Под внутрижелудочковым кровоизлиянием (ВЖК) обычно понимают спонтанный, т.е. под воздействием нетравматических факторов, разрыв внутричерепных сосудов, при котором кровь прорывается в желудочковую систему. ВЖК является частым осложнением кровоизлияния в мозг и субарахноидального кровоизлияния, частота церебральных кровоизлияний, осложненных ВЖК, составляет 42-52%, а летальность при ВЖК — 50%-80%. По литературным данным, частота ИВГ у недоношенных детей с низкой массой тела составляет 15-20%, а летальность — 20-50%. ИВГ характеризуется высокой частотой смертности и инвалидизации, а эффективность медикаментозного лечения невысока, поэтому в последние годы исследователи ищут более совершенные методы хирургического лечения. Классификация и этиология IVH подразделяется на первичное внутрижелудочковое кровоизлияние (PIVH) и вторичное внутрижелудочковое кровоизлияние (SIVH), PIVH относится к сосудам сосудистого сплетения и субвентрикулярным кровоизлияниям в пределах 1,5 см; SIVH относится к сосудам сосудистого сплетения и субвентрикулярным кровоизлияниям в пределах 1,5 см; SIVH относится к сосудам сосудистого сплетения и субвентрикулярным кровоизлияниям в пределах 1,5 см. Под ПИВГ понимается кровоизлияние в пределах 1,5 см в сосуды хороидного сплетения и субвентрикулярные сосуды, а под СИВГ — кровоизлияние в паренхиму мозга или субарахноидальное пространство с прорывом крови в желудочковую систему, причем последнее является наиболее частой клинической причиной. Распространенными местами кровоизлияния при ИВГ являются ядро скорлупы (35-50%), доли (30%), таламус (10%-15%), понс (5%-12%), хвостатое ядро (7%) и мозжечок (5%). Патофизиологические основы ИВГ: В основе медленного рассасывания гематомы и острого неврологического ухудшения при ИВГ лежат сложные и разнообразные патофизиологические основы, к которым относятся: при перекрытии гематомой межжелудочкового отверстия или акведука среднего мозга и облитерации желудочковой системы блокируется циркуляция спинномозговой жидкости и формируется гидроцефалия; острая гидроцефалия и сдавление гематомой желудочков приводят к увеличению желудочков, что ведет к повышению внутричерепного давления и замедлению перивентрикулярного кровотока; Острое повышение внутричерепного давления может вызвать сдавление и деформацию ствола мозга, что приводит к коме и смерти; нейротоксический эффект, вызываемый тромбином в крови, действует непосредственно на паренхиму мозга и приводит к ее повреждению; после попадания крови при ИВГ в субарахноидальное пространство эритроциты разрываются и распадаются, выделяя вазоактивные вещества, такие как катехоламины, 5-HT и т.д., при этом образуется большое количество свободных радикалов и кислых метаболитов, что вызывает гипоксию тканей головного мозга и спазм сосудов головного мозга, что приводит к дальнейшему повреждению тканей мозга. дальнейшее повреждение тканей головного мозга. В литературе имеются данные о том, что дилатация желудочков, размер объема гематомы в желудочках и повышение внутричерепного давления являются показаниями для определения прогноза ИВГ. Mohr et al. изучили 9l случаев ИВГ, вызванного внутричерепной аневризмой, и пришли к выводу, что степень дилатации желудочков тесно связана с прогнозом ИВГ, вызванного аневризмой, и считают дилатацию желудочков наиболее важным патофизиологическим механизмом ИВГ. III. Классификация и балльная оценка В настоящее время общепринятая система оценки ИВГ подразделяется на два типа: ИВГ у человека и ИВГ у младенца. Для оценки ИВГ у взрослых обычно используется метод Graeb. Некоторые ученые на основе оригинального метода Граеба разработали модифицированную оценку по Граебу (modifiedGraebscore, MGS). При ИВГ у новорожденных и детей часто используется балльная оценка по Папиле. Приведенные выше методы оценки и градации в основном используются при компьютерной томографии для определения объема и протяженности внутримозгового кровоизлияния, а затем для оценки тяжести ВМГ. Сроки хирургического вмешательства Гематомы при ИВГ часто продолжают увеличиваться в течение 6 ч от начала заболевания. Qureshi et al. сообщили, что при кровоизлиянии в таламус прорвался желудочек, и гематома стабилизировалась через 309 мин после кровоизлияния. Сверхранняя операция (через 6-8 ч после начала заболевания) получила одобрение многих ученых, поскольку она позволяет раньше удалить гематому, уменьшить отек мозга и способствовать восстановлению неврологических функций, однако ее конкретная эффективность еще не доказана. В течение 24 ч после кровотечения в процессе свертывания крови может высвобождаться тромбин, который приводит к отеку прилежащих тканей мозга, разрушению гематоэнцефалического барьера и цитотоксическому действию. Поэтому автор считает, что оптимальным сроком для хирургического лечения является 6-24 ч. Однако в реальности у пациентов с критическим состоянием, нестабильными жизненными показателями, тяжелыми нарушениями сознания или даже грыжей мозга в течение 6 ч операция должна быть выполнена немедленно; по прошествии более 24 ч или даже 72 ч, в случае тяжелого отека тканей мозга и большего количества осложнений, проведение хирургического лечения все еще имеет практическое значение. При ИВГ хирургическое вмешательство должно быть выполнено как можно раньше. Необходимо быстро удалить внутримозговую кровь, чтобы уменьшить окклюзирующий эффект, шунтировать спинномозговую жидкость или улучшить циркуляцию спинномозговой жидкости, снизить внутричерепное давление и уменьшить неврологическое повреждение головного мозга. Обычно используются следующие методы хирургического лечения: 1. Наружный вентрикулярный дренаж (НВД): этот метод прост, легко выполним, безопасен и эффективен, позволяет значительно снизить летальность и часто используется в качестве первой помощи при лечении ИВГ. Преимуществами однократного (двукратного) дренирования боковых желудочков под местной анестезией являются: меньшая травматичность; регуляция кровообращения спинномозговой жидкости за счет своевременного удаления внутрижелудочковых или паренхиматозных гематом, уменьшения гидроцефалии и контроля внутричерепного давления; предотвращение таких негативных последствий, как нарушение функции почек, вызванное чрезмерным использованием маннитола, для снижения внутричерепного давления и отека головного мозга на ранних стадиях. К недостаткам можно отнести неполное удаление гематомы, постоянное экстравентрикулярное дренирование, чреватое закупоркой дренажных трубок, что приводит к плохому снижению внутричерепного давления, и подверженность инфекции. В литературе встречаются сообщения о том, что неудачное удаление сгустков крови, прикрепленных к стенке желудочка, может даже спровоцировать развитие болезни Паркинсона. 2. Краниотомия для удаления гематомы: этот метод обеспечивает хорошую экспозицию операционного поля и позволяет быстро удалить гематому за короткий промежуток времени. Кроме того, краниотомия позволяет удалить гематому с достаточным гемостазом, снять отек головного мозга и улучшить циркуляцию спинномозговой жидкости, а также хорошо влияет на снижение артериального давления. The indications for this method include: (1) large volume of haematoma (supratentorial haematoma >40 ml, infratentorial haematoma >10 m1) on CT examination; (2) obvious displacement of the midline structures (displacement >1 cm), obvious compression of the ventricles or cerebral pools; (3) progressive aggravation of the degree of impaired consciousness; (4) intracranial pressure monitoring shows that the pressure is persistently over 2.67 kPa (273 mm H:O), with progressive elevation; (4) intracranial pressure monitoring shows that the pressure is persistently over 2.67 kPa (273 mm H:O), with progressive increase in performance; (5) the pressure is continuously above 2.67 kPa (273 mm H:O), and the cerebral spine fluid circulation pathway is improved. прогрессирующее повышение; (5) признаки очагового повреждения мозга и шкала комы Глазго (ШКГ) >4. Недостатками этого метода являются возможность неврологического повреждения, высокая частота вторичных кровоизлияний, значительное повреждение тканей мозга (особенно глубоких) и неудовлетворительная эффективность. 3, стереотаксическое удаление внутримозговой гематомы: развитие технологий визуализации и стереотаксических технологий для стереотаксического удаления внутримозговой гематомы открывает широкие перспективы для развития. Его преимущества: (1) предоперационное трехмерное КТ-сканирование позволяет точно определить локализацию внутричерепной гематомы, объем и рассчитать величину кровотечения; (2) операция менее травматична, в соответствии с местом расположения гематомы проводится разнонаправленная многопункционная пункция во избежание повреждения нервов и сосудов; (3) метод подходит для удаления глубоких гематом мозга и пожилых и немощных людей, которые не переносят краниотомию; (4) может способствовать восстановлению сознания. К недостаткам метода относятся: низкая скорость удаления гематомы, коагулированные сгустки крови труднее отсасывать, нельзя избежать отрицательного давления во время отсасывания гематомы, вызванного повреждением тканей мозга; может возникнуть вторичное кровотечение, поскольку метод выполняется под непрямым зрением, поэтому не может быть прямого гемостаза. 4. Нейроэндоскопическое удаление гематомы: в 1980-х годах нейроэндоскопическая технология была впервые применена в лечении нейрохирургических заболеваний Ауэром и др., что открыло новый путь для минимально инвазивного лечения внутричерепных гематом. Преимуществами применения нейроэндоскопической техники в лечении ВЧГ являются: малоинвазивность операции при незначительном повреждении тканей мозга; удаление внутричерепных гематом в короткие сроки, вплоть до третьего или четвертого желудочка; промывание гематогенной спинномозговой жидкости, что широко используется при обструктивной гидроцефалии, осложненной ВЧГ; удаление гематом под прямым зрением, что позволяет интраоперационно остановить гемостаз, уменьшить повреждение стенки полости гематомы и избежать нового кровоизлияния. Однако относительно узкое поле зрения при использовании эндоскопии делает ее неудобной для проведения операции; кроме того, для эндоскопии существует большое количество аксессуаров, что требует соблюдения высоких асептических условий во время операции и чревато послеоперационной инфекцией. В настоящее время для выполнения эндоскопической третьей вентрикулостомии (endoscopicthirdventriculostomy, EVT) широко используются нейроэндоскопические методики. 5, применение фибринолитических препаратов: фибринолитические препараты применяются при возникновении тромбов в желудочковой системе, желудочковых слепках, закупорке экстравентрикулярной дренажной трубки и других неблагоприятных условиях для оттока кровянистой спинномозговой жидкости. В настоящее время широко используются такие фибринолитические препараты, как урокиназа и рекомбинантный активатор плазминогена тканевого типа (rt~PA). Введение фибринолитических препаратов через экстравентрикулярный катетер является относительно безопасным методом лечения ВМГ. Кроме того, этот метод позволяет предотвратить и контролировать закупорку внежелудочковых дренажей, ускорить удаление гематомы ВЖК, растворить тромбы в желудочковой системе и восстановить нормальный неврологический статус, а также улучшить циркуляцию спинномозговой жидкости, снизить внутричерепное давление и летальность. Кроме того, некоторые ученые считают, что применение фибринолитических препаратов при гематоме третьего и четвертого желудочков лучше, чем при гематоме бокового желудочка. В целом фибринолитические препараты применяются следующим образом: (1) Урокиназа: 10 000 ЕД/12 ч, промывание трубки 2 мл физиологического раствора, открытие трубки через 1 ч после закрытия, максимальная доза — 20 000～40 000 ЕД в сутки. Прекратить применение, если оценка Graeb по результатам КТ < 6. (2) rt-PA: 2～5mg/dose, 2ml saline flushing tube, open the tube after 1h or 2h of closure, and continue the treatment until the haematoma in the third ventricle and the fourth ventricle is cleansed and the volume of the haematoma in the lateral ventricle is greatly reduced, depending to the situation. Основным недостатком этого метода является то, что легко возникает повторное кровотечение, а обратное введение лекарств через катетер может легко привести к внутричерепной инфекции. 6, замещение спинномозговой жидкости: цель этого метода - улучшить циркуляцию спинномозговой жидкости, вывести скопившуюся кровь в желудочковой системе, особенно в третьем и четвертом желудочках; устранить вредное воздействие токсических веществ, выделяющихся после разрушения эритроцитов; избежать слипания эритроцитов и тромбов, блокирования арахноидальных гранул, снизить частоту гидроцефалии в послеоперационном периоде; уменьшить спазм сосудистой системы. В настоящее время общепринятыми методами восполнения спинномозговой жидкости являются люмбальная пункция и дренирование люмбальной пункционной трубкой. Кроме того, капсульное устройство Ommaya также может дренировать спинномозговую жидкость, его преимущества: (1) конец катетера вводится в желудочек, капсула-резервуар помещается подкожно, чтобы снизить вероятность инфицирования; (2) при извлечении трубки для дренирования желудочка можно продолжать дренировать капсулу через тонкую иглу в капсулу или проводить медикаментозную терапию. Однако после закупорки капсулы Оммайя ее необходимо удалять путем повторной операции, что требует больших затрат. 7, транскраниальная ультразвуковая терапия: транскраниальный ультразвуковой прибор для тромболитической терапии является первым отечественным, международным передовым новым специальным прибором, определенная мощность и частота ультразвуковой энергии которого позволяет растворить церебральный тромб и повысить активность фибринолитических препаратов. Терапия применяется в основном при цереброваскулярных заболеваниях, других нервных болях и параличах. При лечении ИВГ или кровоизлияния в мозг транскраниальная ультразвуковая терапия используется главным образом для повышения активности лекарственных препаратов путем их сочетания с фибринолитическими средствами для ускорения процесса растворения тромба. Трансплантация стволовых клеток: Трансплантация стволовых клеток при ИВГ является новым терапевтическим методом, применяемым в основном для лечения ИВГ у детей грудного и раннего возраста, и пока находится на стадии экспериментальных исследований на животных моделях. Основным признаком ИВГ у детей грудного и раннего возраста является повреждение белого вещества головного мозга. Инфантильный ВЖК может усугублять гидроцефалию и увеличивать летальность, а также часто становится причиной неврологической дисфункции, такой как эпилепсия и ДЦП. Эффективного лечения, позволяющего уменьшить повреждение мозга и предотвратить развитие гидроцефалии, не существует. Результаты экспериментов на животных моделях показывают, что трансплантация стволовых клеток может уменьшить воспалительную реакцию спинномозговой жидкости и ткани мозга, предотвратить развитие гидроцефалии, уменьшить гибель клеток мозга и затормозить нейродегенеративные поражения. VI.ПРОГНОЗ ИВГ, являясь заболеванием с высокой летальностью и инвалидизацией, увеличивает социально-экономическое бремя. Несмотря на то что основные принципы хирургического лечения ВЖК уже разработаны, отсутствие стандартизированных методов лечения привело к возникновению многих вопросов, требующих изучения, таких как: (1) определение сверхраннего хирургического подхода и временного окна; (2) выбор фибринолитических препаратов, дозировки и схемы лечения; (3) установка и продолжительность использования экстравентрикулярных дренажных трубок; (4) способы обеспечения беспрепятственной циркуляции спинномозговой жидкости (СМЖ); (5) использование перечисленных методов лечения отдельно или в комбинации. (4) как обеспечить бесперебойную циркуляцию цереброспинальной жидкости (ЦСЖ): (5) использовать ли указанные методы лечения отдельно или в комбинации и т.д. Для лечения ИВГ необходимы дополнительные клинические и лабораторные исследования ученых.