Это нейродегенеративное заболевание неизвестной этиологии, которое в первую очередь поражает двигательные нейроны в коре головного мозга, стволе мозга и спинном мозге и включает четыре клинических типа: боковой амиотрофический склероз (БАС), прогрессирующую амиотрофию, прогрессирующую миелопатию и первичный боковой склероз. ALS — наиболее распространенный тип болезни двигательных нейронов, обычно встречающийся у людей среднего и пожилого возраста и характеризующийся прогрессивно нарастающей слабостью скелетных мышц, атрофией, миотонической фибрилляцией, параличом среднего мозга и признаками пирамидального фасцикула.
Ранние клинические проявления ALS разнообразны, а специфическое биологическое подтверждение диагноза отсутствует. Подробный анамнез, тщательный физикальный осмотр и стандартизированное нейрофизиологическое обследование имеют решающее значение для ранней диагностики, а другие дополнительные исследования, такие как визуализация, имеют значение для дифференциальной диагностики. В ходе клинической диагностики определение степени поражения верхних и нижних двигательных нейронов является ключевым этапом диагностики. В соответствии с анатомическим расположением симптомов и признаков пациента, степень поражения обычно делится на четыре области: ствол мозга, шейный сегмент, грудной сегмент и пояснично-крестцовый сегмент.
I. Клиническое обследование
Диагноз ALS основывается на подробной истории болезни и физическом обследовании, а также на поиске доказательств общего поражения верхних и нижних двигательных нейронов в четырех областях — стволе мозга, шейном, грудном и пояснично-крестцовом сегментах. В зависимости от ситуации для исключения других нарушений могут быть выбраны соответствующие вспомогательные тесты, такие как нейрофизиология, визуализация и лабораторные исследования. При АЛС, диагностированном на ранней стадии заболевания, особенно если клиническая картина атипична или течение прогрессирования неясно, диагноз должен быть повторно оценен при регулярном (3-месячном) наблюдении.
1. история болезни: основная база для подтверждения прогрессирующего развития болезни, начиная с места первой слабости и продолжая временной ход развития симптомов, обострения и распространения из одной области в другую. Обратите внимание на глотание, дыхательную функцию и наличие сенсорных нарушений, нарушений мочеиспускания и фекалий и т.д.
2. физическое обследование: наличие признаков поражения как верхнего, так и нижнего двигательного нейрона в одной и той же области является ключевым моментом в диагностике ALS
(1) Признаки поражения нижних двигательных нейронов включают мышечную слабость, атрофию и подергивание мышечных пучков. Обычно исследуются язык, мышцы лица и горла, мышцы шеи, различные группы мышц конечностей, мышцы спины, грудные и брюшные мышцы.
(2) Признаки поражения верхнего двигательного нейрона включают повышенный мышечный тонус, гиперактивные сухожильные рефлексы, клонус и положительные патологические признаки. Обычно исследуются сосательный рефлекс, рвотный рефлекс, подбородочный рефлекс, пальмарный подбородочный рефлекс, сухожильные рефлексы конечностей, мышечный тонус, знак Гофмана, патологические знаки нижних конечностей, рефлексы брюшной стенки, наличие псевдомедуллярного паралича, такого как сильный плач и смех.
(3) Клиническое обследование является основным методом выявления поражения верхнего двигательного нейрона. В областях со значительной мышечной атрофией и слабостью, если сухожильные рефлексы не низкие или не активные, это может свидетельствовать о повреждении пирамидального фасцикула, даже при отсутствии патологических признаков.
(4) Последующее наблюдение за пациентом и динамическое наблюдение за изменениями признаков также может отражать прогрессирующее течение заболевания.
3. когда в анамнезе и при физикальном обследовании выявляются некоторые проявления, которые нельзя объяснить ALS, например, стабилизация или улучшение течения заболевания, или наличие онемения и боли в конечностях, диагноз ALS необходимо ставить с осторожностью, и следует обратить внимание на то, нет ли сочетания других заболеваний.
II. Нейрофизиологическое обследование
При клиническом рассмотрении ALS необходимо нейрофизиологическое обследование для подтверждения наличия поражения нижних двигательных нейронов в клинически вовлеченных областях и выявления наличия поражения нижних двигательных нейронов в клинически невовлеченных областях, а также для исключения других заболеваний. Нейрофизиологическое обследование может рассматриваться как продолжение клинического физического обследования и должно проводиться специалистом-электромиографом и техником и оцениваться в соответствии с четкими критериями.
1. измерения нервной проводимости: измерения нервной проводимости в основном используются для диагностики или исключения заболевания периферических нервов. Измерения проводимости двигательных и чувствительных нервов должны включать не менее 2 нервов в каждой из верхних и нижних конечностей.
(1) Измерения проводимости двигательного нерва: дистальные моторные задержки и скорости нервной проводимости обычно нормальные, без частичного блока двигательного нерва или аномальной дисперсии формы волны. По мере прогрессирования заболевания амплитуда сложного мышечного потенциала действия может значительно уменьшиться, а скорость проведения также может быть несколько замедлена.
(2) Измерения проводимости сенсорных нервов: обычно в норме. Проводимость сенсорных нервов может быть ненормальной при наличии сочетания энтрапментальной периферической невропатии или других периферических невропатий.
(3) Измерение F-волны: обычно в норме. При значительной атрофии мышц скорость волны F в соответствующем нерве снижается, в то время как скорость проводимости относительно нормальная.
(2) Электромиография: определение поражения нижних двигательных нейронов в основном проводится с помощью электромиографии с тем же ядром. Когда ЭМГ показывает наличие поражения нижних двигательных нейронов в той или иной области, ее диагностическая ценность такая же, как и у клинических данных о мышечной слабости и атрофии.
(1) Прогрессирующие проявления денервации: они включают в основном потенциалы фибрилляции и положительные острые волны. Если в измеряемой мышце также присутствует хроническая денервация, потенциал фасцикуляции имеет такое же клиническое значение, как потенциал фибрилляции и положительная острая волна.
(2) Хроническая денервация
(i) Расширение временных рамок и увеличение амплитуды потенциалов двигательных единиц, обычно сопровождающееся увеличением полифазных волн.
(ii) Уменьшение набора двигательных единиц и увеличение амплитуды волны во время энергичных сокращений, а в тяжелых случаях — простой фазы.
(3) Нестабильные потенциалы двигательных единиц со сложной формой волны наблюдаются в большинстве случаев ALS.
(3) Когда ЭМГ одной и той же мышцы показывает сосуществование прогрессирующей денервации и хронической денервации, диагноз ALS имеет более весомую поддержку. В некоторых мышцах может наблюдаться только хроническая денервация без фибрилляторных потенциалов или положительных острых волн. Если нет прогрессирующей денервации во всех измеряемых мышцах, диагноз ALS следует ставить с осторожностью.
(4) Объем ЭМГ в диагностике ALS: ЭМГ должна проводиться во всех четырех областях. В области ствола мозга может быть выбрана одна мышца, например, грудинно-ключично-сосцевидная, язычная, лицевая или кусательная. В грудном сегменте для определения могут быть выбраны параспинальные мышцы или прямая мышца живота ниже уровня грудной клетки 6. В шейном и пояснично-крестцовом сегментах следует измерять не менее 2 мышц, иннервируемых разными нервными корешками и разными периферическими нервами.
(5) На ранних стадиях ALS на ЭМГ могут быть видны только 1 или 2 зоны повреждения нижних двигательных нейронов, поэтому пациентов с клиническим подозрением на ALS следует наблюдать с интервалом в 3 месяца.
（Электрофизиологические результаты должны анализироваться в тесном клиническом контексте, чтобы избежать изолированной интерпретации результатов ЭМГ.
3. моторные вызванные потенциалы: полезны для выявления поражения верхних двигательных нейронов в клинических условиях ALS, но не очень чувствительны.
III. Нейровизуализация
1. Визуализация не позволяет поставить окончательный диагноз ALS, но может помочь отличить ALS от других заболеваний и исключить структурные повреждения. Например, в случаях структурных поражений основания черепа, ствола мозга, спинного мозга или позвоночного канала, приводящих к поражению верхних и/или нижних двигательных нейронов, МРТ соответствующей области может быть использована для проведения дифференциальной диагностики.
2. При АЛС МРТ может выявить аномальные сигналы в пучках колбочек.
3. Некоторые распространенные заболевания, такие как шейный спондилез и поясничный спондилез, могут сосуществовать с ALS и должны быть дифференцированы.
4. Диагностические критерии ALS
1. основными условиями для постановки диагноза ALS являются
(1) Прогрессирующее развитие заболевания: прогрессирующее развитие клинических симптомов или признаков в одной области или от одной области к другим областям подтверждается историей болезни, физическим обследованием или электрофизиологическим исследованием.
(2) Клиническое, нейрофизиологическое или патологическое обследование подтверждает наличие поражения нижнего двигательного нейрона.
(3) Свидетельство поражения верхнего двигательного нейрона, подтвержденное клиническим физическим обследованием.
(4) Исключить другие заболевания.
2. Диагностическая градация АЛС.
(1) Клинический диагноз ALS: свидетельство одновременного поражения верхних и нижних двигательных нейронов по меньшей мере в трех из четырех областей, подтвержденное клиническим или нейрофизиологическим обследованием.
(2) Клинически вероятный ALS: свидетельство одновременного поражения верхних и нижних двигательных нейронов по крайней мере в двух из четырех регионов, подтвержденное клиническим или нейрофизиологическим обследованием.
(3) Клинически вероятный ALS: клинические или нейрофизиологические доказательства одновременного поражения верхних и нижних двигательных нейронов только в одной области, или поражения верхних двигательных нейронов в двух или более областях. Для исключения других заболеваний были проведены визуализационные и лабораторные исследования.
V. Дифференциальный диагноз
При диагностике ALS, в зависимости от симптомов и признаков, необходимо дифференцировать различные состояния, включая шейный спондилез, поясничный спондилез, мультифокальную моторную невропатию, болезнь Хираямы, спинальную мышечную атрофию, болезнь Кеннеди, наследственную спастическую параплегию и паранеопластический синдром.
VI. Лечение ALS
Хотя ALS по-прежнему является неизлечимым заболеванием, существует множество способов улучшить качество жизни пациентов, а также необходимо проводить раннюю диагностику и лечение, чтобы максимально продлить жизнь. Помимо лекарств, замедляющих прогрессирование болезни, лечение включает в себя сочетание диетологии, респираторной поддержки и психотерапии.
1. Препараты для замедления прогрессирования.
(1) рилузол: химически известен как 2-амино-6(трифторметокси)-бензотиазол, его механизм действия включает стабилизацию инактивации натриевых каналов, ингибирование пресинаптического высвобождения глутамата, активацию постсинаптических глутаматных рецепторов для стимулирования поглощения глутамата и т.д. Впервые о замедлении прогрессирования ALS было сообщено в клиническом исследовании, проведенном во Франции в 1994 году. Рилутек был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения ALS и является единственным препаратом, который, как было показано в нескольких клинических исследованиях, в определенной степени замедляет прогрессирование заболевания. Общие побочные эффекты включают усталость и тошноту, а у некоторых пациентов — повышение уровня аланиновой аминотрансферазы, что требует контроля функции печени. Продолжение применения не рекомендуется у пациентов с прогрессирующим заболеванием, которые уже находятся на инвазивной вентиляции легких с помощью аппарата искусственной вентиляции легких.
(2) Другие препараты: В исследованиях на животных, хотя несколько препаратов показали определенную эффективность в лечении животных моделей ALS, таких как креатин, витамин Е в высоких дозах, коэнзим Q10, карбонат лития, цилиарный нейротрофический фактор, инсулиноподобная вспышка роста и ламотриджин, ни один из них не доказал свою эффективность в клинических исследованиях пациентов с ALS.
2. Управление питанием.
(1) При возможности нормально питаться следует использовать сбалансированную диету. Высокобелковая, высококалорийная диета подходит для обеспечения поступления питательных веществ при затрудненном глотании.
(2) Для пациентов, которым трудно жевать и глотать, измените рецепт на мягкую, полужидкую диету и ешьте небольшими, частыми порциями. При слабости конечностей или шеи скорректируйте позу и приспособления для приема пищи.
(3) Перкутанная эндоскопическая гастростомия (ПЭГ) должна быть выполнена как можно скорее при значительном затруднении глотания, потере веса, обезвоживании или риске удушья и аспирации, чтобы обеспечить поступление питательных веществ, стабилизировать вес и продлить выживание. Рекомендуется проводить ПЭГ как можно раньше, пока форсированная жизненная емкость (FVC) не упала до 50% от ожидаемого значения, в противном случае необходимо оценить риск анестезии и провести вентиляцию легких. Для тех, кто отказывается или не может выполнить ПЭГ, для кормления может использоваться назогастральный зонд.
3. Респираторная поддержка.
(1) Рекомендуется регулярно проверять функцию легких.
(2) Следите за ранними признаками слабости дыхательных мышц и как можно скорее используйте двухуровневое положительное давление в дыхательных путях (BiPAP). Показания для начала неинвазивной вентиляции включают: сидячее дыхание, или форсированное инспираторное носовое давление (SNP) <1000 pxH2O (25 pxH2O = 0,098 кПа), или максимальное инспираторное давление (MIP) <1500 pxH2O, или сниженное ночное насыщение кислородом, или FVC <70 (3) Когда у пациента слабый кашель.
(3) Если у пациента слабый кашель (пиковый экспираторный поток воздуха при кашле менее 270 л/мин), используйте аспиратор или ручное кашлевое приспособление для удаления секрета из дыхательных путей.
(4) Инвазивное дыхание с помощью аппарата искусственной вентиляции легких показано при прогрессировании ALS, когда неинвазивная вентиляция не может поддерживать насыщение кислородом >90%, когда парциальное давление углекислого газа составляет <50 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа), или когда слишком много выделений, которые необходимо выводить. При инвазивном дыхании с помощью аппарата искусственной вентиляции легких часто бывает трудно оторваться от аппарата.
4. комплексное лечение: на разных стадиях течения ALS пациенты сталкиваются с различными проблемами, такими как депрессия и тревога, бессонница, слюнотечение, дизартрия, трудности в общении, спазмы конечностей и боль. Необходимо целенаправленное руководство и лечение в соответствии с конкретной ситуацией пациента, с подбором соответствующих препаратов и вспомогательных средств для улучшения качества жизни, усиления ухода и предотвращения различных осложнений.