Желтуха в сочетании с раком печени может быть вызвана самим раком печени или циррозом, который часто сочетается с противоопухолевым лечением, и часто наблюдается на средней и поздней стадиях рака печени, и является одной из основных причин смерти пациентов с раком печени.
I. Механизм возникновения
Желтуха является одним из распространенных осложнений у пациентов со средней и поздней стадией гепатоцеллюлярной карциномы, частота осложнений составляет от 29,6 до 37,5%. В зависимости от причины возникновения желтухи, ее можно разделить на гемолитическую желтуху (предпеченочная желтуха), гепатоцеллюлярную желтуху (гепатогенная желтуха) и обструктивную желтуху (постпеченочная желтуха).
1. внутрипеченочные и подвздошные опухолевые узлы или увеличенные подвздошные лимфатические узлы сдавливают желчные протоки на всех уровнях, что приводит к нарушению оттока желчи, возвращению комбинированного билирубина и неконъюгированного билирубина в кровь человека, повышению концентрации билирубина в крови, при этом комбинированный билирубин является основной причиной обструктивной желтухи.
2, внутрипеченочная инвазия опухоли в желчные протоки, приводящая к неполной или полной обструкции желчных протоков, а также может быть частично некротизирована, спуститься во внепеченочные желчные протоки, внезапно блокировать желчные протоки, вызывая обструктивную желтуху, согласно отчетам, частота этого механизма составляет около 1,5-8%.
3. Образование раковой эмболии в желчных протоках, включая отслоение некротической опухоли, растущей в желчных протоках, прорыв первичной опухоли в печени в желчные протоки, или кровотечение из опухоли, сгустки крови, содержащие раковые клетки, образующие эмболии, обструкцию желчных протоков и т.д., могут привести к осложнениям в виде обструктивной желтухи.
4. Диффузный рак печени или в сочетании с тяжелым циррозом, из-за обширного гепатоцеллюлярного повреждения, выработка билирубина в печени. Нарушается метаболизм и выведение билирубина в печени, что приводит к повышению уровня как конъюгированного, так и неконъюгированного билирубина, вызывая гепатоцеллюлярную желтуху, а также обструктивную желтуху из-за сдавливания желчевыводящей системы опухолью в печени, что приводит к смешанной желтухе.
5. Некоторые методы лечения гепатоцеллюлярной карциномы также могут вызывать желтуху, например, химиоэмболизация печеночной артерии, чрескожное введение безводного этанола. Внешняя лучевая терапия и т.д. Цянь Цзяньмин и др. сообщили, что эмболизация печеночной артерии использовалась для лечения 102 случаев первичной гепатоцеллюлярной карциномы средней и поздней стадии, и около 10 случаев (9,8%) осложнились желтухой, механизм которой до конца не ясен.
II. Клинические проявления
Основные клинические проявления желтухи у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, осложненной желтухой, заключаются в гепатомегалии. Боль в области печени. Потеря аппетита. Наряду с обычными симптомами гепатоцеллюлярной карциномы, такими как истощение, спленомегалия и асцит, появляются симптомы поражения кожи и склер. Моча тускло-желтая или желто-зеленая, стул становится светло-серым или цвета белой глины, зуд кожи, желчная колика или сопровождается ознобом. Высокая температура и т.д. Основные клинические проявления можно разделить на три типа: холангит с болями в животе, лихорадкой и желтухой в качестве основных проявлений; прогрессирующая безболезненная желтуха; флуктуирующая желтуха.
III. Диагностика и дифференциальная диагностика
(I) Диагностические точки
Диагностика этого заболевания не представляет сложности для пациентов с четким диагнозом гепатоцеллюлярной карциномы. Пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой могут быть диагностированы по наличию желтого окрашивания кожи, склер и мочи при повышенной концентрации билирубина в крови, или без желтого окрашивания кожи, склер и мочи, но только при повышенной концентрации билирубина в крови. Значительно повышенный конъюгированный билирубин в крови, положительный билирубин в моче, зуд кожи и стул цвета белой глины считаются обструктивной желтухой; повышенный конъюгированный и неконъюгированный билирубин в сыворотке крови, преимущественно конъюгированный билирубин, положительный билирубин в моче и повышенный билирубиноген в моче считаются гепатоцеллюлярной желтухой.
(ii) Дифференциальный диагноз
У пациентов, у которых диагноз гепатоцеллюлярной карциномы еще не ясен и у которых первым симптомом является желтуха, диагностика этого заболевания несколько затруднена. Его необходимо дифференцировать от рака желчных протоков. Желтуха при гепатоцеллюлярной карциноме часто сопровождается гепатитом и циррозом и появляется на поздней стадии гепатоцеллюлярной карциномы, сопровождается растяжением и болью в правой верхней части живота, и у большинства из них концентрация АФП в крови повышена; в то время как при холангиокарциноме, карциноме головки поджелудочной железы и яремной опухоли двенадцатиперстной кишки нет истории гепатита и цирроза, и только безболезненная прогрессирующая желтуха является первым симптомом, а концентрация АФП в крови в основном нормальная. чрескожная гепатобилиарная холангиография), ERCP (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Ядерная холангиография, ангиография и другие исследования могут помочь дифференцировать вышеперечисленные заболевания.
IV. Лечение
Пациенты с раком печени, осложненным желтухой, должны активно лечиться от первичной опухоли в печени, если позволяют условия. Это основная мера по контролю и устранению желтухи. В случае желтухи следует максимально улучшить общее состояние пациента, чтобы уменьшить его боль и изыскать возможности для последующего лечения.
(i) Внутреннее лечение
1. общее лечение Отдыхайте в постели, соблюдайте диету с низким содержанием жира, высоким содержанием белка, высоким содержанием калорий, богатую витаминами, легко усваиваемую пищу, откажитесь от курения и употребления алкоголя. Для пациентов с комбинированной печеночной энцефалопатией белковая диета должна быть ограничена или запрещена.
2.Гепатопротекторное и холагогическое лечение Инозин может способствовать восстановлению поврежденных клеток печени, регенерации гепатоцитов, Ихелин может защитить мембрану клеток печени от токсического повреждения, калия магния ментилата может ускорить цикл тринуклеиновой кислоты в клетках печени, коэнзим А, аденозинтрифосфат может способствовать энергетическому метаболизму организма, способствуют улучшению функции печени, так что уровень билирубина в крови снижается, могут быть использованы по мере необходимости.
3. гормоны могут уменьшить ущерб, наносимый токсинами организму, когда должно произойти пожелтение, а также подавить систему мононуклеарных фагоцитов, снизить выработку билирубина и затормозить прогрессирование ксантогранулемы. Преднизолон обычно используется в клинической практике в дозе 20-30 мг ежедневно.
4.Пополнение плазмы альбумином Альбумин может соединяться с неконъюгированным билирубином в крови, образуя конъюгированный билирубин и уменьшая вред неконъюгированного билирубина для организма.
5. Средства, индуцирующие ферменты печени, могут усилить активность ферментов, связанных с метаболизмом билирубина в гепатоцитах, чтобы способствовать метаболизму и выведению билирубина, обычно используется фенобарбитал и др.
6. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков (ЧЧДЖП) — это чрескожное пункционное дренирование желчных протоков для оттока желчи из организма, которое является одним из распространенных паллиативных методов лечения злокачественной обструкции желчных путей. Применяется при билиарной обструкции, вызванной первичной и метастатической гепатоцеллюлярной карциномой, которая не может быть удалена хирургическим путем, или когда индекс желтухи слишком высок перед резекцией опухоли и необходимо уменьшить желтуху и улучшить функцию печени.
(II) Хирургическое лечение
Пациенты с обструктивной желтухой, вызванной сдавлением желчных протоков гепатоцеллюлярной карциномой, должны своевременно подвергнуться резекции опухоли, если желчный проток не инвазирован, общее состояние хорошее, функции сердца, легких и почек в норме, а опухоль имеет показания к хирургической резекции, хирургические методы включают обычную и нерегулярную резекцию печени. После операции сдавливание желчных протоков может быть устранено, а желтуха полностью ликвидирована.
При холецистэктомии, исследовании общего желчного протока и лобэктомии устанавливаются дренажные трубки Т-, U- и Y-типа для прохождения через просвет, занятый или сдавленный опухолью, и одновременно выполняется высокая тощая язва. В некоторых особо запущенных случаях, когда возможность кесарева сечения упущена, может быть использована чрескожная пункция печени для гепатобилиарного дренажа (PTCD).
3. перевязка печеночной артерии может блокировать 90% кровоснабжения опухоли и уменьшить только 25% кровоснабжения нормальной ткани печени, вызывая уменьшение опухоли или даже ее ишемию и некроз, уменьшая давление на билиарную систему, облегчая желтуху и оказывая определенный противоопухолевый эффект.
4. Химиотерапия с канюляцией печеночной артерии После введения в брюшную полость, правую артерию сальника желудка находят на большой кривизне желудка, выделяют участок артерии длиной около 1 см, проводят тракцию рукавной проволокой, разрезают переднюю стенку и вводят катетер до печеночной артерии, в зависимости от расположения опухоли, вводят внутреннюю печеночную артерию, правую печеночную артерию или левую печеночную артерию, катетер фиксируют и выводят за брюшную стенку, проводят химиотерапию с канюляцией или вводят химиотерапию с помощью микрохимиотерапевтического насоса, который закапывают под кожу.
5. Желчный проток-желудочная железа Когда рак печени сдавливает желчный проток и не может быть удален хирургическим путем, может быть выполнена желчный проток-желудочная железа для отвода желчи в кишечник, чтобы уменьшить гангрену. Существует множество различных процедур, включая джеюностомию левого и правого печеночных протоков, джеюностомию левого внутрипеченочного желчного протока и т.д. В клинических условиях соответствующая точка анастомоза может быть выбрана в зависимости от места сдавления опухоли, также может быть установлена U-образная трубка для оттока желчи во время операции.