Болезнь Кимура (БК) — это хроническое прогрессирующее иммунное заболевание неизвестного происхождения с поражением поверхностных лимфатических узлов и мягких тканей головы и шеи, являющееся редким заболеванием. Причина заболевания не известна. Основными клиническими проявлениями заболевания являются безболезненные подкожные мягкотканные образования в области головы и шеи, частое вовлечение больших слюнных желез и периферических лимфатических узлов, повышение уровня эозинофилов периферической крови и сывороточного иммуноглобулина Е. Гистопатология характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией. Гистопатология характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией, гиперплазией сосудов и локализованной эозинофильной инфильтрацией. Асимптоматические и неинвазивные поражения могут наблюдаться до поры до времени. Существующие варианты лечения включают хирургию, фармакотерапию и радиотерапию.
1 Введение
Болезнь Кимура (БК) — это хроническое прогрессирующее иммунное заболевание неизвестного происхождения с поражением поверхностных лимфатических узлов и мягких тканей головы и шеи [1, 2]. Болезнь Кимуры была впервые описана в 1937 году Кимом Хёнчже[3] с описанием «эозинофильная лимфогранулема», а в 1948 году она была систематически описана Кимурой и другими[4], и с тех пор стала известна во всем мире как болезнь Кимуры. Основными клиническими проявлениями заболевания являются безболезненные подкожные мягкотканные образования на голове и шее, частое поражение больших слюнных желез и периферических лимфатических узлов, а также повышение уровня эозинофилов периферической крови и сывороточного иммуноглобулина Е.
2 Эпидемиология
Мужчины молодого и среднего возраста встречаются чаще, чем женщины, 70% пациентов в возрасте 20-50 лет, при этом Kugn et al [5] сообщает о среднем возрасте 28 лет. Распространенность не известна.
Болезнь Кимура распространена в азиатских популяциях, о ней сообщалось в западной литературе, но большинство больных все же азиатского происхождения, в других этнических группах заболеваемость невелика. Однако ретроспективный анализ [5] 21 пациента с диагнозом «болезнь Кимура», поставленным гистопатологическим методом в Институте патологии армии США, выявил следующее этническое распределение: 7 белых, 6 черных, 6 азиатов, 1 латиноамериканец, 1 араб. Поэтому при клиническом подозрении на это заболевание необходимо провести клинический дифференциальный диагноз у пациентов любой расы.
3 Этиология
Этиология заболевания неясна. Это может быть связано с аутоиммунитетом, аллергией, опухолями, укусами насекомых или паразитарными инфекциями. На сегодняшний день эти теории не подтвердились.
Патогенез заболевания неясен, но существует гипотеза, что оно может быть обусловлено индукцией IgE-опосредованного метаморфоза I типа определенными антигенами или изменением иммунной регуляции Т-клетками, что приводит к высвобождению лимфокинов [6]. Есть некоторые доказательства того, что TH2-клетки могут играть определенную роль, но необходимы более глубокие исследования.
4 Патология
Патоморфологически образование не имеет перителия и четко не отграничено от окружающей ткани. Микроскопически капилляры сильно пролиферированы, а сосудистый эндотелий набух и заметно пролиферирован, что приводит к утолщению стенки сосуда и даже обструкции просвета. Большое количество лимфоцитов и эозинофилов инфильтрирует эндотелий сосудов, формируются лимфоидные фолликулы, иногда образующие герминальные центры. Эозинофильные гранулоциты плотно упакованы и образуют ограниченные очаги «эозинофильных микроабсцессов». Лимфатические фолликулы в пораженных лимфатических узлах активно пролиферируют, с увеличенными центрами роста и эозинофильной инфильтрацией коры, медуллы и субэпителия; в тяжелых случаях структура лимфатического узла утрачивается, и можно увидеть лимфатические узлы с дискретными центрами роста, простирающиеся от сетчатой дермы до фасциального и мышечного слоев.
Специфических изменений в эпидермисе поражения нет. Вокруг кровеносных сосудов в верхней и средней части дермы наблюдается инфильтрация лимфоцитами и эозинофилами. В большинстве случаев патологии имеются многочисленные лимфоидные фолликулоподобные структуры и эозинофильная инфильтрация, мелкие кровеносные сосуды могут быть расширены, а жировые перегородки и жировые дольки сильно инфильтрированы эозинофилами.
Капиллярная гиперплазия не является характерным изменением. Однако, когда она присутствует, пролиферирующие сосуды представляют собой массу канализированных сосудов с плоскими эндотелиальными клетками, без вакуолей, эпителиоидных или гистиоцитарных клеток, часто с лимфоидными фолликулами, часто видны активные герминативные центры, распространен интерстициальный фиброз.
5 Клиническая презентация
Заболевание обычно имеет длительное течение, в некоторых случаях оно продолжается более 10 лет. Основными клиническими проявлениями являются подкожный отек головы и шеи (76% случаев), локальное поражение лимфатических узлов (31%), поражение околоушных и поднижнечелюстных желез (43%) и поражение почек (12%-16%).
5.1 Подкожные образования: Наиболее распространенным клиническим проявлением являются множественные образования мягких тканей, преимущественно безболезненные, в основном бессимптомные и часто расположенные в челюстно-лицевой области, особенно в околоушной области. Образования имеют плохо очерченные границы и часто представляют собой большие, глубоко подкожные образования, даже с вовлечением мышц, которые могут прилипать к коже и быть малоподвижными, диаметром 1-10 см. Поверхность кожи обычно нормальная, но от 40% до 100% имеют зуд и гиперпигментацию, в основном на коже образования [8]. Часто наблюдается локальное увеличение лимфатических узлов.
Другие проявления включают одиночные или множественные подкожные узелки, которые также обычно обнаруживаются преимущественно на голове или шее, особенно в периаурикулярной, околоушной или поднижнечелюстной областях. Веки, орбита и слезные железы также могут быть вовлечены в процесс, но это бывает редко. Также сообщалось об образованиях в конечностях [9].
5.2 Вовлечение местных лимфатических узлов: Более чем в половине случаев, помимо подкожного образования, в процесс вовлекаются лимфатические узлы и другие области, такие как полость рта, подмышечные впадины, пах и туловище. У пациентов могут наблюдаться отдельные увеличенные безболезненные лимфатические узлы или лимфаденопатия без существенных признаков. Подкожные изменения мягких тканей могут отсутствовать. Хотя болезнь Кимуры преимущественно поражает голову и шею, сообщалось также о поражении лимфатических узлов конечностей и паховых лимфатических узлов.
5.3 Вовлечение околоушных и поднижнечелюстных желез: распространенная клиническая картина, которая может быть односторонней. Также были случаи двусторонних безболезненных образований в околоушной железе со стажем более 13 лет [10].
5.4 Поражение почек: По мере прогрессирования заболевания у некоторых пациентов через несколько месяцев может развиться поражение почек, в основном в виде нефротического синдрома, при этом наиболее часто встречаются мембранозные поражения, а у 12%-16% может наблюдаться протеинурия [1]. Однако связь между ними неизвестна.
6 Лабораторные и вспомогательные исследования
6.1 Анализы крови: у 98% пациентов повышены эозинофилы периферической крови и повышен иммуноглобулин Е в сыворотке крови. Необходимо проверить уровень азота мочевины в сыворотке крови (BUN), креатинина (Cr) и белка в моче, чтобы исключить комбинированное нарушение функции почек или нефротический синдром.
6.2 Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография: Это может помочь понять степень поражения. КТ показывает диффузно увеличенную околоушную железу с плохо определяемыми образованиями, вовлекающими подкожную клетчатку. Специфичности в визуализации этого заболевания нет. Усиленные сканы поражения и пораженных лимфатических узлов могут быть усилены, но обычно не происходит разрушения кости, в отличие от злокачественных образований.
6.3 Патологическое исследование: Клинический диагноз заболевания устанавливается при патологоанатомическом исследовании образца. Гистопатология характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией, гиперплазией сосудов и локализованной эозинофильной инфильтрацией.
7 Дифференциальный диагноз
Болезнь Кимуры следует дифференцировать от следующих заболеваний.
7.1 Ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией (ALHE): ALHE наблюдается во всех этнических группах и чаще встречается у женщин молодого и среднего возраста, с переменной продолжительностью, хроническая или самоограничивающаяся, которая может стихать, рецидивировать или сохраняться в течение многих лет, но о злокачественной трансформации не сообщалось. Клинические проявления ALHE разнообразны, кожа на голове и шее, в основном вокруг ушей и на лбу, иногда на туловище и конечностях, что позволяет легко ошибиться и пропустить диагноз. Клинически отеки на голове и шее, особенно бледные или коричневато-красные папулы, бляшки или подкожные узелки, следует рассматривать как возможную причину заболевания, при этом диагноз в конечном итоге основывается на характерных патологических изменениях.
Характерными патологическими признаками ALHE являются: выраженная гиперплазия сосудов, эпителиоидные или гистиоцитарные эндотелиальные клетки с крупными ядрами, вакуоли в эозинофильной цитоплазме, утолщение стенки сосуда, тромбоз сосуда, чрезмерная пролиферация эндотелиальных клеток, которая может привести к обструкции или потере просвета, различное количество эозинофилов и лимфоцитов, периваскулярная или диффузная инфильтрация, отсутствие эозинофильных абсцессов, редко лимфоидные фолликулы и активные фолликулы. Лимфатические фолликулы и активные герминативные центры видны редко, интерстициальный фиброз встречается редко.
ALHE и болезнь Кимуры ранее рассматривались как одно и то же заболевание, но теперь считается, что клинически и гистологически можно выделить два отдельных заболевания; ALHE может представлять собой анатомическую аномалию, вторичную по отношению к воспалению артериовенозных сосудов, тогда как болезнь Кимуры может представлять собой первичный воспалительный процесс, вторичный по отношению к пролиферации сосудов. Недавно появились сообщения о случаях сосуществования этих двух расстройств [11].
7.2 Цилиндрома (цилиндрома): также известна как опухоль тюрбана, является опухолью, происходящей из потовой железы и часто множественной. Чаще всего он встречается у женщин, соотношение женщин и мужчин составляет 2:1. В семье может быть несколько человек. Возникает на коже головы. Опухоли представляют собой многочисленные узелки разного размера, от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре, розового или красного цвета, с полусферическим возвышением и гладкой, твердой поверхностью. Множественные узелки напоминают несколько маленьких помидоров, иногда покрывают всю кожу головы. На узелках нет волос или они очень редкие. Они растут медленно и обычно протекают бессимптомно, но могут быть болезненными. Цилиндромы являются доброкачественными и часто осложняются эпителиомами волос. Злокачественная трансформация встречается редко. Гистопатология выявляет хорошо очерченную опухоль без оболочки, расположенную в пределах дермы. Дольки опухоли состоят из фасцикулированных или цилиндрических базофильных эпителиальных клеточных масс, окруженных гиалиновой мембраной. Клеточная масса опухоли состоит из двух типов клеток: центральные клетки имеют крупные, слабо окрашенные ядра и яйцевидную форму; периферические клетки имеют мелкие, базофильные, густо окрашенные ядра и округлую форму, причем периферические клетки расположены фенестрированно.
7.3 Саркома Капоши (саркома Капоши): относительно редкая злокачественная опухоль у пожилых мужчин. Около 30% людей с диагнозом СПИД в Северной Америке и Европе имеют эту саркому. Саркома Капоши возникает в виде множественных очагов поражения и обычно впервые обнаруживается на коже нижних конечностей в виде твердого, слегка приподнятого узелка, который постепенно разрастается во всех направлениях и приобретает пурпурный цвет. Кожа и слизистые лимфатические узлы верхней части желудочно-кишечного тракта являются предпочтительными местами, затем следует постепенная инвазия в печень, селезенку, кишечник, мозг, легкие, поджелудочную железу и яички. Метастатический путь саркомы в организме не известен, и некоторые эксперты считают, что саркома Капоши является неметастатической. После возникновения саркомы Капози смерть наступает чаще всего в течение одного — полутора лет. Если одновременно с этим возникает оппортунистическая инфекция, смерть пациента ускоряется.
Болезнь Кимуры также следует ассоциировать с дерматофибросаркомой Протуберана, пиогенной гранулемой, эозинофильной гранулемой, лимфомой, болезнью Микулича и другими заболеваниями. Болезнь Микулича, Узловое метастазирование, Реактивная лимфаденопатия, Опухоль слюнной железы.
8 Лечение
Временно могут наблюдаться бессимптомные и неинвазивные поражения. Современное лечение включает хирургию, медикаменты и радиотерапию.
8.1 Хирургическое лечение: В клинических условиях опухоли с единичной локализацией обычно сначала удаляются хирургическим путем, так как они склонны к рецидивам после резекции, и частота рецидивов может достигать 40%, поэтому рекомендуется проводить исследование замороженных участков во время операции, чтобы обеспечить адекватный охват резекции и уменьшить количество рецидивов. Большинство людей считают, что добавление низкодозной радиотерапии после операции или комбинированное применение глюкокортикоидной терапии после операции значительно улучшает процент излечения.
8.2 Лекарственная терапия: Цель лекарственной терапии — уменьшить состояние болезни и снизить сопутствующие заболевания.
Иммунодепрессанты подавляют реакцию иммунной системы на различные раздражители.
Циклоспорин (ЦсА) оказался полезным при различных кожных проявлениях.12-14 Механизм действия ЦсА делится на иммуноопосредованный и неиммуноопосредованный аспекты. Он может подавлять некоторые гуморальные иммунные реакции и в основном клеточно-опосредованные иммунные реакции, такие как отсроченные кожные аллергические реакции, отторжение аллотрансплантата, экспериментальный аллергический менингит и болезнь трансплантата и хозяина в различных органах. Циклоспорин используется у пациентов после операции или радиотерапии для поддержания эозинофилов в нормальном диапазоне и уменьшения рецидивов. Для взрослых доза составляет 3-5 мг/кг в день, исходя из идеальной массы тела.
Сообщалось, что циклофосфамид приводит к ремиссии у пациентов с болезнью Кимуры. Однако в большинстве случаев поражения рецидивировали после прекращения лечения.
Внутриплевральные инъекции или пероральные стероиды могут уменьшить размер узелков, но редко излечивают болезнь. Преднизон уменьшает степень воспаления, обращая вспять повышенную проницаемость волосковых клеток и подавляя активность мононуклеарных клеток периферической крови. Начальная доза для взрослых составляет 60 мг/сут перорально, снижаясь на 10 мг еженедельно в течение 6 недель. Воспалительный дерматит лечат триамцинолоном, который уменьшает степень воспаления за счет ингибирования полиморфноядерных лейкоцитов и обратного развития капиллярной инфильтрации. При локализованных воспалительных поражениях могут быть полезны внутриочаговые инъекции. Доза для внутриочаговых инъекций для взрослых составляет 0,3 мл (концентрация 5-10 мг/мл, т.е. общая доза 1,5-3 мг). Доза для детей <12< span=""> лет не определена, а дети >12 лет могут получать препарат как взрослые.
Гемореологические средства (Беременность)
Гемореологические средства в основном используются для лечения сосудистых заболеваний. Пентоксифиллин может изменять реологическую способность эритроцитов, тем самым снижая вязкость крови. Сообщалось, что пероральный прием пентоксифиллина эффективен при болезни Кимуры, однако после прекращения приема препарата возникают рецидивы [15]. Взрослые принимают по 400 мг два раза в день во время еды (на основании одного случая, о котором сообщили Hongcharu et al.).
Витамин А-подобный (Беременность
Ретиноиды): эти вещества регулируют рост и дифференциацию клеток. В одном случае сообщалось о ремиссии при использовании транс-ретиноевой кислоты в сочетании с преднизоном, но без рецидива в течение 12 месяцев после прекращения лечения [16]. У взрослых — 45 мг/м2 в сутки в двух пероральных дозах (на основании отчета Буланже о единственном случае).
При наличии поражения почек могут применяться кортикостероиды и иммуносупрессивные средства. Однако рецидивы также часто возникают после прекращения приема препарата.
8.3 Радиотерапия: Учитывая доброкачественный характер болезни Кимуры, радиотерапию обычно назначают при рецидивирующих или персистирующих поражениях с косметическим ущербом. Считается также, что это поражение более чувствительно к радиотерапии и может быть использовано для тех, кто не подходит для операции, или применено предоперационно или послеоперационно для уменьшения размера образования, облегчения операции и уменьшения рецидива. Также было высказано предположение, что из всех методов лечения наиболее эффективна радиотерапия, при этом оптимальным является лечение от 26 до 30 Гр в течение 2-3 недель с обычной расщепленной дозой и полем, включающим очаг поражения и припухшую область, и что рецидивы редки, если доза составляет >26 Гр.17 Hareyama et al[18] сообщили о контроле в 74% при местной терапии с дозой облучения 26-30 Гр.