В 2010 году Всемирная организация здравоохранения сообщила, что частота кесарева сечения в Китае достигла 46,2%, при этом 11,7% родов кесаревым сечением проводятся без четких показаний. В то время как предпринимаются усилия по сокращению числа родов путем кесарева сечения без медицинских показаний, все большее внимание уделяется срокам проведения кесарева сечения. Выбор «подходящего времени» — это не только причина, по которой многие беременные женщины в Китае решаются на кесарево сечение, но и важный фактор, влияющий на сроки проведения кесарева сечения. Каждый год, примерно в конце августа и в период лунного Нового года, большое количество беременных женщин решают сделать кесарево сечение в «день недели» по немедицинским причинам. Несвоевременное проведение кесарева сечения может увеличить неблагоприятные неонатальные исходы. Поэтому в данной статье рассматривается вопрос о сроках проведения кесарева сечения. Сроки проведения планового кесарева сечения были описаны в виде руководств или рекомендаций в нескольких странах. В Великобритании Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства (NICE) опубликовал клинические рекомендации по кесареву сечению в 2004 году. В 2011 году NICE пересмотрел свое клиническое руководство по кесареву сечению, но рекомендации по срокам проведения планового кесарева сечения остались неизменными. Национальный институт здравоохранения (NIH) и Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) в 2007 году заявили, что кесарево сечение по желанию матери не должно проводиться ранее 39 недель беременности, Если нет доказательств созревания легких плода. Gurol-Urganci и др. провели обзор плановых родов кесаревым сечением в 63 английских больницах, относящихся к Национальной системе здравоохранения (NHS), с 2000 по 2009 год и обнаружили, что плановые роды кесаревым сечением после 39 недель беременности неуклонно росли с 39% в 2000-2001 годах до Доля кесаревых сечений, выполненных после 39 недель беременности, увеличилась с 43% до 67%, а доля повторных кесаревых сечений — с 35% до 62%. Это говорит о том, что сроки проведения планового кесарева сечения значительно изменились с момента введения руководства NICE. Однако в рамках НСЗ все еще существуют значительные различия в сроках проведения кесарева сечения в разных больницах. Таким образом, данное исследование предполагает, что сроки планового кесарева сечения должны использоваться и контролироваться в качестве акушерского показателя качества для изменения клинической практики и отсрочки планового кесарева сечения. Кларк и др. из США предполагают, что с помощью просвещения и реализации политики можно увеличить частоту плановых родов после 39 недель беременности до 95% в США. В Китае не существует руководящих принципов или рекомендаций по срокам проведения планового кесарева сечения. Согласно нашей неполной статистике, беременные женщины с комбинированным гестационным диабетом обычно подвергаются элективному кесареву сечению на сроке 39-40 недель беременности; другие беременные, например, с ягодичным предлежанием, тазовыми факторами и историей предыдущих кесаревых родов, часто выбирают элективное кесарево сечение на сроке 38-39 недель беременности. Существует также значительное число беременных женщин, которые просят «дневное» или даже «временное» кесарево сечение в силу социальных факторов. Несмотря на противоречия, существует международная тенденция к выборочному кесареву сечению в период 39-40 недель беременности с целью снижения неонатальной респираторной заболеваемости. В 1990-х годах многие исследования показали, что выборное кесарево родоразрешение до 39 недель гестации было связано с неонатальными респираторными заболеваниями, увеличивая вероятность перевода новорожденного в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН), что приводило к увеличению медицинских расходов и психологических проблем, связанных с разлукой матери и ребенка. Психологические проблемы. Частота неонатального респираторного дистресс-синдрома может быть снижена до 1 случая из 10 000, если кесарево сечение проводится после 39 недель беременности. В XXI веке все больше исследований показывают, что преждевременные роды медицинского происхождения являются основной причиной тяжелых респираторных заболеваний у новорожденных, и что кесарево сечение на любом сроке беременности может привести к преходящему респираторному дистрессу и стойкой легочной гипертензии у новорожденных. В январе 2009 года журнал New England Journal of Medicine опубликовал результаты крупнейшего на сегодняшний день многоцентрового проспективного клинического исследования, в котором анализировались повторные кесаревы роды при одноплодной беременности в 19 клинических центрах США с 1999 по 2002 год. Всего было проведено 24 077 повторных кесаревых родов на полном сроке, из которых 13 258 были плановыми кесаревыми родами, исключая многоплодную беременность и досрочное прерывание беременности из-за сопутствующих заболеваний. После исключения случаев многоплодной беременности и раннего прерывания беременности из-за сопутствующих заболеваний, распределение элективных кесаревых сечений составило 6,3% в 37 недель беременности, 29,5% в 38 недель беременности и 49,1% в 39 недель беременности. Частота неблагоприятных неонатальных исходов значительно снижается с увеличением срока прерывания беременности (15,3% в 37 недель беременности и 8,0% в 39 недель беременности). На 40 неделе гестации наблюдалась тенденция к увеличению числа основных неблагоприятных неонатальных исходов (респираторные осложнения, сепсис, смерть, необходимость перевода в отделение интенсивной терапии и длительное пребывание в стационаре), однако количество случаев было небольшим. Исследование показывает, что если нет доказательств созревания легких плода, то при отсутствии особых показаний со стороны матери и плода элективное кесарево сечение следует проводить после 39 недель беременности. Выбор исследования был обусловлен тем, что вопрос о сроках повторного кесарева сечения становится все более актуальным по мере того, как в США снижается число вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения (VBAC) и увеличивается частота родов путем кесарева сечения. Сроки повторного кесарева сечения обычно наступают раньше, чем при первичном плановом кесаревом сечении, поэтому результаты данного исследования актуальны и для первичного кесарева сечения. В 2011 году больница медицинского колледжа Пекинского союза стала первой больницей в Китае, которая проанализировала исходы беременности женщин, перенесших кесарево сечение по желанию. В исследовании ретроспективно проанализировано 8716 плановых кесаревых родов (93% первородящих) с 2002 по 2009 год, и после исключения тех, кто подвергся кесареву сечению из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, 4565 и 409 родов подверглись первичному и повторному кесареву сечению, соответственно. В исследовании были получены результаты, схожие с результатами Tita et al. в том, что элективное кесарево сечение на 39 неделе беременности снизило перинатальную заболеваемость и смертность среди новорожденных, как при первичном, так и при повторном кесаревом сечении. Исследование также показало, что материнская заболеваемость и кровотечения не увеличивались значительно с увеличением недель беременности. В противоположность этому, первое плановое кесарево сечение после 40 недель гестации было связано с увеличением неблагоприятных неонатальных исходов. Поскольку исследование было одноцентровым ретроспективным исследованием, размер выборки был недостаточно велик для получения статистически значимых различий по многим исходам, например, только 14 повторных элективных кесаревых сечений после 40 недель беременности, что не было статистически значимым для анализа, и не оценивалась частота мертворождений, что является ограничением. Это связано с тем, что согласно расчетам Tita et al. для оценки частоты событий от 0,1% до 1,0% потребовалось 20 000 участников исследования. Несмотря на то, что сроки проведения элективного кесарева сечения описаны в виде руководств или рекомендаций в нескольких странах и подтверждены большим количеством исследований, некоторые ученые придерживаются иных взглядов. Они утверждают, что выбор в пользу элективного кесарева сечения при сроке беременности 39 недель основывается на неонатальных исходах, особенно на респираторных осложнениях, но игнорирует другие вопросы. Во-первых, 10-14% беременностей спонтанно рожают на 38-39 неделе беременности, что превращает значительное количество плановых кесаревых сечений в экстренные процедуры, и эта группа исключена из большинства доступных исследований, что приводит к недооценке хирургических осложнений. Однако 25% беременностей были родоразрешены до 39 недель гестации, что может увеличить риск разрыва матки, инфекции и повреждения периферических органов. На самом деле, еще в 2003 году исследования предложили проводить ультразвуковое измерение длины шейки матки в 37 недель беременности для оценки вероятности спонтанных родов до 40 недель беременности и для выбора времени кесарева сечения. Следующий вопрос касается мертворождения и мертворожденных. Частота мертворождений на 33-39 неделе беременности составляет 0,6 на 1000 живорождений, в то время как после 39 недель она увеличивается до 1,9 на 1000 живорождений. В большой выборке женщин с историей предыдущего кесарева сечения частота мертворождений на 37 и 38 неделях беременности составила 0,2 и 0,5 на 1000 живорождений соответственно. Вероятность мертворождения возрастает по мере увеличения срока беременности. И снова пожилые женщины чаще выбирают кесарево сечение в качестве метода прерывания беременности. В этой группе выше частота перинатальных осложнений. Даже если исключить внутриутробную смерть из-за аномалий плода, частота внутриутробной смерти все равно выше у пожилых женщин, чем у молодых. У них также выше частота осложнений при проведении экстренного кесарева сечения. Поэтому некоторые ученые считают, что плановое кесарево сечение должно быть перенесено на 38 неделю беременности для женщин с историей множественных кесаревых сечений или пожилых, и что врачи должны решать, проводить ли плановое кесарево сечение после 39 недели беременности, в зависимости от их способности проводить экстренное кесарево сечение. По сравнению с одноплодной беременностью, беременность двойней более подвержена осложнениям со стороны матери и плода, особенно преждевременным родам и внутриутробной смерти, которые встречаются значительно чаще, чем при одноплодной беременности. Поэтому вопрос о сроках проведения планового кесарева сечения при двойневой беременности является более сложным, и существует меньше исследований о сроках проведения планового кесарева сечения при двойневой беременности, и нет рекомендаций ACOG или NICE по этому поводу. Факторы риска включали возраст матери >25 лет, преждевременные роды и экстренное кесарево сечение. Breathnach и др. пришли к выводу, что при тщательном наблюдении за плодом неосложненные однохориальные двойни можно прерывать после 37 недель беременности, а двухориальные двойни — до 38 недель беременности. На сегодняшний день не выявлено ни одного рандомизированного контролируемого исследования, в котором бы проводилось плановое кесарево сечение на 38 или 39 неделе беременности и анализировались результаты для матери и ребенка. Существует мало исследований и нет рекомендаций по срокам проведения кесарева сечения в Китае. Таким образом, при отсутствии других медицинских показаний, выборное кесарево родоразрешение между 39 и 40 неделями гестации является разумным вариантом. Ожидается, что будущие многоцентровые, проспективные и совместные исследования будут проводиться в Китае для получения результатов, подходящих для китайской популяции.