Аннотация]
Желтуха — это симптом и признак пожелтения кожи, слизистых оболочек и склер из-за повышенного содержания билирубина в сыворотке крови. В зависимости от причины, она может быть классифицирована как гемолитическая желтуха, гепатоцеллюлярная желтуха и обструктивная желтуха. Желтуха, вызванная обструкцией желчных протоков внутри и вне печени вследствие различных причин, часто требует хирургического вмешательства, поэтому в клинической практике ее часто называют «хирургической желтухой». Сложность причин желтухи часто затрудняет клиническое лечение. В данном примере рассматривается ведение пациента с обструктивной желтухой, вызванной аденомой нижнего желчного протока и эктопической поджелудочной железой в дуоденальном сосочке, что позволит студентам понять патофизиологические изменения при желтухе, дифференциальную диагностику желтухи, какие неинвазивные и инвазивные исследования доступны, как читать соответствующие данные визуализации и как определить и оптимизировать план хирургического вмешательства. В кейсе представлен как систематический обзор соответствующих базовых знаний, так и подробное изложение современных стандартизированных диагностических и лечебных процедур и протоколов для данного заболевания.
[Введение].
Клинически существует множество причин желтухи, а патофизиологические процессы, участвующие в ее развитии, сложны; точный и своевременный диагноз важен для выбора вариантов лечения. В последние годы с развитием технологий визуализации появляется все больше инструментов для диагностики и дифференциальной диагностики обструктивной желтухи, но по разным причинам некоторые пациенты все еще испытывают трудности с постановкой точного диагноза до операции. Анализируя диагностику и ведение пациента с обструктивной желтухой, вызванной аденомой нижнего желчного протока и эктопической поджелудочной железой в дуоденальном сосочке, мы надеемся ознакомить студентов со стандартизированными процедурами диагностики и ведения хирургической желтухи.
[Дело].
● Сценарий 1 (представление соответствующего информационного материала 5 мин).
Общие сведения: пациент, мужчина, 64 года, национальность Хань, женат, происхождение Ухань, провинция Хубэй, пенсионер.
1. жалобы: боли в эпигастральной области с периодической рвотой в течение 1 месяца, желтые склеры кожи в течение полумесяца
2. История болезни: Месяц назад у него появилась боль в правой верхней части живота без видимой причины. После противовоспалительного и спазмолитического лечения в районной больнице боль в животе немного улучшилась; полмесяца назад у него появилось желтоватое окрашивание кожи и склер, с постепенным углублением, сопровождающееся зудом кожи, желтой мочой и все еще нормальным стулом. В сопровождении своей семьи он приехал в нашу больницу.
История болезни: консервативное лечение желудочного кровотечения в 1999 году, камни в желчном пузыре, камни во внутрипеченочных желчных протоках и печеночная гемангиома были обнаружены в 2009 году, но лечение не проводилось. Отсутствие в анамнезе аллергии на лекарственные препараты или хирургических травм. 4.
4. личная история: родился, вырос и долгое время работал в Ухане, не подвергался воздействию эпидемической воды или токсичного излучения, регулярное питание. Он выкуривал по 30 сигарет в день в течение примерно 50 лет и не имел привычки употреблять алкоголь.
5. семейный анамнез: родители умерли, причина смерти неизвестна. У него трое детей и крепкое здоровье. Отрицает семейную историю генетических, других подобных и инфекционных заболеваний.
● Обсуждение.
1 Какие подсказки в истории болезни могут помочь в постановке диагноза? Перечислите и проранжируйте возможные диагнозы; (5 минут)
2 Какая другая история болезни, по вашему мнению, нуждается в дальнейшем уточнении? (5 минут)
3 На что вам следует обратить внимание во время следующего физического обследования? (5 минут)
● Сценарий 2 (представление соответствующего информационного материала 5 минут).
6 Физическое обследование.
Температура: 37,8°C Пульс: 83 удара/мин Дыхание: 21 вдох/мин Артериальное давление: 163/75 мм рт. ст.
Нормальное развитие, умеренное питание, ясное сознание, спонтанное выражение лица и готовность к сотрудничеству при осмотре. Кожа и склеры желтоватые, без кровоточащих пятен или петехий, без признаков печеночных ладоней или паукообразных невусов, а также без выраженного увеличения поверхностных лимфатических узлов по всему телу. Шея мягкая, яремные вены не воспалены, пульсация сонной артерии нормальная, двусторонние щитовидные железы не увеличены, грудная клетка не деформирована, дыхательные движения нормальные, трения плевры нет, перкуссия обоих легких ясная, дыхательные звуки ясные, нет явных сухих или влажных травинок, ритм по-прежнему аккуратный. Живот был плоским и мягким, без желудочно-кишечного рисунка и перистальтических волн, варикозное расширение вен брюшной стенки отсутствовало. В брюшной полости не было явных точек давления, не пальпировались явные образования, печень и селезенка не пальпировались под грудной клеткой, признак Мерфи (-), в брюшной полости был выбухающий звук при перкуссии и подвижный мутный звук (-), не было явной перкуторной боли в области обеих почек. Физиологические рефлексы присутствовали в обеих нижних конечностях, а патологические рефлексы не вызывались.
7. амбулаторная информация.
2009/06/25 Внешнее УЗИ предполагает: острый холецистит, камни в желчном пузыре, печеночная гемангиома, камни во внутрипеченочных желчных протоках.
2010/04/06 Результаты биохимии крови в амбулаторных условиях.
TBIL 206.8μmol/L ↑ (0-25μmol/L), DBIL 140.70μmol/L ↑ (0-7μmol/L )
IBIL 66,10 мкмоль/л ↑ (1,5-18 мкмоль/л), TBA 338,59 мкмоль/л ↑ (0-15 мкмоль/л).
Анализ мочи: билирубин в моче ++, билирубин в моче ++, тест на маркер гепатита В: анти-HBS +
● Обсуждение.
1 Какие подсказки к диагнозу дают результаты физикального обследования и данные амбулаторного обследования? Есть ли необходимость изменить порядок вышеуказанных диагнозов? (5 минут)
2 Перечислите возможные причины наличия желтухи; (10 минут)
3 Для дальнейшего уточнения диагноза, какие дополнительные вспомогательные исследования потребуются для этого пациента после поступления в больницу? (5 минут)
Перерыв 10 минут
● Сценарий 3 (представление соответствующего информационного материала 5 мин).
8. результаты различных тестов после поступления.
2010/04/07
Анализ крови: норма; анализ кала: норма; анализ мочи: билирубин мочи: 2+
Коагуляция: PT 9,5S ↓; INR 0,82 ↓, остальные показатели в пределах нормы.
Биохимия крови: ALT 89U/L↑, AST 59U/L↑, GGT 65U/L↑, TBA 89.2μmol/L↑, TBIL 193.6μmol/L↑.
TBIL 193.6μmol/L↑, DBIL 103.0μmol/L↑, IBIL 90.6μmol/L↑
Маркеры гепатита В и антитела к сифилису: все отрицательные
УЗИ брюшной полости: значительное внутрипеченочное образование? (гемангиома?) ; камни внутрипеченочных желчных протоков;. увеличенный желчный пузырь (воспалительные изменения);. Камни в желчном пузыре с аномальной эхогенностью стенки желчного пузыря (кальцифицированные пятна);. Расширение внутреннего диаметра общего желчного протока (1,0 см)
Рентген грудной клетки: без отклонений
Электрокардиограмма: нормальная ЭКГ
2010/04/09
МРТ+МРХПГ верхней части живота: небольшая киста или гемангиома в правой доле печени; обструкция нижней части общего желчного протока с легкой дилатацией внутрипеченочного желчного протока; увеличенный желчный пузырь с аномальным сигналом в желчном пузыре, расцененным как камень; легкая дилатация панкреатического протока
2010/04/15
При ЭРХП исследовании была выявлена деформация и стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки, которая была недоступна для эндоскопа.
● Обсуждение.
1 На основании имеющихся данных можно ли поставить окончательный диагноз пациенту? Если да, то на каком основании? Если нет, то каковы причины? (5 минут)
2 Есть ли другие аспекты лечения, которые необходимо исследовать и почему? (5 минут)
3 Каковы возможные варианты лечения этого пациента? Какой вариант является предпочтительным? Каковы причины этого? (5 минут)
4 Что еще необходимо сделать до операции? На какие аспекты следует обратить внимание во время операции? (5 минут)
Сценарий 4 (представление соответствующего информационного материала 5 минут).
9. Что видно во время операции.
Печень желтушная, желчный пузырь значительно увеличен, примерно 10 см х 5 см х 3 см, общий желчный проток утолщен, примерно 1,2 см в диаметре; в двенадцатиперстной яремной ямке пальпируется образование размером примерно 1 см х 1 см х 0,8 см, твердое. Во время операции было принято решение о выполнении «панкреатикодуоденэктомии + тощей кишки». Операция прошла без осложнений, и пациент был помещен в отделение интенсивной терапии для послеоперационного наблюдения.
10. послеоперационный отчет о патологии (21003480).
Эктопическая поджелудочная железа в дуоденальном сосочке, аденома нижнего желчного протока, хронический холецистит, отсутствие отклонений в тканях дуоденального отдела.
● Обсуждение.
1 Совпадают ли интраоперационные результаты с предоперационным диагнозом? Если есть отклонения, каковы их причины? (5 минут)
2 Был ли выбор плана хирургического вмешательства обоснованным? (5 минут)
3 Какие дальнейшие улучшения необходимы в консультировании и ведении этого пациента? (5 минут)
[Резюме].
В данном случае у пациентки первым симптомом была боль в правой верхней части живота, а затем желтуха; предоперационная визуализация, такая как УЗИ и МРХПГ, не выявила явной причины обструкции; была проведена дополнительная ЭРХПГ, но безуспешно, а биопсия тканей не могла быть взята под прямым зрением для уточнения характера образования, поэтому причина и конкретное местоположение обструкции не могли быть определены до операции, и только кесарево сечение было проведено для выяснения причины и устранения обструкции. Поскольку эктопические аденомы поджелудочной железы и субхоледоха в дуоденальном сосочке встречаются нечасто, зачастую трудно поставить точный диагноз только с помощью визуализации. Местное иссечение яремной опухоли с дуоденальной папиллопластикой, скорее всего, меньше травмирует пациента, чем панкреатодуоденэктомия. Поэтому у пациентов с необъяснимой обструктивной желтухой дуоденоскопия и, при необходимости, биопсия тканей важны для определения и оптимизации плана лечения.
В данном примере анализируется диагностика и ведение пациента с аденомой нижнего желчного протока и эктопической поджелудочной железой в дуоденальном сосочке, что привело к обструктивной желтухе. Студенты смогут понять патофизиологические изменения при желтухе, дифференциальную диагностику желтухи, какие исследования доступны, характеристики соответствующих данных визуализации, а также как определить и оптимизировать план хирургического вмешательства. В кейсе представлен как систематический обзор соответствующих базовых знаний, так и подробное изложение современных стандартизированных диагностических и лечебных процедур и протоколов для данного заболевания.
[с диаграммами].
Рисунок 1 Результаты ультраграфии до операции
Предоперационное УЗИ показало камни внутрипеченочных желчных протоков (1a); печеночную гемангиому (1b); увеличение желчного пузыря (воспалительные изменения); камни в желчном пузыре и аномальные эхосигналы в стенке желчного пузыря (1c).
Рисунок 2 Результаты MRCP до и после операции (Рисунок 2 Результаты MRCP до и после операции)
Предоперационная МРХПГ показала обструкцию нижнего общего желчного протока и легкую дилатацию внутрипеченочного желчного протока, увеличение желчного пузыря и легкую дилатацию панкреатического протока (2a). Послеоперационная МРХПГ показала наличие открытого желчно-кишечного анастомоза, при этом панкреатический проток оставался расширенным (2b).
Рисунок 3 Результаты предоперационной ЭРХПГ
ЭРХПГ выявила искривление и стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки, которая была недоступна для эндоскопа (3a,3b,3c)
Рисунок 4 Результаты патологии после операции (Рисунок 3 Результаты патологии после операции)
Патологоанатомическое послеоперационное заключение включало эктопическую поджелудочную железу в дуоденальном сосочке (4a), аденому нижнего желчного протока (4b) и хронический холецистит (4c).