【Абстракт】：Цель
Изучить прикладное значение тотальной ламинэктомии и техники репозиционирования в лечении опухолей спинного мозга.
Методы
Ретроспективный анализ клинических данных 22 случаев опухолей спинного мозга, пролеченных микрохирургическим методом с сентября 2010 г. по июнь 2012 г. В нашей больнице была применена техника тотальной ламинэктомии, опухоли спинного мозга были разделены и резецированы с помощью микронейрохирургической техники, пластинки были репозиционированы и зафиксированы.
Результаты
Из 22 пациентов у 20 была выполнена полная резекция опухоли, а у 2 — удаление большей части опухоли. У 21 пациента после операции улучшилась мышечная сила и сенсорный дефицит, а у 1 пациента после операции снизилась мышечная сила. Послеоперационная компьютерная томография позвоночника через 3-6 месяцев после операции показала хорошую анатомическую репозицию позвоночной пластины в оперированном сегменте без проседания и хорошее сращение резецированной пластины с соседней позвоночной пластиной.
Заключение
Техника ламинотомии и репозиции восстанавливает анатомическую структуру позвоночного канала, обеспечивает стабильность позвоночника и эффективно предотвращает послеоперационные осложнения опухолей спинного мозга.
Опухоли спинного мозга являются распространенными опухолями центральной нервной системы взрослых и в большинстве случаев требуют хирургического лечения. В большинстве нейрохирургических центров удаляются все спинномозговые отростки и пластинки соответствующего сегмента, в результате чего задние спинномозговые структуры отсутствуют и в той или иной степени влияют на стабильность позвоночника, особенно у пациентов подросткового возраста, которые еще находятся в фазе роста. Благодаря клиническому применению 3D КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) и постоянному развитию микроинвазивных нейрохирургических методов, диагностика и лечение опухолей спинного мозга значительно улучшились, способ удаления пластинок значительно улучшился, а техника отделения и резекции опухоли значительно улучшилась по сравнению с прошлым. Это привело к новому пониманию стабильности позвоночника и послеоперационной реконструкции позвоночного канала для восстановления хорошей анатомии позвоночника и уменьшения осложнений. Использование новых хирургических инструментов и материалов для внутренней фиксации сделало возможной более научную и надежную технику репозиционирования при тотальной ламинэктомии. С сентября 2010 года по июнь 2012 года автор использовал высокоскоростные шлифовальные сверла для прорезывания 22 опухолей спинного мозга, удаления соответствующих пластинок в целости и сохранности, а также их репозиции и фиксации после операции для восстановления анатомической структуры позвоночного канала с хорошими результатами.
1. данные и методы
1.1 Общая информация
В этой группе было 22 случая, 15 мужчин и 7 женщин, в возрасте от 12 до 70 лет, в среднем 45 лет. Все они имели различные степени неврологической дисфункции, включая 20 случаев сенсорной дисфункции (онемение конечностей, боль, фасцикуляции), 15 случаев двигательной дисфункции (мышечная слабость, паралич конечностей), 1 случай дисфункции сфинктера (дисфункция мочеиспускания и фекалий) и 8 случаев двух и более дисфункций. Продолжительность заболевания варьировалась от 3 месяцев до 2 лет. Во всех случаях были проведены рентгенография, КТ и МРТ. 3 случая в шейном сегменте, 10 случаев в грудном сегменте и 9 случаев в поясничном сегменте. Было 2 интрамедуллярных случая, 18 экстрамедуллярных интрадуральных случаев и 2 эпидуральных случая. Размеры опухоли варьировались от 25px до 112,5px. Всего было удалено 22 образца опухоли. Все случаи были в возрасте 18-55 лет, с хорошим здоровьем до операции, без органических заболеваний, требующих медицинского лечения, все были первичные опухоли в позвоночном канале, метастатические опухоли были исключены. Дооперационного физиологического выпрямления позвоночника и боковой деформации не было, и операция была выполнена задним срединным подходом.
1,2 Методы
1,2,1 Основные инструменты.
Краниальный соединительный элемент с 4 отверстиями и 5 мм саморезы производства Shenzhen Biobridge Company.
1,2,2 Хирургический метод
Выполняется заднесрединный подход, при котором пораженный сегмент является центром заднесрединного прямого разреза, разделяя паравертебральные мышцы с обеих сторон, с обнажением позвоночной пластинки для выявления верхней и нижней части опухоли, а также ширины вблизи суставного отростка, с множественными разрезами позвоночной пластинки, предпочтительно сохраняя супраспинальную и межспинальную связки, что способствует послеоперационной стабильности позвоночника. Позвоночную пластинку осторожно раздвигают с помощью щипцов, а после рассечения пластинки иссекают супраспинальную и межспинальную связки верхнего и нижнего сегментов и удаляют пластинку неповрежденной (см. рис. 1 и 2). Твердая мозговая оболочка подвешена продольно с обеих сторон. Интрамедуллярные опухоли требуют продольного разреза мягкой оболочки позвоночника и фиксации к твердой мозговой оболочке титановыми зажимами с каждой стороны. Это завершает полное обнажение спинного мозга. С помощью микро-нейрохирургической техники [1] опухоль удаляется. Твердая мозговая оболочка закрывается непрерывным швом. После завершения интрадуральной операции с последующей репозицией позвоночной пластины и реконструкцией позвоночного канала берется краниальный соединительный элемент с 4 отверстиями и фиксируется с обеих сторон удаленной позвоночной пластины 5-миллиметровыми самонарезающими титановыми гвоздями (см. рис. 3), пластина репозиционируется, а другой конец соединительного элемента фиксируется к соответствующей пластине самонарезающими винтами. Следует позаботиться о том, чтобы заранее придать суставу форму, соответствующую кривизне соответствующей позвоночной пластинки. Титановые гвозди фиксируются надежно и симметрично с обеих сторон, с двумя ламинатами и 6-8 гвоздями на пластину позвонка. (см. рис. 4) После репозиции и фиксации пластинки устанавливается дренажная трубка, сшиваются паравертебральные мышцы, последовательно ушиваются подкожная клетчатка и кожа.
Рисунок 1 Положение разреза пластинки Рисунок 2 Полное удаление пластинки Рисунок 3 Были взяты краниальные лигатуры с четырьмя отверстиями и зафиксированы с обеих сторон удаленной пластинки 5 мм самонарезающими титановыми гвоздями Рисунок 4 Завершение репозиционирования пластинки Рисунок 5 Повторное КТ-исследование через 3 дня после операции показало удовлетворительное анатомическое репозиционирование пластинки Рисунок 6 Хорошее репозиционирование и сращение пластинки при второй операции через 6 месяцев после операции
2. Результаты
Оперативное время варьировалось от 2,3 часов до 5,3 часов, в среднем 3,25 часа, кровотечение варьировалось от 50 мл до 400 мл, в среднем 150 мл, без интраоперационного переливания крови во всех случаях. Средний срок пребывания в больнице составил 13,5 дней. Послеоперационная патология показала 10 случаев опухоли нервных оболочек, 10 случаев менингиомы позвоночника и 2 случая менингиомы желудочка. Послеоперационная мышечная сила и сенсорные дефициты в той или иной степени улучшились по сравнению с дооперационным периодом, причем у шести пациентов мышечная сила увеличилась на два и более уровня, а у 15 пациентов значительно улучшились сенсорные дефициты (например, боль, температура, положение и двухточечная дискриминация) по сравнению с дооперационным периодом. один пациент с дисфункцией сфинктера не смог восстановить функцию спинного мозга, который находился под длительным давлением после операции, из-за поздней консультации. Во всех случаях не было осложнений, связанных с операцией, таких как инфекция или кровотечение, и не было смертей. Послеоперационная КТ позвоночника через 3 дня после операции (рис. 5) показала, что локальная структура позвонков оперированного сегмента была стабильной, без случаев расшатывания или разрушения пластины, с хорошим совмещением резецированной пластины с пластиной соседнего позвонка. Послеоперационное наблюдение составило 1-2 года, а результаты МРТ через 6 месяцев после операции показали полную резекцию опухоли в 20 случаях, при этом в двух случаях при спинальной менингиоме, расположенной латерально перед спинным мозгом, была выполнена только большая часть резекции, а небольшое количество опухоли осталось в твердой мозговой оболочке у основания опухоли. Все случаи наблюдались более шести месяцев, и у двух из них через год после операции возник рецидив опухоли, и им была проведена повторная резекция, с хорошим интраоперационным сращением пластин позвонков (рис. 6).
3. Обсуждение
1. Клиническое значение ламинэктомии и репозиционирования
Традиционный хирургический подход к внутрипозвоночной опухоли — задний срединный подход, который требует откусывания всех остистых отростков пластинки позвонка костными щипцами для полного обнажения спинного мозга, при этом структура задней части позвоночника повреждается в той или иной степени. Потеря точек крепления отростков позвонков приведет к потере мышечной силы, что ускорит наступление дегенерации позвоночника. Для нейрохирургов и хирургов-ортопедов стало важной задачей добиться хорошей визуализации спинного мозга и успешного удаления опухолей спинного мозга, одновременно предотвращая образование рубцовых спаек и спинального стеноза (лекарственно-индуцированного стеноза) и эффективно поддерживая биомеханическую стабильность позвоночника [2]. Репозиция ламинэктомии восстанавливает нормальную анатомию позвоночника и поддерживает стабильность позвоночника, а репозиция ламины отделяет спинной мозг от мышечных мягких тканей, сводя к минимуму вероятность образования рубцовых спаек позвоночника. Перепозиционированная пластина также обеспечивает хорошее анатомическое соотношение для вторичной операции, снижая риск травмы спинного мозга из-за отделения рубцовых спаек. Это показывает, что ламинарная репозиция необходима. Ни в одном из 22 случаев, за которыми мы следили, не было таких осложнений, как разрыв дурального канала, повреждение корешка спинномозгового нерва и спинного мозга, что доказывает безопасность и надежность этой процедуры.
2. Как выбрать материал для внутренней фиксации при репозиционировании ламинэктомии
Целью ламинэктомии является реконструкция нормальной анатомии позвоночного канала и восстановление целостности и стабильности позвоночника, а также предотвращение опускания пластинки в позвоночный канал во время репозиции. Титановые пластины и гвозди были использованы для фиксации пластинчатого комплекса позвоночного отростка с хорошими клиническими результатами [3-5]. Выбор привычного и надежного фиксирующего материала имеет решающее значение для успеха процедуры. Для нейрохирургов мы знакомы с черепными суставами и титановыми гвоздями для фиксации черепа, и поэтому у нас есть преимущество в использовании черепных суставов и титановых гвоздей для фиксации позвоночной пластины. Это не только простота получения материалов, простые и надежные методы фиксации и знакомство с техникой фиксации, но и отсутствие влияния на послеоперационную МРТ. Во всех случаях не наблюдалось коллапса репозиционированной пластинки в позвоночный канал, задней выпуклости позвоночного канала, лекарственно вызванного спинального стеноза и т.д. Также не было потери или смещения фиксирующего материала; стороны близких друг к другу участков пластинки полностью остеоинтегрировались, с образованием костной корки, а на другой стороне участка пластинки с большим зазором образовалось фиброзное заживление. Таким образом, метод ламинэктомии, фиксации ламината и титанового гвоздя для реконструкции костной структуры задней колонны позвоночного канала является простым, безопасным и надежным, позволяет достичь идеальной анатомической репозиции и избежать осложнений, связанных с ламинэктомией, и заслуживает поощрения нейрохирургов спинного мозга.
3. Показания к ламинэктомии и хирургические методы.
Показания к операции: В принципе, все внутрипозвоночные опухоли, при условии, что сочленение позвонков не разрушено и стабильность позвоночника не нарушена, могут быть репозиционированы путем ламинэктомии.
Хирургическая техника: Во всех случаях в этой группе предоперационное введение Мелана в спинной отросток оперируемого сегмента под рентгеновским контролем позволяет достичь точной локализации опухоли, уменьшить интраоперационное использование С-образной рентгеноскопии и сократить оперативное время, а также снизить частоту инфекции. Объем ламинэктомии должен охватывать верхний и нижний полюса опухоли. При удалении пластинки старайтесь сохранить суставные отростки в двухстороннем порядке для обеспечения лучшей стабильности позвоночника. Ламинат, используемый для фиксации, должен быть сформирован в соответствии с нормальной анатомической формой позвоночного канала, т.е. ламинат должен быть согнут таким образом, чтобы обеспечить целостность ламината на поверхности позвоночной пластины без какого-либо натяжения. Это предотвращает опускание пластины и оставляет достаточно места для позвоночного канала, в то же время предотвращая чрезмерную заднюю выпуклость пластины, которая влияет как на внешний вид, так и на заживление пластины. Хотя ламинат с двумя отверстиями позволяет снизить затраты, он может легко привести к ротационному проседанию пластины позвонка, а поскольку кость пластины позвонка относительно мягкая по сравнению с черепом, трудно сформировать стабильную и надежную фиксацию с помощью одного винта, поэтому старайтесь выбирать ламинат с четырьмя отверстиями и двумя титановыми гвоздями с одной стороны, если это возможно, так как это предотвратит ротацию и смещение пластины и повлияет на эффект фиксации.
При удалении сразу нескольких пластинок следует по возможности сохранять супраспинальные и межспинальные связки соседних пластинок, так как это способствует стабильности задней части позвоночного столба. При использовании шлифовальной дрели выбирайте тонкое, изящное сверло, так как это приведет к меньшей потере кости при удалении позвоночной пластинки и облегчит послеоперационную репозицию и сращение позвоночной пластинки; первое использование шлифовальной дрели следует проводить во время разрезания позвоночной пластинки, одновременно используя менингеальный стриппер для зондирования глубины ламинэктомии, чтобы предотвратить повреждение твердой мозговой оболочки и даже спинного мозга в результате слишком глубокого удаления пластинки. Пластинка должна быть удалена в направлении от каудального к цефалическому, сначала удаляется межпозвоночная связка последней пластинки позвонка, поднимается последняя пластинка позвонка, освобождаются спайки между пластинкой и связкой флавум, поочередно поднимается пластинка, освобождая ее, и, наконец, ножницами разрезаются спайки между самой цефалической пластинкой позвонка и связкой флавум, удаляется соответствующий больной сегмент, включая остистый отросток, надлопаточную связку, межпозвоночную связку и пластинку в целом за один раз, так что остистая связка Композитная структура сохраняется, и вся пластинка анатомически репозиционируется для сохранения стабильности позвоночника в максимально возможной степени [6-7].
В заключение следует отметить, что использование техники тотальной ламинэктомии не только обеспечивает полное обнажение операционного поля, но и восстанавливает исходную анатомическую структуру позвоночного канала, достигает анатомической репозиции позвоночника, восстанавливает стабильность позвоночника, предотвращает возникновение таких осложнений, как послеоперационная компрессия спинного мозга и рубцовые спайки, сдавливающие спинной мозг и нервные корешки, что является простым, надежным, экономичным и практичным методом с четким клиническим применением и заслуживает популярного клинического применения нейрохирургами.