(i) На кого распространяется.
Первый диагноз острого промиелоцитарного лейкоза (МКБ-10: C92.4, M9866/3)
(ii) Основание для постановки диагноза.
Согласно Классификации опухолей Всемирной организации здравоохранения. Патология и генетика опухолей кроветворной и лимфоидной ткани (2008), Критерии диагностики и эффективности заболеваний крови (под редакцией Чжан Чжинаня и Шэнь Ти, Science Press, 2008, 3-е издание)
1. физический осмотр с наличием или отсутствием следующих признаков: лихорадка, бледность кожи и слизистых оболочек, кровоточащие пятна и петехии на коже, увеличенные лимфатические узлы, печень и селезенка, боль при надавливании на грудину и т.д.
2. Количество и классификация клеток крови.
3. исследование костного мозга: морфология (включая гистохимическое исследование).
4. Иммунофенотипирование.
5. цитогенетика: анализ кариотипа (t(15;17) и его варианты), FISH (при необходимости).
6. гены, связанные с лейкемией (PML/RARa и его варианты).
(iii) Основание для выбора вариантов лечения.
Согласно консенсусу экспертов по лечению острого промиелоцитарного лейкоза (APL) (Китайская медицинская ассоциация, секция гематологии, группа лейкозов)
1. индукционная терапия.
(1) Все-транс ретиноевая кислота (ATRA) отдельно или в комбинации с эритромицином (DNR).
ATRA: 25-45 мг・m-2 ・d-1 x 28-40d;
При сочетании с DNR, DNR начинают на 4-й день после лечения ATRA, максимум 135 мг・m-2, разделенный как минимум на 3 дня.
(2) ATRA в сочетании с триоксидом мышьяка (ATO).
ATRA: 25-45 мг・m-2 ・d-1 x 28-40d;
ATO: 10 мг/день × 28-35 дней.
Цитотоксические препараты, такие как ДНР и гидроксимочевина, могут быть добавлены в соответствующих количествах в соответствии с изменениями количества лейкоцитов во время лечения.
2. после ремиссии — 3 курса химиотерапии, режимы DA, MA и HA.
(1) Режим ПДР: DNR 40-45 мг-м-2-д-1×3д, Ara-C 100-200 мг-м-2-д-1×7д;
(2) Режим MA: митоксантрон (MTZ) 6-10 мг・м-2 ・д-1×3д, Ara-C 100-200 мг・м-2 ・д-1×7д;
(3) Режим HA: HHT 2,0-2,5 мг・m-2 ・d-1×7d, Ara-C 100-200 мг・m-2 ・d-1×7d.
Для пациентов с высоким риском (WBC ≥10×109/л при первоначальном диагнозе) Ара-С может быть заменен на 1-2 г・m-2 q12h ×3d в схеме DA или MA.
3. профилактика и лечение лейкоза центральной нервной системы (CNSL): люмбальная пункция и интратекальная инъекция не менее 4 раз, с подтвержденным диагнозом CNSL снят с данного пути. Схема введения оболочки следующая.
Метотрексат (MTX) 10-15 мг, Ара-С 40-50 мг, Дексаметазон (DXM) 5 мг.
4. поддерживающая терапия после ремиссии, последовательное применение ATO, ATRA, 6-меркаптопурин (6-MP) + метотрексат (MTX) в трех режимах по 1 месяцу каждый, 3 месяца в общей сложности 5 циклов.
(1) ATO 10 мг・d-1 x 21-28 дней.
(2) ATRA 25-45 мг・m-2 ・d-1×28d.
(3) 6-MP + MTX: 6-MP 100 мг, дни 1-7, 15-21;
MTX 20 мг в дни 9, 12, 23, 26.
(iv) Выбор пути в соответствии со статусом заболевания пациента.
Клинический путь для первичного АПЛ и клинический путь для АПЛ в полной ремиссии (прилагается).
Первичный клинический путь APL
I. Стандартный процесс госпитализации для первичного клинического пути APL
(a) Стандартное пребывание в больнице составляет не более 40 дней.
(ii) Критерии для вступления на путь.
1. первый диагноз должен соответствовать коду заболевания острой промиелоцитарной лейкемии (APL) по МКБ-10: C92.4, M9866/3 для индукции дифференцированной терапии.
2. пациенты могут вступить на путь, если у них также имеются диагнозы других заболеваний, но они не требуют специального ведения во время госпитализации и не мешают реализации процесса клинического пути для первого диагноза.
(c) Четкая диагностика и обычное обследование для поступления занимает 3-5 дней (имеются в виду рабочие дни).
1. необходимые предметы для обследования.
(1) Обычная кровь, обычная моча, обычный кал;
(2) Функция печени и почек, электролиты, функция коагуляции, группа крови, обследование перед трансфузией;
(3) Рентген грудной клетки, электрокардиограмма, УЗИ брюшной полости, фундускопическое исследование.
2. при лихорадке или подозрении на инфекцию: патогенная микробиологическая культура, визуализация.
(3) Исследование костного мозга (морфология, включая гистохимию), иммунофенотипирование, цитогенетика, тестирование генов, связанных с лейкемией (PML/RAR и его варианты).
(iv) Подготовка к химиотерапии.
1. пациентам с лихорадкой рекомендуется немедленное посев патогенных микроорганизмов и прием антибактериальных препаратов. цефалоспорины (или пенициллины) ± аминогликозиды могут быть использованы для противовоспалительного лечения, а пациентам, у которых лихорадка не проходит через 3 дня, может быть предложена замена на карбапенемы и/или гликопептиды и/или противогрибковая терапия; пациентов с определенными инфекциями органов следует лечить соответствующими антибактериальными препаратами в зависимости от места инфекции и результатов посева патогенных микроорганизмов.
2. пациентам с Hb80g/L, PLT30×109/L или активным кровотечением переливайте концентрированные эритроциты и тромбоциты соответственно; если есть тенденция к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС), тромбоциты следует переливать при PLT50×109/L. Показания к переливанию крови могут быть смягчены при наличии сердечной недостаточности.
3. для пациентов с нарушениями коагуляции переливайте соответствующие препараты крови. При фибриногене 1,5 г/л перелейте свежую плазму или концентрированный фибриноген.
(v) Химиотерапия начинается в первый день после постановки диагноза.
(vi) Режим химиотерапии.
1. индукционная терапия: для лечения может быть использована одна из следующих схем
(1) Режим ATRA: ATRA 25-45мг・м-2・д-1 x 28-40д.
(2) Режим ATRA + DNR: ATRA 25-45 мг・m-2・d-1 x 28-40d, DNR, начиная с 4-го дня после лечения ATRA, до 135 мг・m-2, разделенный по крайней мере на 3 дня.
(3) Режим ATRA + ATO: ATRA 25-45mg・m-2・d-1×28-40d, ATO 10mg・d-1×28-35d, DNR, гидроксимочевина и другие цитотоксические препараты могут быть добавлены в соответствующих количествах в соответствии с изменениями количества лейкоцитов во время лечения.
(vii) Тесты, которые должны быть повторно проверены в течение 30 дней после лечения.
1. обычный анализ крови, функция печени и почек, электролиты.
2.Оценка функции органа.
3. Исследование костного мозга.
4. выявление микроостаточных поражений (при наличии).
(H) Лечение во время и после химиотерапии.
1. профилактика и борьба с инфекцией: пациентам с лихорадкой рекомендуется немедленное получение культуры патогенных микроорганизмов и прием антибактериальных препаратов. Для противовоспалительного лечения можно использовать цефалоспорины (или пенициллины) ± аминогликозиды; для тех, у кого лихорадка не проходит через 3 дня, может быть рассмотрена замена карбапенемов и/или гликопептидов и/или противогрибковое лечение; для пациентов с определенной инфекцией органов следует выбрать соответствующие антибактериальные препараты в зависимости от места инфекции и результатов культуры патогенных микроорганизмов.
2. соответствующий контроль повреждения органов: противорвотные, гепатопротекторные, гидратация, ощелачивание, профилактика нефропатии мочевой кислоты (аллопуринол), лечение синдрома индукции дифференцировки (дексаметазон), кислотоподавляющие средства и т.д.
3. переливание компонентов: пациентам с Hb80g/L, PLT30×109/L или с активным кровотечением переливают концентрированные эритроциты и тромбоциты соответственно; если есть тенденция к ДВС, то PLT50×109/L следует переливать с тромбоцитами. При наличии сердечной недостаточности показания к переливанию крови могут быть смягчены.
4. Гемопоэтический фактор роста: Если абсолютное значение нейтрофилов (ANC) ≤1,0×109/л после химиотерапии, можно использовать гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF) 5μg・Kg-1 ・d-1.
(ix) Критерии сброса.
1. общее состояние хорошее.
2. отсутствие осложнений и/или сопутствующих заболеваний, требующих стационарного лечения.
(x) Анализ отклонений и причин.
1. инфекция, анемия, кровотечение и другие сопутствующие заболевания, возникающие в процессе лечения, требуют соответствующей диагностики и лечения, а продолжительность пребывания в больнице может быть увеличена соответствующим образом.
2. те, кто не достиг полной ремиссии после 40 дней индукционной дифференцированной терапии, снимаются с этого пути.
3. если исследование спинномозговой жидкости после люмбальной пункции выявляет наличие лейкемической неврологической инвазии, рекомендуется проводить облучение химиотерапевтическими препаратами путем люмбальной пункции в разные дни, пока исследование спинномозговой жидкости не станет нормальным, при этом выходя из этого пути и входя в соответствующий путь.
Клинический путь для APL в полной ремиссии
I. Стандартный процесс госпитализации для клинического пути APL в полной ремиссии
(i) Стандартное пребывание в стационаре в течение 28 дней.
(ii) Критерии для вступления на путь.
1. первый диагноз должен соответствовать коду заболевания по МКБ-10: C92.4, M9866/3 острый промиелоцитарный лейкоз (APL).
2. CR, достигнутая в результате индукционной химиотерапии.
3. пациенты могут вступать на путь, если у них есть другие сопутствующие диагнозы заболеваний, которые не требуют специального ведения во время госпитализации и не мешают реализации процесса клинического пути для первого диагноза.
(c) Для проведения обычных вступительных испытаний требуется 2 дня (имеются в виду рабочие дни).
1. Необходимые экзаменационные предметы.
(1) Обычная кровь, обычная моча, обычный кал;
(2) Функция печени и почек, электролиты, группа крови, функция коагуляции, обследование перед трансфузией;
(3) Рентген грудной клетки, электрокардиограмма, УЗИ брюшной полости.
2. при лихорадке или подозрении на инфекцию системного характера: патогенная микробиологическая культура, визуализация.
3. исследование костного мозга (при необходимости биопсия), выявление микроскопических остаточных поражений.
(iv) Химиотерапия начата в течение 3-го дня после поступления.
(v) Режим химиотерапии.
1. Консолидационная терапия после ремиссии: возможно проведение 3 курсов химиотерапии, а именно режимов DA, MA и HA.
(1) Режим DA: DNR 40-45 мг・m-2 ・d-1×3d, Ara-C 100-200 мг・m-2 ・d-1×7d.
(2) Режим MA: митоксантрон (MTZ) 6-10 мг・м-2 ・д-1×3д, Ara-C 100-200 мг・м-2 ・д-1×7д.
(3) Режим HA: гипертригонеллин (HHT) 2,0-2,5 мг・м-2 ・д-1×д дней, Ara-C 100-200 мг・м-2 ・д-1×д дней.
Для пациентов с высоким риском (WBC ≥10×109/л при первоначальном диагнозе) измените Ара-С в схеме DA или MA на 1-2 г・м-2, q12h ×3d.
2. контроль лейкоза центральной нервной системы (CNSL): люмбальная пункция и интратекальная инъекция не менее 4 раз (отказ от этого пути при подтвержденном CNSL). Схема введения оболочки следующая.
MTX 10-15 мг, Ara-C 40-50 мг, DXM 5 мг.
3. поддерживающая терапия после ремиссии: последовательное применение трех схем ATO, ATRA и 6-MP + MTX в течение 1 месяца каждая, причем 3 месяца — это 1 цикл, всего 5 циклов применения.
(1) ATO 10 мг・d-1 x 21-28 дней.
(2)ATRA 25-45 мг・m-2 ・d-1×28d.
(3) 6-MP + MTX: 6-MP 100 мг, дни 1-7, 15-21; MTX 20 мг, дни 9, 12, 23, 26 .
(vi) предметы для обследования в период восстановления после химиотерапии.
1. анализ крови, функции печени и почек, электролиты.
2. Оценка функции органа.
3. исследование костного мозга (при необходимости).
4. выявление микроостатков (при необходимости).
(vii) Лечение во время и после химиотерапии.
1. профилактика и борьба с инфекцией: пациентам с лихорадкой рекомендуется немедленное получение культуры патогенных микроорганизмов и прием антибактериальных препаратов. Для противовоспалительного лечения можно использовать цефалоспорины (или пенициллины) ± аминогликозиды; для тех, у кого лихорадка не проходит через 3 дня, может быть рассмотрена замена карбапенемов и/или гликопептидов и/или противогрибковое лечение; для пациентов с определенной инфекцией органов следует выбрать соответствующие антибактериальные препараты в зависимости от места инфекции и результатов культуры патогенных микроорганизмов.
2. профилактика и контроль повреждения функций других органов: противорвотные, гепатопротекторные, гидратация, ощелачивание.
3. переливание компонентов: пациентам с Hb80 г/л, PLT20×109/л или активным кровотечением переливайте концентрированные эритроциты и односоставные тромбоциты соответственно. Показания к переливанию крови могут быть смягчены при наличии сердечной недостаточности.
4. гематопоэтический фактор роста: G-CSF 5 мкг・ кг-1 ・d-1 может быть использован, если абсолютное значение нейтрофилов (ANC) ≤1,0×109/л после химиотерапии.
(H) Критерии сброса.
1. общее состояние хорошее.
2. отсутствие осложнений и/или сопутствующих заболеваний, требующих стационарного лечения.
(ix) Анализ отклонений и причин.
1. если во время или после лечения возникает инфекция, анемия, кровотечение и другие сопутствующие заболевания, будет проведена соответствующая диагностика и лечение, а срок пребывания в больнице будет продлен соответствующим образом.
2. если исследование спинномозговой жидкости после люмбальной пункции указывает на наличие лейкемической инвазии в центральную нервную систему, рекомендовать введение химиотерапевтических препаратов в оболочку путем люмбальной пункции в разные дни, пока исследование спинномозговой жидкости не станет нормальным, при этом выходя из этого пути и входя в соответствующий путь.