Панцитопения (ПЦП) — это распространенный клинический синдром, характеризующийся по крайней мере 2 последовательными эпизодами анализа периферической крови с гемоглобином (Hb) < 90 г/л, лейкоцитами (WBC) < 4. 0 × 109/л и тромбоцитами (PLT) < 100 × 109/л. Он характеризуется анемией, кровотечениями и рецидивирующими инфекциями. Основными клиническими симптомами являются анемия, кровотечения и рецидивирующие инфекции. Существует множество причин гемоцитопении у детей, включая: (i) нарушение продукции костного мозга, включая гипоплазию/неправильную продукцию костного мозга, неадекватный гематопоэтический материал и злокачественные клетки; и (ii) чрезмерное потребление клеток крови на периферии, например, гиперспленизм и аутоиммунные заболевания. В этой статье мы лишь кратко рассмотрим основные заболевания, чтобы помочь педиатрам в их клинической работе. Апластическая анемия (АА) вызвана нарушением гемопоэза в костном мозге, и ее основными гематологическими проявлениями являются выраженное снижение трисомии периферической крови и уменьшение количества гемопоэтических клеток костного мозга. Основные наследственные заболевания, при которых наблюдается снижение количества клеток цельной крови, также известны как синдромы недостаточности костного мозга и включают в себя врожденную апластическую анемию (анемия Фанкони), синдром Швахмана-Даймонда, врожденный дискератоз, анапластическую тромбоцитопеническую пурпуру ( Амегакариоцитарная тромбоцитопения) и др. Диагноз приобретенной апластической анемии должен быть поставлен при отсутствии наследственной АА. Причина приобретенной АА была предметом многочисленных исследований, но некоторые исследования сейчас предполагают, что она также должна быть аутоиммунным заболеванием, по крайней мере, из-за отклонений в иммунной системе, и что быстрое укорочение теломер и повышенная активность теломеразы в клетках костного мозга является причиной разрушения гемопоэтических клеток. Клиническая тяжесть приобретенной АА значительно варьирует, но у большинства пациентов наиболее выражена тромбоцитопения, т.е. первой поражается линия мегакариоцитов, в то время как в некоторых педиатрических случаях нейтропения менее тяжелая. В настоящее время большинство зарубежных стран классифицируют приобретенный АА на три типа: тяжелый АА (SAA), при котором (i) нейтрофилы <0,5×109/л, (ii) тромбоциты <20×109/л и (iii) абсолютное количество ретикулоцитов <60×109/л. Должны быть соблюдены два из трех критериев, при этом проявления костного мозга: ядросодержащие клетки <25%, или ядросодержащие клетки 25%-50%, но гемопоэтические клетки <30%; очень тяжелый АА ( ВСАА) с нейтрофилами <0,2×109/л, остальные условия те же, что и для тяжелой АА; нетяжелая АА, с аллогенной цитопенией, но не тяжелой АА, как описано выше. С точки зрения лечения, предпочтительным методом лечения ЮАА является аллогенная трансплантация костного мозга при наличии подходящего донора из числа братьев и сестер (MRD). Частота излечения при трансплантации MRD у тяжелых АА в возрасте до 30 лет, о которой сообщается за рубежом, составляет 70%-90%. Если подходящий донор костного мозга отсутствует, следует назначить иммуносупрессивную терапию, причем предпочтительнее комбинация антитимоцитарного глобулина/антилимфоцитарного глобулина (АТГ/АЛГ) и циклофилина А (ЦСА) или монотерапия, эффективность которой составляет 60-76%. В настоящее время изучается возможность применения высокодозного циклофосфамида при приобретенном АА. Обычной практикой за рубежом при нетяжелой АА является симптоматическое лечение, в основном без интервенционной терапии, в то время как в Китае в основном используется андрогенная терапия для стимуляции кроветворения. Основными заболеваниями, которые следует регулярно исключать из диагноза приобретенной АА, являются острая остановка кроветворения, пароксизмальная гемоглобинурия сна (PNH) и рефрактерная анемия (РА) при миелодиспластических синдромах (MDS). Острая остановка кроветворения, также известная как гемолитический апластический криз (апластический криз), наблюдается при всех типах гемолитической анемии, которая возникает в связи с инфекцией микровируса B19 и имеет тенденцию к самоограничению в своем течении. Хотя пароксизмальная гемоглобинурия сна (PNH) редко встречается в педиатрической популяции, доля CD55 и CD59 положительных эритроцитов должна регулярно проверяться при диагностике АА для исключения PNH, который является доброкачественным клональным расстройством, при котором поверхность мембраны эритроцитов гликозилирована фактором ускоренного распада (DAF, CD55), мембранным ингибитором реактивного гемолиза (MIRL, CD59). CD59) прикрепляется к клеточной мембране через гликозилированный фосфатидилинозитол (GPI), а дефекты GPI при ПНГ вызывают дефицит CD55 и CD59 на мембране эритроцитов. Проточная цитометрия выявляет отсутствие экспрессии CD55 и CD59 в некоторых клетках периферической крови или костного мозга, что имеет как подтверждающее значение, так и позволяет количественно оценить эти аномальные клетки, и в настоящее время является наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики PNH. 2. миелодиспластический синдром Миелодиспластический синдром (МДС) также относится к категории гемопоэтической недостаточности и является злокачественным клональным заболеванием. Причина MDS не вполне понятна, поскольку считается, что "неэффективный гемопоэз" в костном мозге обусловлен чрезмерным апоптозом и остановкой дифференцировки гемопоэтических клеток-предшественников. Только гранулоцитопения в сочетании с тромбоцитопенией или линией клеток крови встречается редко. MDS следует дифференцировать от нетяжелой АА (хронической АА), которую иногда нелегко отличить. Некоторые из диагностированных педиатрических пациентов с МДС могут соответствовать диагностическим критериям МДС у взрослых (диагностические критерии группы FAB), причем наиболее распространенными являются два типа РА и рефрактерная анемия при трансформации (RAEB), а у некоторых детей диагностируется ювенильный гранулоцитарно-моноцитарный лейкоз (ЮГМЛ), который отличается от хронического гранулоцитарного лейкоза (ХГМЛ) при МДС у взрослых, хотя Прогноз при МДС плохой, а специфического лечения не существует. Прогноз при МДС плохой, и специфического лечения не существует. В зависимости от стадии заболевания лечение может включать симптоматическую поддержку, стимуляцию кроветворения, индукцию дифференцировки и химиотерапию, а аллогенная трансплантация костного мозга является единственным способом вылечить заболевание. Около 1/3 детских МДС превращаются в лейкемию в течение 2 лет. Гемофагоцитарный синдром, также известный как гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (HLH), является реактивным заболеванием системы моноцитов/макрофагов, которое проявляется лихорадкой, гепатоспленомегалией, гемоцитопенией, нарушением функции печени и кровотечениями. Основных диагностических критериев ГЛГ пять: (i) постоянная лихорадка (≥7 дней, максимальная температура ≥38,5°C), (ii) лихорадка (≥7 дней, максимальная температура ≥38,5°C) и (iii) лихорадка. 38,5°C), (ii) спленомегалия, (iii) полная гемоцитопения, (iv) гипертриглицеридемия и/или гипофибриногенемия, (v) фагоцитоз, обнаруженный в костном мозге, селезенке или лимфатических узлах, без признаков злокачественности. Семейный HLH характеризуется низкой киллинговой функцией T и NK клеток, дефектом гена перфорина и полиорганным поражением, связанным с гиперцитокинемией организма.Заболевание HLH прогрессирует очень быстро и имеет высокий уровень смертности. Основным радикальным методом лечения семейного HLH является аллогенная трансплантация костного мозга, а другим методом лечения HLH является химиотерапия/иммунотерапия, которая также необходима для подготовки пациента к трансплантации. Примерно у половины пациентов болезнь удается контролировать с помощью этих методов лечения. Мегалобластическая анемия Мегалобластическая анемия - это тип анемии, вызванный дефицитом фолиевой кислоты и/или витамина B12. Наиболее распространенной формой мегалобластической анемии в педиатрии является алиментарная мегалобластическая анемия, обусловленная в основном диетическими факторами и наиболее часто встречающаяся у младенцев и детей младшего возраста. Гематологическая картина представляет собой макроцитарную анемию. В дополнение к вовлечению системы эритроцитов, гранулоцитарная и мегакариоцитарная линии также являются мегалобластическими, что может привести к полной гемоцитопении, но не во всех случаях. В костном мозге наблюдаются мегалобластические изменения и чрезмерная ядерная лобуляция во всех клеточных линиях. В дополнение к обычным клиническим проявлениям анемии наблюдаются такие нервно-психические симптомы, как тупость выражения лица, отсутствие реакции на внешний мир, задержка психического и моторного развития и даже регресс. Первоначальный диагноз алиментарной мегалобластической анемии ставится на основании диеты, клинических и гематологических проявлений, а диагноз подтверждается эффективностью лечения фолиевой кислотой и/или витамином В12 и, если возможно, определением концентрации фолиевой кислоты и витамина В12 в плазме крови. Другая группа заболеваний, проявляющихся как мегалобластическая анемия, является результатом нарушения всасывания, транспорта или метаболизма фолиевой кислоты или витамина B12, как наследственного, так и приобретенного. Злокачественные опухоли кроветворной системы и инфильтрация костного мозга другими опухолями Основными злокачественными опухолями кроветворной системы у детей, вызывающими снижение количества клеток цельной крови, являются острые лейкозы, из которых 70% составляют острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ), а остальные - острые миелоидные лейкозы (ОМЛ). Основными клиническими проявлениями являются анемия, кровоизлияния, инфекция и инфильтративные проявления, такие как увеличенные лимфатические узлы в печени и селезенке. У некоторых пациентов с острым лейкозом в начале заболевания может быть снижен уровень WBC, наряду со снижением Hb и PLT, и клиническая картина представляет собой полную гемоцитопению. Важно отметить, что в мазках периферической крови часто обнаруживаются лейкемические клетки, а мазки аспирации костного мозга могут подтвердить диагноз. Детский острый лейкоз гораздо эффективнее лечится химиотерапией, чем взрослый, а использование комбинированной, интенсивной, непрерывной и целенаправленной химиотерапии позволяет излечить большинство детских острых лейкозов. Другой злокачественной опухолью кроветворной системы является неходжкинская лимфома (НХЛ), которая представляет собой злокачественную опухоль, возникающую в лимфатических узлах и других лимфоидных тканях. Основными клиническими проявлениями являются безболезненное, прогрессирующее, невоспалительное увеличение шейных лимфатических узлов, образование в средостении, симптомы давления из-за увеличенных лимфатических узлов (кашель, одышка, боли в животе, диарея, тошнота, рвота и др. Окончательный диагноз зависит в основном от результатов патологоанатомического исследования биопсии лимфатических узлов. Лечение в основном заключается в химиотерапии, но современная химиотерапия позволяет излечить большинство детей с НХЛ. К другим педиатрическим злокачественным опухолям, которые рано проявляются метастазами в костный мозг, относится нейробластома (НБ) - злокачественная опухоль, происходящая из клеток нервного гребня эмбриональной симпатической нервной системы. Возраст начала заболевания в большинстве случаев составляет <5 лет. Надпочечник является наиболее частым местом возникновения, проявляясь в виде безболезненного образования на одной четверти грудной клетки, которое может выходить за среднюю линию, быть неровным, твердым и может располагаться в любом месте вдоль симпатической оси в шее, средостении, брюшной полости и тазу. 75% случаев имеют метастазы по всему телу на момент постановки диагноза, при этом наиболее распространенными являются метастазы в кости и костный мозг. Боль в костях является распространенным симптомом костных метастазов, а обширные метастазы в костный мозг могут вызвать полную цитопению крови. Хирургия, химиотерапия и радиотерапия являются основными методами лечения. Для пациентов с прогрессирующим заболеванием, особенно с обширными метастазами, после сверхдозированной химиотерапии может быть проведено аутологичное спасение костного мозга (аутологичная трансплантация костного мозга). 6. Гиперспленизм Клинические проявления гиперспленизма включают спленомегалию и один или несколько типов кроветворения, с соответствующим увеличением кроветворения костного мозга и уменьшением клеток цельной крови, в основном у пациентов с прогрессирующим заболеванием. Существует множество причин гиперспленизма у детей, но наиболее распространены следующие: (1) инфекции, чаще всего вирусный гепатит и малярия; (2) застойная спленомегалия, вызванная портальной гипертензией, часто сочетающаяся с гиперспленизмом, например, склероз печени и гепатомегалия; (3) хроническая гемолитическая анемия, например, наследственный сфероцитоз и талассемия; (4) аутоиммунные заболевания; (5) лизосомальная болезнь, которая в основном является аутосомной. рецессивное наследование. Заболевание вызвано нарушением синтеза одного из лизосомальных ферментов, что приводит к отложению промежуточных метаболитов в различных тканях, органах и клетках; селезенка является распространенным органом отложения, а наиболее распространенными типами являются болезнь Гоше (болезнь Гоше) и болезнь Нимана-Пика (NPD), первая обусловлена снижением b Первая обусловлена снижением или дефицитом b-глюкозаминидазы, которая предотвращает распад глюкозаминогликанов, а вторая - врожденным дефицитом сфингомиелина, который препятствует нормальному распаду сфингомиелина, что приводит к образованию большого количества липидсодержащих пенистых клеток в системе мононуклеарных макрофагов (печень, селезенка и т.д.) и в нервной системе. На ранних стадиях заболевания характерны такие неврологические проявления, как задержка роста, умственная отсталость и судороги. Гепатоспленомегалия, особенно при выраженной спленомегалии, может сопровождаться анемией, кровоизлияниями и другими признаками полной гемоцитопении. Наличие пенистых клеток (например, клеток Гоше, клеток Нимана-Пика и т.д.) при аспирации костного мозга может идентифицировать этот тип заболевания, но окончательный тип ферментного дефекта должен определяться ферментативными тестами или генетической диагностикой. В настоящее время доступно только симптоматическое лечение, за исключением болезни Гоше, для которой доступна заместительная ферментная терапия; одним из вариантов лечения является аллогенная трансплантация костного мозга. Аутоиммунные заболевания и другие заболевания, вызывающие гемоцитопению Одним из видов заболеваний, которые часто необходимо клинически исключить при диагностике гемоцитопении, являются аутоиммунные заболевания, наиболее важным из которых является системная красная волчанка (СКВ), представляющая собой мультисистемное заболевание, в которое часто вовлекается и гематологическая система. Статистика показывает, что у большинства детей с SLE наблюдается гематологическое поражение, в основном в виде анемии с ретикулоцитозом и положительным тестом Кумбса; примерно у 50% детей также наблюдается лейкопения и у 15%-30% - тромбоцитопения. У некоторых детей наблюдаются первые признаки первой, второй или даже полной гемоцитопении. У некоторых детей с тяжелыми инфекционными заболеваниями (септицемия, ороговевший туберкулез, брюшной тиф и т.д.), вирусными инфекциями, такими как EBV, CMV, ВИЧ, уремическим синдромом и некоторыми лекарственными препаратами имеются свои клинические особенности, которые нетрудно дифференцировать. Лечение основывается на лечении основной причины.