Что такое анальное недержание?
Анальное недержание относится к аноректальному недержанию и дисфункции дефекации, неспособности пропускать и контролировать стул и газы по желанию, неспособности воспринимать объем и характер содержимого прямой кишки, а также неспособности контролировать ночные опорожнения кишечника.
То, что часто называют «недержанием», является лишь одним из видов анального недержания, но также известно «фекальное недержание», которое означает непроизвольное выделение твердых и жидких фекалий и является более серьезной формой анального недержания. Неспособность контролировать газ и жидкость из кишечника по своему желанию также является анальным недержанием, в меньшей степени.
Клиническая классификация основана на тяжести недержания мочи следующим образом.
1. полное анальное недержание: потеря анального контроля над фекалиями, слизью и газом.
2. неполное анальное недержание: анус может контролировать твердые фекалии, но не жидкие фекалии и газ.
3. Сенсорное анальное недержание: прямая кишка и анус локально теряют ощущение кишечного содержимого, часто с непроизвольным отхождением небольшого количества жидких фекалий, слизи или газа.
4.Срочность стула: когда фекалии накапливаются до определенного количества в полости прямой кишки, или когда диарея вызывает сильную потребность в дефекации, а окружающая среда не приспособлена для дефекации в это время, необходим искусственный контроль дефекации, если дефекация не может быть подавлена и задержана по крайней мере на 5 минут даже путем сокращения ануса, это называется срочностью стула.
Механизмы анального контроля кишечника
Прежде чем мы рассмотрим причины анального недержания, давайте разберемся, как анус функционирует в качестве закрытия.
Анус является выходом из пищеварительного тракта организма и отвечает за дефекацию и закрытие пищеварительного тракта для предотвращения утечки содержимого кишечника. Роль анального канала в управлении кишечником делится на два состояния: состояние покоя и экстренное состояние.
1. механизм анального контроля стула в состоянии покоя
Состояние покоя означает, что анус находится в состоянии неподвижности и покоя, то есть анус остается в постоянном состоянии неустанного бессознательного закрытия во время, отличное от дефекации и опорожнения кишечника.
Так какие же факторы играют роль в этом закрытии? Существует четыре основных фактора: нерв, мышца, угол (угол между анальным каналом и прямой кишкой) и анальная подушка, и если один или несколько из этих факторов нарушены, это может привести к дисфункции анального отверстия и недержанию.
Нервные факторы: К ним относятся нервы и нервные центры, которые контролируют и направляют деятельность аноректальных мышц и местной сенсорной системы для открытия и закрытия ануса и завершения опорожнения кишечника.
С аноректумом связаны два нервных центра: высший центр расположен в коре головного мозга, а низший — в крестцовом отделе спинного мозга, оба они соединены спинномозговыми нервами. Аноректум связан с нижним центром через нерв в тазу. Таким образом, нервы из мозгового центра, спинного мозга и полости таза образуют нервную систему, контролирующую аноректум. Если использовать в качестве аналогии дерево, то корень дерева — это мозговой центр, ствол — спинной мозг, а ветви — местные нервы ануса.
Повреждение одного из этих центров приводит к параличу анальных мышц, расслаблению ануса и недержанию мочи. Если местный аноректальный нерв поврежден, это влияет на функцию конкретной ткани, которую он иннервирует.
В дополнение к внутреннему сфинктеру анус иннервируется анальным нервом от крестца 2 до крестца 4. Анальный нерв достигает ануса с обеих сторон через колоректальную ямку и иннервирует наружный анальный сфинктер, мышцу анального леватора и кожу анального края. Этот нерв находится под субъективным контролем, и именно через него мы действуем при выполнении упражнений по анальному лифтингу. Важно избегать его повреждения во время клинических процедур при абсцессах седалищно-прямокишечной ямки.
Ректальный и внутренний анальный сфинктер иннервируется вегетативным нервом, происходящим из пресакрального сплетения, который делится на симпатические и парасимпатические нервы. Именно через этот нерв мы воспринимаем начало движения кишечника. Рецепторы дефекации, расположенные вблизи аноректального соединения, относятся к этой группе нервов, и их повреждение может привести к сенсорному анальному недержанию.
Мышечные факторы: К ним относятся внутренний и наружный сфинктеры вокруг ануса и анальная мышца-леватор тазового дна, которая является наиболее жестким и доминирующим фактором анального закрытия.
Мышцы, участвующие в закрытии анального отверстия в состоянии покоя, представлены в основном внутренним анальным сфинктером, мышечными волокнами I типа наружного анального сфинктера и пуборектальной мышцей, из которых на долю внутреннего сфинктера приходится 75-85% и он является наиболее доминирующей мышцей при закрытии анального отверстия. При хирургическом повреждении или врожденном отсутствии анус находится в вялом состоянии и возникает недержание газов, жидкости или фекалий.
Мышечные волокна типа II наружного анального сфинктера способны быстро и спонтанно сокращаться для контроля дефекации только в ответ на внезапное повышение давления в брюшной полости. Пуборектальная мышца, которая начинается по обе стороны от задней части лобковой кости и проходит латерально через влагалище и анальный канал, в основном контролирует эвакуацию твердых фекалий, а ее постоянное напряжение удерживает анальный канал и прямую кишку под углом.
Угловой фактор: это угол, образующийся на стыке анального канала и прямой кишки, клинически называемый аноректальным углом или ректально-промежностным изгибом, который в настоящее время считается важным фактором анальной автономии.
Почему угол имеет эффект закрытия? Водопроводная труба имеет максимальный поток по прямой линии, при изгибе посередине поток уменьшается, а при изгибе на 90 градусов или меньше поток блокируется. По этой причине ректальный угол анального канала закрывает анус. Силой, поддерживающей этот угол, является пуборектальная мышца, которая в нормальном состоянии находится под углом около 90 градусов, во время дефекации — около 130 градусов, а у пациентов с пролапсом прямой кишки — почти 180 градусов, поэтому у пациентов с пролапсом прямой кишки часто наблюдается анальное недержание.
Если пуборектальная мышца разорвана, это увеличивает аноректальный угол и приводит к снижению замыкательной функции. Угол разрушается при операции по удалению рака анального канала (прямой кишки), и недержание обычно предотвращается путем искусственного воссоздания угла.
Фактор анальной подушки: это мягкая слизистая выпуклость в нижней части прямой кишки, которую раньше считали внутренним геморроем, но поскольку она встречается у многих нормальных людей, ее считают физиологической потребностью организма, а не геморроем, и она действует как «подкладка», когда анус закрыт, и называется анальной подушкой.
Размер подушки зависит от ряда факторов, и если подушка полностью удалена во время операции, может произойти легкое подтекание кала. Поверхность анальной подушечки богата рецепторами дефекации, и при сильном ее повреждении может возникнуть сенсорное анальное недержание.
2. механизмы контроля анального кишечника в чрезвычайных ситуациях
Экстренное состояние — это состояние, при котором существует физиологическая потребность в дефекации, но окружающая обстановка не позволяет совершить дефекацию, и анус необходимо искусственно контролировать, чтобы он закрылся. При скоплении определенного количества фекалий в полости прямой кишки или при свободном стуле стенки прямой кишки сокращаются, а внутренний анальный сфинктер непроизвольно расширяется. Обычно мы сокращаем анус, чтобы остановить опорожнение кишечника. Как осуществляется этот процесс и почему иногда он контролируется, а иногда нет (неотложные состояния кишечника)?
При сокращении ануса поперечные мышцы тазового дна, включая наружный анальный сфинктер и анальный леватор, управляемые сознанием человека, сокращаются, и внутренний сфинктер сжимается наружным сфинктером, заставляя анус закрыться, в то время как мышцы стенок прямой кишки расслабляются, и движение кишечника прекращается. Успешное завершение этого процесса основано на нормальной нервно-рефлекторной дуге, нормальном объеме и податливости прямой кишки и надежном внутреннем и наружном сфинктере.
Если внутренний сфинктер неполноценен или поврежден, то сокращение только наружного сфинктера трудно поддерживать, что приводит к недержанию из-за потери анального контроля. Наружный сфинктер — это скелетная мышца, которая легко утомляется и обычно длится всего около минуты при постоянном сокращении для закрытия анального канала, после чего канал становится неконтролируемым.
Поэтому внутренний и наружный сфинктеры имеют решающее значение для эффективного контроля кишечника в экстренной ситуации, особенно внутренний сфинктер.
Причины недержания кала
Проведя вышеуказанный анализ, мы пришли к выводу, что травмы и воздействие на четыре элемента — нерв, анальную мышцу, угол и анальную подушечку — являются причинами анального недержания, для этих причин заболеваемости мы можем эффективно проводить профилактику.
1, центральные и неврологические факторы: заболевания центральной нервной системы, такие как опухоли мозга, травмы, цереброваскулярные аварии и т.д. Повреждения спинного мозга и крестцово-копчиковых нервов, такие как опухоли спинного мозга, spina bifida, выпячивание спинного мозга, операции на спинном мозге, травмы и т.д. Повреждение тазовых нервов, например, дегенерация лобковых нервов, вызванная чрезмерным напряжением тазового дна при длительном запоре, повреждение анальных нервов при анальной операции, а также повреждение нервов мышц тазового дна во время родов.
2. факторы анального канала и мышц тазового дна: врожденная анальная атрезия и пролапс прямой кишки, отсутствие или неполное отсутствие анального сфинктера. Родовые травмы приводят к механическому разрыву анального сфинктера, и некоторые исследования утверждают, что частота недержания кала в течение 3 месяцев после родов может достигать 9,6%. В исследовании 62 случаев недержания фекалий, связанных с акушерскими операциями, эндоректальное УЗИ выявило повреждение наружного сфинктера у 90% пациентов и внутреннего сфинктера у 65% пациентов.
Повреждение мышц анального канала в результате аноректальной хирургии также является одним из основных факторов анального недержания и будет рассмотрено в следующем разделе. Послеоперационные перианальные рубцы, пороки развития анального канала и эктазия слизистой оболочки также являются распространенными причинами неполного анального недержания. Кроме того, длительная диарея, опухоли, лучевая терапия и болезнь Крона могут разрушить функцию сфинктера и вызвать болезненность.
3. фактор ректального угла анального канала: пуборектальная мышца является основным фактором поддержания ректального угла анального канала, и если она повреждена, то этот угол увеличивается, и возникает дисфункция анального отверстия. Высокие абсцессы и хирургия свищей могут повредить пуборектальную мышцу. Кроме того, если анус смещен вперед, это также увеличит аноректальный угол, поэтому заднюю анальную связку, неподвижную ткань на задней стороне ануса, необходимо защитить во время операции.
4. фактор анальной подушки: некоторые необоснованные процедуры лечения внутреннего геморроя.
5, ректальные факторы: объем прямой кишки слишком мал, а податливость снижена, поэтому очень небольшое количество кала стимулирует дефекацию, что приводит к анальному недержанию. Проктит, выпадение прямой кишки, резекция прямой кишки, небольшие подвздошные карманы и т.д. приводят к малым объемам прямой кишки. Дисмоторика толстой кишки у пациентов с диабетом и генерализованным склерозом может привести к запорам, диарее, избыточному росту бактерий и приобретенному мегаколону, а если сопровождается атрофией внутреннего сфинктера, то может привести к трудностям с анальной автономией.
Может ли анальная хирургия привести к анальному недержанию?
Анальное недержание после аноректальной хирургии встречается часто, как в стране, так и за рубежом, так какие же заболевания и процедуры клинически связаны с этим риском?
Среди анальных хирургических процедур традиционная петлевая геморроидэктомия и высокая анальная фистулотомия (лигатура) считаются наиболее вероятными причинами анального недержания.
Петлевая геморроидэктомия, впервые примененная Уайтхедом, предполагает полное удаление области роста геморроидального ядра с последующей стыковкой слизистой оболочки полости кишки и кожи анального края с помощью швов. Преимуществом является полное удаление ядра, но недостатком — разрушение анальной подушки и кожи анального канала, что приводит к неполному анальному закрытию и сенсорному анальному недержанию. Эта процедура до сих пор используется некоторыми общими хирургами.
Высокие анальные свищи и абсцессы признаны сложными состояниями, и поскольку поражение выходит за пределы аноректального кольца, при традиционном хирургическом подходе аноректальное кольцо разрезается одновременно с разрезом поражения. Аноректальное кольцо — это совокупность мышц в стенке анального канала. В 1934 году британский ученый Милган-Монганг ввел понятие аноректального кольца и пришел к выводу, что оно не вызывает анального недержания до тех пор, пока аноректальное кольцо не разорвано.
Современные отечественные хирургические методы, включая метод подвешивания проволоки, неизбежно приводят к разрыву аноректального кольца. Именно поэтому высокая анальная фистулотомия является наиболее повреждающей процедурой для мышц анального канала при аноректальных заболеваниях, и если не улучшить хирургический подход, то послеоперационное анальное недержание различной степени обязательно возникнет.
У женщин переднебоковые мышцы слабее, и анальное недержание может возникнуть при малейшей неосторожности во время операции. Поэтому переднелатеральные свищи, даже если они низкие, следует иссекать с осторожностью. При переднелатеральных анальных трещинах лучше избегать передней стороны при выполнении освобождения сфинктера и выбрать латеральную или заднюю позицию.
Лигирование смешанных крикоидных геморроидальных узлов часто приводит к чрезмерному разрушению анальной подушки, зубчатой линии и кожи анального канала, вызывая послеоперационную стриктуру, эктазию слизистой оболочки и сенсорное анальное недержание. Вот почему при этом виде хирургического вмешательства необходимо позаботиться о сохранении кожи и слизистых мостиков.
Некоторые препараты местного действия для лечения геморроя и анальных свищей и трещин вызывают обширные повреждения кожи анального канала и анального края из-за сильной разъедающей природы этих препаратов, что также может привести к чрезмерному послеоперационному рубцеванию, плохому закрытию анального отверстия, неполному недержанию и сенсорному недержанию.
Некоторые анальные заболевания могут привести к временному недержанию жидкости после операции, вызывая послеоперационный анальный зуд, который обычно проходит самостоятельно через 3-6 месяцев.
Несомненно, анальная хирургия приводит к анальному недержанию, но это не равнозначные отношения. Вполне возможно избежать анального недержания при лечении заболевания, если понять принципы анального закрытия, разработать научный хирургический план, разумно избегать факторов высокого риска и защитить ткани анального канала.