Неврит зрительного нерва (ЗН) у детей — особый вид ЗН. Хотя его начало встречается реже, чем у взрослых, его клинические особенности отличаются от таковых у взрослых, например, относительно высокая распространенность инфекционных симптомов и подострое течение двустороннего папиллита зрительного нерва. В то же время, в лечении детского ОН до сих пор не хватает стандартов для лечения типичного взрослого ОН.
Кроме того, необходимость системной глюкокортикоидной терапии, ее дозировка и влияние на физическое и психологическое состояние ребенка и его прогноз — вопросы, которые еще предстоит доказать. В данной статье будет представлен обзор эпидемиологии и этиологии детской ОН, ее клинических проявлений, диагностики и дифференциальной диагностики, регрессии, а также текущего состояния и прогресса соответствующих терапевтических исследований в последние годы.
1. Эпидемиология и этиология
В исследовании Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) средняя заболеваемость ОН у взрослых составила 5,1/100 000, а распространенность — 115/100 000, из которых 69% составляли пациенты женского пола. Средний возраст начала заболевания составляет 9-10 лет, и нет существенной гендерной разницы в начале заболевания у детей препубертатного возраста. Кроме того, некоторые исследования показали, что начало ОН у детей носит сезонный характер, с относительно высокой заболеваемостью весной, что, как полагают, связано с распространенностью вирусов в этот сезон и уязвимостью детей к инфекции.
Этиология ОН сложна и разнообразна, наиболее часто у взрослых встречается идиопатический демиелинизирующий неврит зрительного нерва (IDON), или классический ОН, а инфекционная или аутоиммунная воспалительная нейропатия зрительного нерва встречается в других, относительно редких случаях.
Этиология ОН у детей мало освещена в литературе, но считается, что причины можно классифицировать следующим образом: идиопатический демиелинизирующий неврит, системные заболевания, такие как инфекции (корь, паротит, ветрянка, бруцеллез, краснуха и т.д.), аутоиммунные заболевания (включая нодозный полиартериит, системную красную волчанку, синдром Сьогрена и т.д.) и другие причины (поствакцинация, травмы, метаболические нарушения и отравления, неизвестные причины). и отравление, причины неизвестны).
Среди них ОН особенно ассоциируется с демиелинизирующими заболеваниями ЦНС, включая рассеянный склероз (РС), острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ) и нейромиелит (НМО). Последняя может быть ответственна за развитие первой, а также может быть причиной или следствием второй.
2. Клиническая картина
Типичная ОН у взрослых характеризуется острым или подострым началом потери зрения на одном глазу, сопровождающимся головной болью, глазной болью и болезненным вращением глаза. У детей ОН поражает оба глаза (60%-70%) и часто предшествует вирусная инфекция, лихорадка и другие продромальные симптомы или недавняя вакцинация.
У большинства пациентов с монокулярным началом или разрозненными нарушениями зрения на обоих глазах можно обнаружить положительное относительное нарушение зрачковой передачи; также может наблюдаться снижение контрастной чувствительности, при этом примерно у 50% детей наблюдаются нарушения цветового зрения, в основном приобретенные нарушения красно-зеленого цветового зрения.
У детей, которым можно провести обследование полей зрения, часто обнаруживаются различные виды дефектов полей зрения, среди которых наиболее распространенными являются центральные темные пятна (около 40%), а также уменьшенные периферические поля зрения (15%) или парацентральные темные пятна (10%). При фундускопическом исследовании отек соска зрительного нерва наблюдается только у 1/3 взрослых с ОН на начальной стадии, в то время как у 64-69% детей наблюдается папиллит зрительного нерва или отек соска зрительного нерва и парапапиллярное сочащееся. Через 1 год примерно у 85% детей развивается бледность соска зрительного нерва.
Точное время появления зрительных аномалий у детей с ОНТ часто трудно определить клинически, поскольку жалобы ребенка неясны, но несколько исследований показали, что зрительные нарушения, как правило, тяжелые на момент презентации: более 60% детей имеют остроту зрения ниже 0,1 (20/200), что тяжелее, чем типичные зрительные нарушения при ОНТ у взрослых (около 64,1% пациентов с ОНТ имеют остроту зрения >0,1), но у большинства детей острота зрения значительно восстанавливается в течение короткого периода времени. Wilejto и др.
Wilejto и др. сообщили, что у 83% детей, прошедших лечение, острота зрения была 0,5 или выше после среднего периода наблюдения в 2,4 года; некоторые исследования также показали, что у детей младшего возраста (<6 лет) или с нормальной МРТ головного мозга острота зрения восстанавливается относительно хорошо.
3. Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагностика заболевания не представляет трудностей на основании типичной клинической картины, изменений фундуса и поражения поля зрения. Зрительный вызванный потенциал (ЗВП) — это чувствительный, надежный и объективный количественный тест, который имеет большое диагностическое значение для детей с ОН, особенно с невнятной речью. На ранних стадиях острого ОН в 83% случаев наблюдается отсутствие сигнала ЗВП или снижение амплитуды; когда происходит потеря зрения, у 45-65% детей наблюдается аномальная латентность ЗВП, а аномалии ЗВП могут сохраняться в течение 6-12 месяцев.
Количественный анализ изменений слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) показывает, что RNFL у детей с ОН значительно тоньше, чем у нормальных детей. Нейровизуализация с последовательностью подавления жира МРТ орбиты может показать утолщение и усиление сигнала пораженного зрительного нерва, что помогает в диагностике некоторых идиопатических демиелинизирующих невритов зрительного нерва.
В ходе клинической диагностики, помимо оценки пациента на предмет зрительной дисфункции, клиницистам необходимо определить, возникает ли ОН у детей как клинически изолированный синдром (КИС), т.е. после одного эпизода ОН не возникает дальнейшего заболевания ЦНС, или же ОН возникает как предвестник демиелинизирующего поражения ЦНС, поэтому актуально неврологическое обследование очень важно.
В частности, МРТ головы полезна для ранней диагностики рассеянного склероза, выбора вариантов лечения и прогноза пациента, благодаря наличию или отсутствию демиелинизирующих пятен в белом веществе мозга; спинномозговая жидкость также может служить основой для демиелинизирующих поражений: разделение белка на клетки, повышенный синтез IgG, положительные олигоклональные полосы и повышенный основной белок миелина могут указывать на демиелинизацию зрительной или центральной нервной системы или нервных корешков.
Однако, поскольку исследование спинномозговой жидкости является инвазивным, необходимо соблюдать клиническую осторожность и применять его избирательно. У детей с нетипичным анамнезом и другими клиническими проявлениями острого неврита зрительного нерва следует также провести обычные клинические гематологические и визуализационные исследования, а также некоторые бактериологические, иммунологические и даже генетические исследования крови и спинномозговой жидкости, специфичные для этиологии инфекции.
К заболеваниям, которые следует отличать от детской ОН, относятся ереклиторическая зрительная нейропатия Лебера (LHON), ретинит зрительного нерва и компрессионная зрительная нейропатия.
LHON — это митохондриальное наследственное заболевание, которое встречается у молодых мужчин и характеризуется необратимой и безболезненной потерей зрения на оба глаза одновременно или последовательно, при этом острота зрения ниже 0,1, а полная слепота встречается редко. Мутации (11778, 3460, 14484) являются причиной почти 90% пациентов с LHON, поэтому генетическое тестирование следует проводить у детей с ON на обоих глазах, когда причина неизвестна, чтобы исключить LHON.
Ретинит зрительного нерва, также известный как папиллярный ретинит зрительного нерва, часто представляет собой потерю зрения на одном глазу, которой предшествует или сопутствует инфекция неизвестного происхождения; наиболее распространенной из потенциальных причин является болезнь кошачьих царапин, вызванная Балтонами, за которой следуют сифилис, болезнь Лайма, токсоплазмоз и токсоплазмоз; в дополнение к проявлениям папиллита зрительного нерва в дне может наблюдаться отек зрительного нерва и экссудация, распространяющаяся на прилегающую ткань сетчатки, особенно макулярный отек, который может Диагноз ставится с помощью ФФА и серологических тестов на анализ крови, показатели воспаления крови и антитела к соответствующим патогенам.
Компрессионная нейропатия зрительного нерва возникает вследствие сдавления или инфильтрации внутриорбитальными или внутричерепными опухолями или метастатической карциномой. Клинически компрессионную нейропатию зрительного нерва следует рассматривать у пациентов с односторонней или двусторонней прогрессирующей потерей зрения или дефектами поля зрения неизвестного происхождения, или у пациентов с клинически диагностированным невритом зрительного нерва, который не улучшается при лечении или зрение которых снова снижается после временного улучшения. Можно поставить диагноз орбитальных и внутричерепных пространственно-захватывающих поражений.
4. Регрессия заболевания
У некоторых детей с ОН со временем развиваются сопутствующие демиелинизирующие заболевания ЦНС, включая следующие.
(1) РС: Исследование ONT показало, что примерно у 50% взрослых с классическим ОН развивается клинически определенный рассеянный склероз (КРРС) через 15 лет после начала заболевания. Риск развития CDMS стратифицируется в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих поражений на базовой МРТ головного мозга: у пациентов с нормальной МРТ вероятность развития CDMS составляет 25%, а у пациентов с ≥1 бессимптомным поражением головного мозга риск развития CDMS составляет 72%.
Корреляция между детским ОН и РС все еще основана на ретроспективных исследованиях на небольших выборках, и в целом, частота конверсии КРМС при детском ОН ниже, чем у взрослых пациентов, с распределением 0%-33%. 13%, 19%, 22% и 26% соответственно.
В исследованиях факторов риска перехода в РС большинство литературных данных говорит о том, что дети с монокулярным поражением имеют более высокий процент перехода в РС, и только два исследования на сегодняшний день утверждают обратное, предполагая более высокий риск перехода в CDMS в обоих глазах с последовательным ON или рецидивирующим ON. Также было высказано предположение, что пациенты женского пола и наличие олигоклональных полос в спинномозговой жидкости более склонны к переходу в CDMS.
Недавний мета-анализ результатов 14 завершенных исследований показал, что возраст начала заболевания может иметь наиболее прямую корреляцию, при этом у детей старшего возраста риск перехода ОН в CDMS выше, чем у детей младшего возраста.
Mikaeloff et al. предположили, что пациенты старше 10 лет на момент первого приступа ОН, у которых на МРТ выявлены перивентрикулярные и/или субкортикальные демиелинизирующие поражения и демиелинизирующие поражения зрительного нерва, подвержены наибольшему риску перехода в CDMS.
В исследовании 36 детей с ОН, Wilejto и др. пришли к выводу, что МРТ головного мозга подтвердила, что наличие 1-2 поражений белого вещества значительно связано с развитием РС (p<0,0001). Другие исследования также предполагают повышенный риск развития РС у пациентов с ОН, имеющих поражения белого вещества на МРТ.
(2) ADEM: ADEM — это редкое белое ограниченное, обширно инвазивное воспалительное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, и некоторые исследователи предполагают, что детский ОН более тесно связан с ADEM, чем с РС. Заболевание чаще всего встречается у педиатрических амниот в возрасте 6-10 лет и редко у взрослых. Оно может принимать три клинические формы: моносептическое течение, рецидивирующее течение и полифазное течение. Этиология неизвестна, но пациенты часто имеют в анамнезе вирусную инфекцию или вакцинацию за несколько дней или недель до начала заболевания.
Недавно в группе пациентов с ADEM было выявлено антитело против гликопротеинов миелина и/или олигодендроцитов, что позволяет предположить, что аутоиммунный ответ на ЦНС может быть частью патогенеза ADEM.
Острый неврит зрительного нерва является одним из клинических проявлений ADEM, сопровождающийся поведенческими изменениями (например, раздражительность, спутанность сознания) и измененным сознанием (летаргия, кома), а также вероятным менингитом, комой, гемиплегией или параплегией. двустороннее поражение зрительного нерва, с более тяжелой потерей сознания и когнитивными нарушениями
Олигоклональные полосы в спинномозговой жидкости резко проявляются на ранних стадиях, но исчезают по мере прогрессирования заболевания; на МРТ головного мозга видны множественные демиелинизирующие поражения в головном мозге, мозжечке, мозговой децидуа и белом веществе спинного мозга, большинство из которых появляются одновременно и с меньшим повреждением аксонов.
Прогноз, несмотря на то, что при ADEM наблюдается более тяжелый неврологический дефицит, при эффективном симптоматическом поддерживающем лечении исход в целом благоприятный.
(3) НМО: НМО, также известное как болезнь ДПви, является тяжелым воспалительным демиелинизирующим аутоиммунным заболеванием центральной нервной системы, которое возникает в возрасте от 5 до 60 лет и чаще встречается у молодых взрослых, с выраженной тенденцией к развитию у женщин. Заболевание в основном поражает зрительный нерв и спинной мозг и характеризуется двусторонним невритом зрительного нерва, тяжелой потерей зрения или даже слепотой, а также изменениями в поле зрения, такими как диффузная потеря фотопической остроты и темные пятна в рубце.
В клинической практике следует уделять внимание дифференциации НМО и РС: МРТ пациентов с НМО выявляет поражение соответствующего зрительного нерва, зрительной хиазмы и шейно-грудного отдела спинного мозга, при этом в паренхиме головного мозга на ранних стадиях не обнаруживается никаких отклонений, а изменения во внутренних тканях появляются только после многочисленных рецидивов и ремиссий. Олигоклональные полосы lgG в ЦСЖ немногочисленны или отсутствуют вовсе, тогда как при РС в 90% случаев присутствуют олигоклональные полосы IgG.
В последние годы Ленн и др. идентифицировали аутоантитело под названием NMO-IgG в сыворотке крови взрослых пациентов с НМО, целевым антигеном которого является аквапорин-4 (AQP4), который значительно снижен или даже утрачен у взрослых пациентов с НМО, и который присутствует как в крови, так и в ЦСЖ.
В 2008 году BailwPll и др. представили ранние данные о серопозитивности NMO-IgG у детей с воспалительными демиелинизирующими заболеваниями центральной нервной системы (при этом 78% детей с рецидивирующим НМО были серопозитивны на NMO-IgG), предполагая, что важность NMO-IgG в диагностическом процессе детского НМО должна быть подчеркнута.
В настоящее время в клинической практике при острых эпизодах НМО используется ударная доза метилпреднизолона в высоких дозах с последующим приемом преднизона 1 мг.кг-1.д-1 перорально, а при неудаче — плазмообменная терапия. С точки зрения прогноза, НМО значительно хуже, чем РС, причем около 30% пациентов с НМО умирают от дыхательной недостаточности из-за миелита, вовлекающего высокий шейный сегмент спинного мозга.
5. Лечение
Наиболее авторитетными вариантами лечения классической ОН у взрослых остаются критерии, предложенные исследованием ONTT, которые сводятся к следующему: (1) Внутривенные глюкокортикостероиды в высоких дозах с последующим приемом пероральных препаратов могут ускорить восстановление зрения, но не оказывают долгосрочного эффекта на улучшение остроты зрения. (2) Только оральные глюкокортикостероиды не улучшают зрение и могут увеличить частоту рецидивов. (3) Инъекции глюкокортикоидов с последующим приемом пероральных препаратов снижают частоту возникновения CDMS в первые 2 года, но терапевтический эффект снижается через 3 года.
В связи с отсутствием доказательной медицинской базы в лечении ОН у детей, инъекционный метилпреднизолона сукцинат натрия по-прежнему используется в качестве основного препарата первой линии.
Клиническое применение инъекционного метилпреднизолона сукцината натрия в основном осуществляется внутривенно с последующим пероральным приемом, при этом рекомендуется длительный курс перорального приема гормонального препарата, учитывая его эффективность в снижении частоты рецидивов ОН, а именно внутривенный метилпреднизолона сукцинат натрия 4-30 мг.кг-1.д-1, с последующим пероральным приемом глюкокортикоидов в течение 4-6 недель после 3-5 д. Начальная доза составляет 1 мг/кг, которую следует сужать с осторожностью, а также следует избегать длительного применения во избежание задержки роста у ребенка.
Глюкокортикостероиды должны быть противопоказаны детям с системными или грибковыми инфекциями в анамнезе, а также следует избегать введения живых или живых аттенуированных вакцин; при введении высоких доз внутривенного метилпреднизолона натрия ледникового следует контролировать побочные эффекты, такие как бессонница, повышенный аппетит (часто приводящий к ожирению), системная гипертензия, повышение уровня глюкозы в крови, образование пептических язв, асептический некроз головки бедренной кости и стероидная миопатия.
Хотя эти побочные эффекты у педиатрических пациентов встречаются редко, их все равно следует лечить гормонами наряду с защитой желудка и добавлением кальция, а также внимательно наблюдать за ребенком на предмет изменений в состоянии.
В дополнение к глюкокортикостероидам в качестве первой линии лечения, иммуноглобулины и иммунодепрессанты могут использоваться при рецидивах заболевания или неэффективности глюкокортикостероидной терапии, но клиницисты должны быть особенно осторожны при их применении, поскольку на сегодняшний день нет соответствующих данных крупномасштабных проспективных исследований. Внутривенный иммуноглобулин (0,4-2 г.кг-1.д-1) обычно вводится в виде курса лечения в течение 2-5 дней. Он может вводиться ежемесячно, раз в два месяца или раз в три месяца в течение года и противопоказан детям с аллергией, дефицитом IgA или наличием анти-IgA антител.
При необходимости иммуносупрессии врачи обычно используют азатиоприн (2,5-3 мг.кг-1.д-1) и метотрексат (7,5 мг в неделю) и должны внимательно следить за состоянием ребенка на предмет токсических реакций, таких как гематопения, гепатотоксичность, желудочно-кишечные расстройства, кровотечения, анемия, лихорадка, инфекции и увеличение частоты злокачественных новообразований. Он должен быть противопоказан пациентам с лейкопенией, заболеваниями печени, синдромом иммунодефицита.
Были опробованы другие препараты и методы лечения, такие как адренокортикотропный гормон, интерферон, антиген-специфическая иммунотерапия, обмен плазмы, гипербарический кислород, экстракорпоральная контрпульсация и китайская травяная медицина, но достоверных выводов сделано не было, и все они требуют дальнейшей практики и изучения.
El-Dairi и др. предложили более комплексный протокол лечения для клиницистов, который заключается в регулярном проведении соответствующих нейроофтальмологических исследований, включая исследование поля зрения, ОКТ и серологию (для исключения болезни кошачьей царапины, болезни Лайма и НМО), расширенную МРТ (обычно включающую головной мозг, шейный мозг и орбиту) и исследование спинномозговой жидкости (включая белок, глюкозу и количество клеток) у детей с подозрением на ОН. (включая белок, глюкозу, количество клеток, олигоклональные полосы, тесты на IgG).
Лечение заключается во внутривенном введении метилпреднизолона (30 мг.кг-1.д-1, не более 1 г/день) при отсутствии противопоказаний и при согласии родителей ребенка, а через 3 дня дозу меняют на внутривенный преднизон (1 мг.кг-1.д-1, затем постепенно снижают в течение 4 дней на протяжении 11 дней). Последующие нейроофтальмологические обследования будут проводиться на 4-й неделе, 3-м месяце и 6-м месяце после улучшения состояния. Дети с аномальной первоначальной МРТ головного мозга будут обследованы на 3-м месяце и должны находиться под тщательным наблюдением на предмет клинических признаков демиелинизирующего заболевания.
В клинической практике врачи должны разрабатывать индивидуальные планы лечения в соответствии с конкретной ситуацией пациента, внимательно наблюдать за изменениями в состоянии пациента и возможными побочными эффектами глюкокортикоидов, а также использовать другие виды препаратов по мере необходимости в зависимости от ответа пациента на лечение. Учитывая разнообразные причины детского ОН, офтальмологи также должны проводить консультации специалистов и целенаправленное лечение различных причин в процессе консультирования.
6, Резюме
Клиническая диагностика, лечение и прогноз детского ОН не могут быть такими же, как типичного ОН у взрослых, который в основном бывает двусторонним, часто предваряется продромальной инфекцией и проявляется в виде папиллита или папилледемы зрительного нерва.
С точки зрения прогноза, детский ОН может протекать как CIS и может быть связан с ADEM, а у некоторых пациентов может развиться MS или NMO.
Этиология, диагностика и лечение ОН у детей все еще изучаются, и большинство имеющихся данных являются ретроспективными и обсервационными исследованиями, однако существует необходимость в проведении большего количества доказательных исследований, таких как крупные многоцентровые контролируемые клинические испытания, систематическая оценка и анализ, для руководства клинической практикой.
На ежегодной встрече Североамериканского общества нейроофтальмологии в Ванкувере, Канада, в 2011 году Грант Лю и его коллеги из Университета Пенсильвании предложили провести проспективное исследование лечения неврита зрительного нерва у детей, и в настоящее время эта педиатрическая ОНТТ находится в стадии реализации, что, несомненно, предоставит множество важнейшей информации для клинического лечения неврита зрительного нерва и будет иметь значительные последствия для соответствующих пилотных исследований.