение следует отметить, что наиболее чувствительным тестом для выявления ранних когнитивных нарушений при АЛС должен быть орбитофронтальный тест, а для оценки поведенческих нарушений при АЛС обычно используются Фронтальный поведенческий опросник (FBI), Нейропсихиатрический опросник (NPI) и поведенческий балл фронтальной системы (FrSBe).
Дифференциальная диагностика когнитивных и поведенческих нарушений при АЛС.
Когнитивные и поведенческие нарушения при ALS следует дифференцировать от псевдодеменции, вызванной приемом лекарств, депрессии и задержки CO2 вследствие различных синдромов гиповентиляции.
Приложение.
I. Клиническая картина лобно-долевого варианта FTD.
Начало заболевания коварное, с ранними социальными и личностными изменениями, эмоциональной тупостью и отсутствием проницательности, но память и зрительно-пространственные функции относительно сохранны; поведенческие изменения являются наиболее характерными признаками FTD, включая стереотипность — жесткий график работы и отдыха, единый мыслительный процесс, отсутствие прерывистой речи и т.д. Аномальные движения — многократное касание углов одежды, одеяла, чмоканье губами, беспокойные ноги, повторяющееся сближение, хвост и т.д. Изменения личности — раздражительность, агрессивность, эгоизм. Гиперфагия — обжорство, пристрастие к сладкому, глотание мыла. Растормаживание — пение, мочеиспускание и дефекация, свободные разговоры о личной жизни и т.д. Эксплуататорское поведение — многократно открывать и закрывать телевизор, двери и окна, резать ножницами вещи на столе и т.д.
II. Прогрессирующая нефлюэнтная афазия.
Группа синдромов, характеризующихся прогрессирующей потерей языковой функции. Это группа синдромов, характеризующихся прогрессирующей потерей языковой функции, с коварным началом, преимущественно у пожилых мужчин, афазией и трудностями понимания языка (грамматики/слов).
Диагностические критерии Месулама
(i) Трудности в подборе слов, как в естественной беседе, так и в ходе формального психолингвистического обследования, с коварными и прогрессирующими нарушениями в назывании объектов или понимании слов.
(ii) Все ограничения в повседневной жизнедеятельности пациента ограничены языковым нарушением в течение 2 лет после обнаружения заболевания.
(iii) Речевая функция не нарушена до начала заболевания.
(iv) отсутствие апатии, расторможенности, проксимальной амнезии, визопространственных нарушений, нарушений зрительного распознавания или аномальной сенсомоторной функции в течение 2 лет после начала заболевания.
⑤ Нарушение концептуально-моторной деятельности и неспособность к вычислениям могут возникнуть в течение 2 лет после начала заболевания.
(vi) Нарушение других неврологических функций может возникнуть через 2 года после начала заболевания, но прогрессирование языковых нарушений остается наиболее выраженным и продолжается на протяжении всего течения болезни
(vii) Отсутствие специфической этиологии инсульта или опухоли.
III. Семантическое слабоумие
Характеризуется прогрессивно ухудшающимися нарушениями семантической памяти и понимания. Память: относительная сохранность ближней памяти, ухудшение дальней памяти. Язык: неспособность называть имена, нарушение понимания слов. Распознавание лиц: наибольшие трудности с распознаванием лиц людей. Распознавание объектов: не проявляется в раннем возрасте, появляется постепенно. Изменения в поведении: эгоцентричность, стереотипность.
Диагностические критерии семантической деменции (1998).
1. Описание клинических признаков: Семантические нарушения (понимание значений слов и распознавание объектов) являются самым ранним и наиболее выраженным симптомом и присутствуют на протяжении всего течения заболевания. Другие когнитивные функции включают отсутствие нарушений или относительную сохранность памяти.
2. Основные диагностические признаки: (1) коварное начало и постепенное прогрессирование (2) нарушение речи со следующими особенностями: спонтанная речь в виде беглости, пустоты речи и непрерывного прогрессирования; потеря памяти на значения слов, о чем свидетельствует нарушение называния и понимания; семантическое искажение произношения. Или/и (3) Нарушение сенсорного восприятия: лицевая афазия Нарушение распознавания и различения лиц знакомых; суставная афазия Нарушение различения предметов. (4) Сохранение перцептивного соответствия и регенерации картинок (5) Сохранение способности пересказывать отдельные слова (6) Относительное сохранение способности читать вслух и диктовать общеупотребительные слова
3. вспомогательные диагностические симптомы: (1) Речь и язык: навязчивая речь; использование идиосинкразического словарного запаса; отсутствие фонологических ошибок в произношении; может читать вслух, но не понимает, что ему читают; нормальный счет. (2) Поведенческие нарушения: отсутствие эмпатии; узкие интересы, предрассудки; скупость. (3) Соматические симптомы: отсутствие или примитивные рефлексы, двигательная неспособность, тонус и тремор на поздних стадиях заболевания.
4. Лабораторные тесты (1) Нейропсихологические: значительные семантические нарушения, неспособность понимать значение слов, называть или узнавать предметы и лица; нормальная фонология и грамматика, нормальная перцептивная обработка. (2) ЭЭГ: нормальная (3) Визуализация мозга (структурная или функциональная): значительные аномалии передней височной доли (симметричные или асимметричные).