Под руководством и при организации Бюро по контролю заболеваний Национальной комиссии по здравоохранению и планированию семьи, Центра по контролю венерических заболеваний Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний, Группа венерических заболеваний отделения дерматологии и венерологии Китайской медицинской ассоциации и Комитет по венерическим заболеваниям отделения дерматологов Китайской медицинской ассоциации организовали экспертов для обсуждения и формулирования Руководства по клиническому лечению и профилактике заболеваний, передающихся половым путем, для использования дерматологами, акушерами-гинекологами, урологами, врачами профилактической медицины и другими специалистами. Руководство предназначено для использования дерматологами, акушерами-гинекологами, урологами, врачами профилактической медицины и врачами других смежных дисциплин при клиническом лечении, профилактике и контроле ЗППП. Ниже опубликованы рекомендации по лечению и профилактике четырех заболеваний, передающихся половым путем.
Сифилис
Сифилис — это хроническое, системное заболевание, передающееся половым путем, вызываемое бледной спирохетой. Его можно разделить на приобретенный сифилис и сифилис плода (врожденный сифилис). Приобретенный сифилис подразделяется также на ранний и поздний сифилис. Ранний сифилис означает заражение спирохетой сифилиса в течение 2 лет и включает I, II и ранний рецессивный сифилис, которые также могут перекрываться. Поздний сифилис имеет продолжительность более 2 лет и включает сифилис третьей стадии, сердечно-сосудистый сифилис и поздний рецессивный сифилис. Нейросифилис может возникнуть как на ранней, так и на поздней стадии сифилиса. Сифилис плода также подразделяется на раннюю (начало заболевания в течение 2 лет после рождения) и позднюю (начало заболевания через 2 года после рождения) стадии.
I. Диагноз
1. сифилис I стадии.
(1) Эпидемиологический анамнез: история небезопасного секса, множественных половых партнеров или инфекции полового партнера.
(2) Клинические проявления: 1. Твердый шанкр: инкубационный период обычно составляет 2-4 недели. Часто она бывает одиночной, но может быть и множественной. Первый узелок размером с кукурузное зерно выступает над кожей, а позже развивается в круглую или овальную неглубокую язву диаметром около 1 — 2 см. Типичный шанкр хорошо очерчен, со слегка приподнятыми краями и ровной, чистой поверхностью; инфильтрат отчетливый и хрящеподобный по твердости при пальпации; нет значительной боли или легкой нежности. (2) Увеличенные паховые или пораженные проксимальные лимфатические узлы: могут быть односторонними или двусторонними, безболезненными, изолированными друг от друга и не слипшимися, среднего качества, не септическими и не разорванными, без покраснения, припухлости или тепла на их поверхности кожи.
(3) Лабораторные исследования: 1. Используя микроскопию в темном поле или микроскопию с серебряным напылением, возьмите экссудат склерозирующего шанкра или жидкость для пункции лимфатического узла, спирохеты сифилиса могут быть обнаружены, но процент обнаружения низкий. 2. Если возраст инфекции менее 2-3 недель, тест может быть отрицательным, и его следует повторить через 4 недели после заражения.
(4) Диагностическая классификация: 1. Подозрительные случаи: должны соответствовать как клиническим проявлениям, так и двум лабораторным тестам, с эпидемиологическим анамнезом или без него; или соответствовать как клиническим проявлениям, так и трем лабораторным тестам, с эпидемиологическим анамнезом или без него; 2. Подтвержденные случаи: должны соответствовать требованиям подозрительных случаев и одному из лабораторных тестов, или соответствовать требованиям подозрительных случаев и оба типа серологических тестов на сифилис положительны.
2. сифилис II фазы.
(1) Эпидемиологический анамнез: история небезопасного секса, множественных половых партнеров или инфекции полового партнера, или история переливания крови (донор крови — пациент с ранним сифилисом).
(2) Клинические проявления: История сифилиса I стадии (часто через 4-6 недель после появления твердого шанкра), в течение 2 лет от начала заболевания.1. Поражения кожи и слизистых: Различные типы поражений, включая макулы, пятнышки, папулы, чешуйчатые поражения, фолликулярную сыпь и пустулы и т.д., на туловище и конечностях, часто генерализованные и симметричные. Характерными поражениями являются темные эритематозные и десквамативные пятна на ладонях и подошвах, а также экзематозные папулы или плоские бородавки на вульве и в перианальной области. Сыпь обычно не бывает зудящей. Могут наблюдаться бляшки на слизистой оболочке полости рта и червеобразная алопеция. Количество поражений второй стадией рецидивного сифилиса невелико, а сами поражения имеют своеобразную форму, часто в виде колец или дуг. 2. Поверхностные лимфатические узлы могут быть увеличены по всему телу. 3. Могут возникать сифилитические поражения костей и суставов, глазных, висцеральных и неврологических органов.
(3) Лабораторные тесты: 1. С помощью микроскопии в темном поле или микроскопии с окрашиванием серебром спирохет сифилиса можно обнаружить, взяв поражения кожи второй стадии, особенно плоские бородавки и мокнущие папулы. Пятна на слизистой оболочке рта не исследуются этим методом, поскольку их нелегко отличить от других спирохет в полости рта; 2. Положительный серологический тест на несифилитические спирохеты; 3. Положительный серологический тест на спирохеты сифилиса.
(4) Диагностическая классификация: 1. Подозрительные случаи должны соответствовать обоим клиническим проявлениям и двум лабораторным тестам, а также могут иметь или не иметь эпидемиологический анамнез; 2. Подтвержденные случаи должны соответствовать обоим требованиям подозрительного случая и одному из лабораторных тестов, или обоим требованиям подозрительного случая и положительным серологическим тестам на оба типа сифилиса.
3. сифилис III стадии.
(1) Эпидемиологический анамнез: история небезопасного секса, множественных половых партнеров или инфекции полового партнера, или история переливания крови.
(2) Клинические проявления: В анамнезе может быть сифилис I или II стадии с продолжительностью более 2 лет.1. Поздняя стадия сифилиса: a. Поражение кожи и слизистых: узелковая сифилитическая сыпь на голове, лице и конечностях, субартикулярные узелки около крупных суставов, дендритный отек кожи, рта, языка и глотки, дендритный отек слизистой нёба и носовой перегородки, который может привести к перфорации нёба и перегородки и седловидному носу. b. Сифилис костей, глазной сифилис, другие висцеральные сифилисы, вовлекающие дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, печень и селезенка, мочеполовая система, эндокринные железы и скелетные мышцы. 2. сердечно-сосудистый сифилис, который может проявляться в виде простого аортита, атрезии аорты и аневризмы аорты.
(3) Лабораторные тесты: 1. Положительный серологический тест на спирохеты несифилиса, в очень редких случаях позднего сифилиса может быть отрицательным; 2. Положительный серологический тест на спирохеты сифилиса.
(4) Диагностическая классификация: 1. Подозрительные случаи должны соответствовать как клиническим проявлениям, так и одному из лабораторных тестов и могут иметь или не иметь эпидемиологический анамнез; 2. Подтвержденные случаи должны соответствовать как требованиям подозрительного случая, так и положительному серологическому тесту на оба типа сифилиса.
4. Нейросифилис.
(1) Эпидемиологический анамнез: история небезопасного секса, множественных половых партнеров или инфекции полового партнера, или история переливания крови.
(2) Клинические проявления: 1. бессимптомный нейросифилис: нет явных неврологических симптомов и признаков; 2. менингеальный нейросифилис: проявления лихорадки, головной боли, тошноты, рвоты, шейного анкилоза, папилледемы зрительного нерва и т.д.; 3. менингеальный сосудистый сифилис: проявления окклюзионного цереброваскулярного синдрома, такие как гемиплегия, параплегия, афазия, эпилептиформные припадки и т.д.; 4. паренхимальный сифилис: могут появиться психиатрические симптомы, проявляющиеся в виде паралича. Деменция, невнимательность, изменения настроения, бред, а также задержка умственного развития, суждения и памяти, изменения личности и т.д.; неврологические симптомы, такие как тремор, нарушения речи и письма, атаксия, мышечная слабость, судороги, тетраплегия и недержание мочи и т.д. Если спинной мозг повреждается спирохетами сифилиса, заболевание называется спинальной чахоткой. Может возникнуть молниеподобная боль, аномальные ощущения, нарушение тактильного восприятия боли и температуры; гипералгезия и потеря глубоких ощущений; нарушение восприятия положения и вибрации.
(3) Лабораторные тесты: 1. Положительный серологический тест на спирохеты, не относящиеся к сифилису, у очень немногих пациентов старшего возраста он может быть отрицательным; 2. Положительный серологический тест на спирохеты, относящиеся к сифилису; 3. Исследование спинномозговой жидкости: количество лейкоцитов ≥ 5 × 106/л, количество белка > 500 мг/л и отсутствие других причин отклонений. Положительный тест на поглощение антител к флуоресцентным спирохетам в спинномозговой жидкости (FTA-ABS) и/или тест лаборатории исследования венерических заболеваний (VDRL). При отсутствии доступа к FTA-ABS и VDRL вместо них могут быть использованы тест желатиновой агглютинации спирохет сифилиса (TPPA) и быстрый тест плазменного реактина кольцевой карты (RPR)/толуидиновый красный негретый серологический тест (TRUST).
(4) Диагностическая классификация: 1. Подозрительные случаи: должны соответствовать клиническим проявлениям, аномальным рутинным исследованиям спинномозговой жидкости в лабораторных тестах 1, 2 и 3 (исключая другие причины отклонений) и могут иметь или не иметь эпидемиологический анамнез; 2. Подтвержденные случаи: должны соответствовать требованиям подозрительных случаев и положительным серологическим исследованиям спинномозговой жидкости на сифилис в лабораторных тестах 3 и 3.
5. Оккультный сифилис (скрытый сифилис).
(1) Эпидемиологический анамнез: история небезопасного секса, многочисленных половых партнеров или инфекции половых партнеров, или история переливания крови. 1. Ранний скрытый сифилис: продолжительность заболевания < 2 лет: a. Определенная история сексуального поведения высокого риска в течение последних 2 лет и отсутствие истории сексуального поведения высокого риска 2 года назад. b. Клинические проявления, соответствующие I или II стадии сифилиса в течение последних 2 лет, но не диагностированные и не леченные. c. Половые партнеры с определенным история заражения сифилисом; 2. Поздняя стадия скрытого сифилиса: продолжительность заболевания > 2 лет. Те, у кого не удается определить продолжительность заболевания, рассматриваются как поздний оккультный сифилис.
(2) Клинические проявления: клинические признаки и симптомы отсутствуют.
(3) Лабораторные тесты: 1. Положительный серологический тест на спирохеты несифилиса, несколько поздних стадий оккультного сифилиса могут быть отрицательными; 2. Положительный серологический тест на спирохеты сифилиса; 3. Отсутствие значительных отклонений при исследовании спинномозговой жидкости.
(4) Диагностическая классификация: 1. Подозрительные случаи: должны соответствовать требованиям одного из лабораторных тестов, не иметь в анамнезе диагноза и лечения сифилиса и клинических проявлений; 2. Подтвержденные случаи: должны соответствовать требованиям подозрительных случаев и иметь положительные серологические тесты на оба типа сифилиса. Для исключения бессимптомного нейросифилиса целесообразно провести исследование спинномозговой жидкости, если она имеется.
6. Сифилис плода.
(1) Эпидемиологическая история: биологическая мать — больная сифилисом.
(2) Клинические проявления: 1. ранний сифилис плода: обычно < 2 лет, похож на приобретенный сифилис II стадии, дисплазия, поражения часто представлены эритемой, папулами, плоскими бородавками, волдырями и пузырями; сифилитический ринит и ларингит; остеомиелит, остеохондрит и периостит; генерализованное увеличение лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, анемия и т.д.; 2. поздний сифилис плода: обычно > 2 лет, похож на приобретенный сифилис III стадии. Воспалительные повреждения (интерстициальный кератит, глухота, отек десен носа или нёба, клеатонов сустав, периостит большеберцовой кости и т.д.) или маркерные повреждения (округлый лоб, седловидный нос, голень, костная гипертрофия ключично-грудного сустава, зубы Гиршпрунга, радиолюценция кожи вокруг рта и т.д.); 3, скрытый сифилис плода: нелеченый сифилис плода, отсутствие клинических симптомов, положительный серологический тест на сифилис, исследование спинномозговой жидкости (3) Лабораторные тесты: 1) ранняя стадия рецессивного фетального сифилиса для лиц моложе 2 лет и поздняя стадия рецессивного фетального сифилиса для лиц старше 2 лет.
(3) Лабораторные исследования: 1. Микроскопическое исследование: с помощью микроскопа в темном поле или микроскопа с серебряным напылением можно обнаружить образец повреждения слизистой оболочки кожи или плаценты ребенка с ранним фетальным сифилисом; 2. Положительный серологический тест с положительным тестом на антитела IgM имеет диагностическое значение; отрицательный тест не может исключить сифилис плода.
(4) Диагностическая классификация: подозрительные случаи: все дети, рожденные от матерей с сифилисом, которые не получили эффективного лечения, или случаи мертворождения, мертворождения или выкидыша, когда доказательств еще недостаточно для подтверждения диагноза сифилиса плода. Подтвержденные случаи: любое из следующих лабораторных исследований и последующих результатов: 1) микроскопия в темном поле или окрашивание серебром спирохет сифилиса в поражениях кожи/слизистых и образцах тканей при раннем врожденном сифилисе, или положительный тест на нуклеиновые кислоты для спирохет сифилиса; 2) положительный тест на антитела IgM к спирохетам сифилиса в сыворотке крови младенца; 3) титр серологического теста на спирохеты несифилиса, превышающий титр матери при рождении в 4 раза 4. младенец рождается с отрицательным несифилитическим спирохетным серологическим тестом или с титром, который менее чем в четыре раза превышает титр матери, но титр меняется с отрицательного на положительный при последующем наблюдении, или титр увеличивается при наличии клинических симптомов, а спирохетный серологический тест положительный; 5. младенец, рожденный от матери-сифилитика, продолжает иметь положительный серологический тест на спирохетный антиген сифилиса до 18 месяцев при последующем наблюдении.
II. Лечение
(1) Общие принципы: 1. Раннее выявление, своевременное и регулярное лечение, чем раньше начато лечение, тем лучше результаты; 2. Нерегулярное лечение может увеличить количество рецидивов и способствовать возникновению поздних повреждений; 3.
2. Варианты лечения.
(1) Ранний сифилис (включая I стадию, II стадию и скрытый сифилис < 2 лет) Рекомендуемая схема: прокаин пенициллин G 800 000 ЕД/сут, внутримышечно в течение 15 дней; или бензатин пенициллин 2,4 млн ЕД, разделенный на двусторонние внутримышечные инъекции в ягодицы, 1 раз в неделю в течение 2 раз. Альтернативная схема: цефтриаксон 0,5-1 г, один раз в день, внутримышечно или внутривенно в течение 10 дней. При аллергии на пенициллин используйте следующие препараты: доксициклин 100 мг, два раза в день в течение 15 дней; или тетрациклина гидрохлорид 500 мг, четыре раза в день в течение 15 дней (противопоказан при печеночной и почечной недостаточности). (2) Поздний сифилис (сифилис кожи, слизистых оболочек и костей III стадии, поздний рецессивный сифилис или рецессивный сифилис, когда стадия заболевания не может быть определена) и рецидивирующий сифилис II стадии Рекомендуемая схема: прокаин пенициллин G, 800 000 ЕД/сут, внутримышечно в течение 20 дней на 1 курс, или рассмотреть возможность проведения второго курса с 2-недельным перерывом между курсами; или бензатин пенициллин 2,4 млн ЕД, разделенный на двусторонние внутримышечные инъекции в ягодицы, 1 раз в неделю. Всего 3 раза. При аллергии на пенициллин: доксициклин 100 мг дважды в день в течение 30 дней; или тетрациклина гидрохлорид 500 мг четыре раза в день в течение 30 дней (противопоказан при печеночной и почечной недостаточности). (3) Рекомендуемая схема лечения сердечно-сосудистого сифилиса: при наличии сердечной недостаточности сначала лечить сердечную недостаточность, а затем вводить пенициллин при компенсации сердечной функции, начинать нужно с небольшой дозы, чтобы избежать реакции Джихая, которая может вызвать обострение или смерть. Водный пенициллин G, 100 000 ЕД в день 1, 1 внутримышечная инъекция; 100 000 ЕД в день 2, 2 внутримышечные инъекции ежедневно; 200 000 ЕД в день 3, 2 внутримышечные инъекции ежедневно; с дня 4 и далее лечение по следующей схеме: прокаин пенициллин G, 800 000 ЕД/день, внутримышечная инъекция, 20 дней на 1 курс лечения, 2 курса (или более) с двухнедельным перерывом между курсами; или бензатин пенициллин 2,4 млн. U, разделенный на двусторонние внутримышечные инъекции в ягодицы, один раз в неделю в течение 3 раз. При аллергии на пенициллин используйте следующие препараты: Доксициклин 100 мг дважды в день в течение 30 дней; или Тетрациклин гидрохлорид 500 мг 4 раза в день в течение 30 дней (противопоказан при печеночной и почечной недостаточности). (4) Рекомендуемая схема лечения нейросифилиса и глазного сифилиса: 18-24 млн. ЕД пенициллина G в воде путем внутривенной инфузии (3-4 млн. ЕД каждые 4 часа) в течение 10-14 дней. При необходимости добавьте бензатин пенициллин G 2,4 млн. ЕД путем внутримышечной инъекции 1 раз в неделю в течение 3 раз. Или прокаин пенициллин G, 2,4 млн ЕД 1 раз в день внутримышечно, вместе с пероральным пробенецидом, 0,5 г каждый раз, 4 раза в день в течение 10-14 дней, затем бензатин пенициллин G 2,4 млн ЕД 1 раз в неделю внутримышечно в течение 3 раз, если необходимо. Альтернативная схема: Цефтриаксон 2 г внутривенно один раз в день в течение 10-14 дней. При аллергии на пенициллин: Доксициклин 100 мг два раза в день в течение 30 дней; или тетрациклина гидрохлорид 500 мг четыре раза в день в течение 30 дней (противопоказан при печеночной и почечной недостаточности). (5) Ранний сифилис плода (возраст < 2 лет) Рекомендуемая схема: при нарушениях спинномозговой жидкости: водный пенициллин G, 100 000-150 000 ЕД/кг-1/д-1, внутривенно капельно каждые 12 часов для новорожденных до 7 дней после рождения, 50 000 ЕД/кг каждый раз, и каждые 8 часов после этого до общего курса 10-14 дней или прокаин пенициллин G, 50 000 ЕД/кг-1/д-1, внутримышечно. Для нормальной спинномозговой жидкости: бензатин пенициллин G, 50 000 ЕД/кг, 1 внутримышечная инъекция в обе ягодицы. Если нет условий для проверки спинномозговой жидкости, лечение может быть назначено тем, у кого спинномозговая жидкость аномальна. Для тех, у кого аллергия на пенициллин и нет доказательств эффективности других методов лечения, можно попробовать лечение эритромицином. (6) Поздний сифилис плода (> 2 лет): пенициллин G в воде, 150 000 ЕД кг-1 д-1, внутривенно в разделенных дозах в течение 10-14 дней, или прокаин пенициллин G, 50 000 ЕД/кг/день, внутримышечно в течение 10 дней (доза пенициллина для детей старшего возраста не должна превышать дозу для взрослых пациентов того же возраста). Для нормальной спинномозговой жидкости: бензатин пенициллин G, 50 000 ЕД/кг, 1 инъекция в обе ягодичные мышцы. Альтернативная схема: для лиц с аллергией на пенициллин, лиц, ранее принимавших цефалоспориновые антибиотики без аллергии под тщательным наблюдением: Цефтриаксон 250 мг, 1 раз в день, внутримышечно в течение 10-14 дней< Тетрациклин противопоказан детям в возрасте 8 лет. (7) Сифилис при беременности: беременные женщины с недавно диагностированным сифилисом во время беременности должны лечиться в соответствии с соответствующей стадией сифилиса. Принципы лечения такие же, как и для небеременных пациенток, за исключением того, что тетрациклин и доксициклин противопоказаны, а количественный серологический тест на спирохеты несифилиса проводится раз в месяц после лечения для мониторинга рецидивов и повторного заражения. Для пациенток с сифилисом во время беременности рекомендуется курс противосифилитического лечения: один в начале третьей беременности и один в последние три месяца беременности. Для лиц с аллергией на пенициллин и цефалоспорины, поскольку тетрациклины нельзя использовать во время беременности и лактации, вместо них можно использовать макролиды: эритромицин 500 мг 4 раза в день в течение 15 дней при раннем сифилисе и 30 дней при позднем сифилисе и сифилисе неизвестной продолжительности. Эритромицин малоэффективен в лечении сифилиса, поэтому после лечения необходимо усилить клиническое и серологическое наблюдение. После прекращения грудного вскармливания показано повторное лечение доксициклином. (8) Ведение больных сифилисом с коинфекцией ВИЧ: 1. Все ВИЧ-инфицированные пациенты должны быть обследованы на серологию сифилиса; все больные сифилисом должны быть обследованы на антитела к ВИЧ; 2. Если диагноз не может быть установлен с помощью обычной серологии сифилиса, следует взять биопсию поражения кожи и провести иммунофлуоресцентное окрашивание или окрашивание серебром для поиска спирохет сифилиса; 3. Всем больным сифилисом с коинфекцией ВИЧ следует рассмотреть возможность проведения люмбальной пункции. Исследование спинномозговой жидкости должно быть рассмотрено для исключения нейросифилиса; 4. До сих пор неясно, следует ли больным сифилисом с коинфекцией ВИЧ увеличивать дозу или курс лечения сифилиса; исследование спинномозговой жидкости рекомендуется при I, II стадии и оккультном сифилисе для исключения нейросифилиса.