Существуют различные варианты лечения одного и того же заболевания, для разных людей и на разных стадиях, в соответствии с современными рекомендациями по лечению. Это требует хорошего профессионализма и объяснения пациентам, а также доверия и понимания со стороны пациента. Сегодняшняя и завтрашняя операции проводятся для пациенток с раком молочной железы в возрасте около 40 лет. Сегодняшняя пациентка перенесла простую резекцию опухоли в сторонней больнице, без предоперационной аспирации полой иглой или интраоперационной замороженной секции, и послеоперационный план представлял собой относительно простую, но все еще эффективную процедуру модифицированной радикальной операции (иссечение всей пораженной молочной железы + иссечение подмышечных лимфатических узлов). Когда семья пришла на консультацию, я изучил информацию и предложил следующее: 1. маммограмма или МРТ на предмет других подозрительных образований; 2. если других образований не было, было проведено расширенное местное иссечение и замороженные срезы были исследованы на предмет остаточного рака по каждому краю, если нет, грудь можно сохранить; если было несколько остатков в одном или двух направлениях, можно было иссечь еще 1 см наружу, и если при повторном исследовании рака не было, грудь можно было сохранить. Если рака нет, молочная железа может быть сохранена. 3. Если при клиническом осмотре (пальпации врачом) в подмышечной впадине на стороне поражения не обнаружено увеличенных лимфатических узлов, может быть выполнена биопсия передних лимфатических узлов, и если лимфатические узлы метастатические, подмышечные лимфатические узлы будут удалены; если метастазы не обнаружены, подмышечная впадина будет сохранена. Именно такой подход рекомендован руководством NCCN (National Comprehensive Cancer Network) при условии, что пациентка согласна сохранить молочную железу. Нет существенной разницы в частоте местных рецидивов, продолжительности выживаемости без опухоли и общей выживаемости при радикальной консервативной операции на молочной железе и сохранении подмышечной впадины с отрицательной биопсией передних лимфатических узлов по сравнению с предыдущей одномоментной модифицированной радикальной операцией (иссечение всей пораженной молочной железы + иссечение подмышечных лимфатических узлов). Поскольку молочная железа сохраняется, существует дополнительная возможность последующего местного рецидива, чем при тотальной мастэктомии, но частота рецидивов не должна значительно отличаться от последней. Более того, реальную угрозу для жизни часто представляют свободные опухолевые клетки, скрытые в крово- и лимфообращении, которые не могут быть решены тотальным удалением молочной железы или одной стороны подмышки, даже при расширенном удалении грудной мышцы и т.д. Для борьбы с ними необходимы системные методы лечения, такие как химиотерапия, эндокринная и таргетная терапия. За операцией по сохранению груди должна следовать лучевая терапия. После долгих раздумий пациентка и ее семья попросили провести консервативную операцию по удалению молочной железы и сохранению подмышечной впадины. Предоперационная маммограмма и МРТ не выявили других подозрительных образований. Сегодня мы применили отечественный флуоресцентный детектор Minute Maid и выполнили биопсию дозорных лимфатических узлов с двойным маркером индоцианин зеленый ICG+Melan. Результаты были отрицательными в отношении краев опухоли и дозорных лимфатических узлов, и при отсутствии аномалий на парафиновом срезе была завершена операция по сохранению груди и подмышечной впадины. Пациентка для завтрашней операции отличалась тем, что помимо пальпируемой опухоли срединной молочной железы, УЗИ выявило еще четыре непальпируемых образования, а дооперационная пункционная опухоль и по крайней мере одно из непальпируемых образований оказались инвазивной протоковой карциномой. Сохранение молочной железы не показано, но опухоль расположена медиально и менее склонна к метастазированию в подмышечную впадину, чем опухоли верхнего квадранта, поэтому биопсия переднего лимфатического узла — хороший способ избежать «неизбирательной» травмы при чрезмерном хирургическом вмешательстве. В прошлом веке весь подход к лечению рака молочной железы перешел от «максимального объема лечения, который может позволить себе пациент» к «минимальному объему эффективного лечения опухоли»; в зависимости от классификации тканей, размера, расположения, стадии и стадийности опухоли мы можем провести более тщательное обследование. Вместе мы можем предоставить несчастным пациентам «персонализированную» операцию и целый ряд вариантов лечения, таких как химиотерапия, радиотерапия, эндокринная, таргетная и иммунотерапия, то есть направление индивидуального и точного лечения, за которое выступает ВОЗ. На фотографии показан первый лимфатический узел, обнаруженный во время процедуры.