Чжу Яньцзюнь, отделение торакальной хирургии, Главный госпиталь ВВС Какая больница является авторитетной для минимально инвазивного хирургического лечения рака легких Чжу Яньцзюнь, отделение торакальной хирургии, Главный госпиталь ВВС
Рак кардии — это аденокарцинома, возникающая в кардии желудка, которая находится примерно на 2 см ниже линии пищеводно-желудочного перехода. Это особый вид рака желудка, который следует отличать от рака нижней части пищевода. Однако он отличается от других частей рака желудка и имеет свои анатомо-гистологические особенности и клинические проявления, уникальные методы диагностики и терапии и более плохие результаты хирургического лечения.
Заболеваемость раком поджелудочной железы также очень высока в зоне высокой заболеваемости раком пищевода в Китае.
1 Патогенез: общая типология
1.1 Прогрессирующая стадия: Стадирование опухолей желудочно-кишечного тракта обычно следует стадийности Borrman, основной классификацией которой является миксоидный, язвенный тип I, язвенный тип II и инфильтративный тип.
Соответственно, наши авторы классифицировали 4 типа рака кардии. (4) Инфильтративный тип: опухоль инфильтрирует и растет в стенке кардии, вовлеченная область равномерно утолщена, без границ с окружающими тканями, окружающая слизистая оболочка часто сужена в радиальном направлении.
1.11 Общее стадирование связано с гистологическим типом. Типы 1 и 2 чаще связаны с высокодифференцированной аденокарциномой и муцинозной аденокарциномой. Инфильтративно-язвенный тип имеет большую долю гипофракционированной аденокарциномы и муцинозной аденокарциномы. Инфильтративный тип в основном представлен гипофракционированной диффузной аденокарциномой или муцинозной аденокарциномой. Прогноз хирургического лечения наилучший при аугментированном типе, второй — при ограниченном изъязвленном типе, худший — при инфильтрирующем изъязвленном типе и наихудший — при инфильтрирующем типе.
1.12 Существует два основных гистологических типа аденокарциномы поджелудочной железы: аденокарцинома и муцинозная аденокарцинома со значительным выделением слизи. Эти два типа делятся на три подтипа: высокодифференцированный, плохо дифференцированный и диффузный в зависимости от степени дифференцировки. Степень дифференцировки тесно связана с прогнозом хирургического вмешательства. Помимо аденокарциномы и муцинозной аденокарциномы, существуют и другие редкие гистологические типы рака кардии, такие как аденосквамозная карцинома, недифференцированная карцинома, карциноидная опухоль и карциносаркома.
1.2 Ранняя стадия: Общая морфология раннего рака кардии схожа с морфологией раннего рака других отделов желудка и пищевода. Его можно просто разделить на три типа: ① депрессивный тип: слизистая оболочка раковой части неравномерно и слабо депрессирована, некоторые из них представляют собой неглубокие язвы, которые четко не отграничены от окружающей нормальной слизистой и часто плохо дифференцируются микроскопически; ② повышенный тип: слизистая оболочка раковой части утолщена и шероховата, слегка приподнята, часть ее выглядит как бляшки, узелки или полипы, причем большинство из них составляют высокодифференцированные аденокарциномы; ③ оккультный тип: слизистая оболочка поражения слегка темного цвета и немного грубовата по текстуре, но в целом явных изменений нет. Это самый ранний из трех типов и диагностируется только после гистологического исследования.
1 Симптомы
1.1 Симптомы и признаки: Начальные симптомы проявляются двумя способами. Если болезнь возникает в нижней части пищевода, то и без того узкая кардия становится еще более узкой, поэтому легко развиваются симптомы, сходные с симптомами рака пищевода; если болезнь возникает в теле желудка или на головной стороне желудка, то на начальной стадии обычно нет осознанных симптомов, поэтому ее также трудно диагностировать. Возникает странное ощущение при прохождении пищи, сильная боль, небольшая непроходимость и легкая изжога. Вышеперечисленные симптомы ощущаются при глотании, а при проглатывании твердой пищи возникает ощущение «удара», падающего прямо в желудок, особенно при употреблении горячих или холодных жидкостей, причем первый укус наиболее выражен. В случае рака эти симптомы, появившись однажды, присутствуют всегда. Что касается нераковых пациентов с подобными симптомами, то эти симптомы будут появляться и исчезать без какой-либо регулярности, а их выраженность будет варьироваться.
1.2 Другим начальным симптомом рака кардии является кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, которое проявляется в виде рвоты кровью или дегтеобразного стула. В зависимости от тяжести кровотечения, оно может сопровождаться шоком или тяжелой анемией. Заболеваемость этим состоянием составляет около 5% пациентов. Из-за отсутствия обструктивных симптомов таким пациентам легко поставить ошибочный диагноз кровоточащей пептической язвы, и их оперирует абдоминальный хирург, который может подтвердить диагноз только интраоперационно. Именно потому, что большинство таких пациентов оперируются в экстренном порядке и не подготовлены должным образом во всех аспектах, у них выше частота хирургических осложнений, смертность и плохие исходы.
1.3 Начальные симптомы: ① Тяжесть в задней части грудины или слабая боль. Этот симптом возникает не постоянно, а периодически или усиливается после физической нагрузки и при быстром кормлении; ② ощущение инородного тела при глотании пищи. Во время глотания пищи (особенно сухой и твердой), проходящей через область поражения (поражение небольшое), может возникать ощущение инородного тела, часто фиксированное в одной области, и некоторые пациенты описывают ощущение бесконечного глотания. Пациенты легко не обращают на это внимания, поскольку симптомы слабо выражены и возникают периодически; ③ застой при глотании или ощущение заикания, т.е. пациенту кажется, что при глотании пищи у него возникает кратковременный застой и ощущение заикания в определенной области. Пациенты жалуются на некое душное явление в передней части грудной клетки, которое как бы блокируется каким-то предметом и вызывает ощущение сдавливания грудной клетки, особенно при глотании пищи, но это не влияет на нормальную жизнь и работу; 5. Это часто является ранним симптомом рака кардии.
1.4 Промежуточные симптомы: между ранними и продвинутыми симптомами, с прогрессирующим развитием. Наблюдаются умеренная кахексия, анемия, отеки, общая недостаточность, метастазы в важные органы, такие как печень, легкие, мозг, а также метастазы в брюшную полость и таз, вызывающие кровохарканье, асцит, кровавый асцит, печеночную недостаточность, кому, желудочно-кишечную непроходимость и т.д.
1.5 Симптомы в период ухудшения состояния: анемия, низкий уровень белка в плазме, истощение и даже обезвоживание наблюдаются у пациентов на средней и поздней стадиях. Наличие брюшных образований, гепатомегалии, признаков асцита и тазовых образований (при анальном исследовании) — все это признаки непригодности к операции. В запущенных случаях, помимо трудностей при глотании, могут наблюдаться постоянные боли в верхней части живота и пояснице, что указывает на вовлечение в рак поджелудочной железы и других забрюшинных тканей, что является противопоказанием к операции. Помимо симптомов рака пищевода, существуют следующие симптомы рака желудка: ① нарушение глотания (также при питье воды); ② тяжесть в верхней части живота; ③ боль в желудке; ④ тошнота и рвота; ⑤ человек постепенно теряет вес.
Вред заболевания раком кардии
По некоторым данным, смертность от рака поджелудочной железы составляет около 12% от общей смертности. В пригороде Хэби, городе Линьчжоу и других районах провинции Хэнань с высокой заболеваемостью раком пищевода, смертность от рака поджелудочной железы достигает 20% от общего числа причин смерти жителей. В Китае уровень смертности и заболеваемости раком поджелудочной железы занимает одно из первых мест среди всех видов злокачественных опухолей, ниже приводится подробное описание опасностей рака поджелудочной железы.
1.Инвазия трахеобронхов раком поджелудочной железы: пищеводно-дыхательный свищ является наиболее распространенным; он вызывает кашель, одышку, лихорадку, кровохарканье, легочную инфекцию и другие респираторные симптомы, которые могут перерасти в пневмонию или абсцесс.
2. Инвазия внутригрудного нерва при раке кардии: она может вызвать постоянные боли в груди и спине, охриплость, икоту и другие проявления, которые могут быть самыми ранними симптомами, что говорит о невозможности проведения радикальной операции.
3.Другие симптомы, вызванные местной инвазией и сдавливанием опухоли: спонтанный разрыв и кровотечение опухоли, некроз и перфорация опухоли, образование синусового тракта из пищевода в средостение, что может привести к абсцессу средостения. Она также может непосредственно проникать в органы, расположенные вокруг средостения.
4.Дисфункция желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде из-за разрыва блуждающего нерва: диарея часто возникает после того, как пациент начинает есть, а у отдельных пациентов с тяжелой диареей в большинстве случаев может также вызвать обезвоживание и электролитные нарушения.
5. Псевдомембранозный энтерит: Представляет опасность при раке поджелудочной железы. После начала заболевания у пациентов часто наблюдается высокая температура, боль в животе и тяжелая диарея.
Диагностика и дифференциация Редактор 1 Медико-техническое обследование
1.1 Лабораторные исследования: цитологическое исследование, также известное как цитологическое исследование сетки, может улучшить частоту обнаружения для тех, кто неоднократно не смог обнаружить поражения при рентгеноскопии с бариевой мукой и фиброскопии или имеет подозрительные поражения, но не может подтвердить диагноз, а цитологическое исследование сетки может обеспечить хорошую основу для диагностики.
Рак кардии
1.2 Рентгеновская визуализация с бариевой мукой: на ранней стадии наблюдаются едва заметные изменения слизистой оболочки, можно обнаружить язвенную тень ниши, а также не очень очевидный дефект наполнения. Рентгенологическое наблюдение за развитым раком кардии очень четкое, включая тень мягких тканей, язву, дефект наполнения, разрушение слизистой, тень ниши, инвазию нижнего отдела пищевода, деформированный и суженный канал кардии, инфильтрацию стенки желудка с маленькими и большими изогнутыми телами желудка в дне, а также уменьшение объема желудка. Фиброоптическая гастроскопия в сочетании с щеточной цитологией и биопсией патологии должна быть выполнена на ранней стадии рентгеноскопии с барием для хорошего подтверждения диагноза.
1.3 Эндоскопия: фиброоптическая эзофагоскопия или гастроскопия может использоваться как важный метод обследования для диагностики рака поджелудочной железы. С ее помощью можно понять диагноз по возникновению поражения, протяженности, степени стриктуры пищевода и т.д. Если рак кардии не имеет четкого диагноза, эндоскопическое обследование должно быть проведено в течение короткого периода времени.
1.4 B Ультразвуковое исследование: Оно позволяет определить расположение, форму, размер, связь с окружающими тканями и глубину проникновения рака в пищевод, а также определить, увеличены ли близлежащие лимфатические узлы, что может помочь в ранней диагностике рака кардии и пищевода.
1.5 КТ-исследование: Оно позволяет понять взаимоотношения между кардией и пищеводом и окружающими органами. Оно может показать инвазию, размер и расположение опухоли, утолщение стенки пищевода, расширение верхней части пищевода, лимфатических узлов и метастазы в отдаленные органы. Это полезно для диагностики и дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и рака пищевода.
2 Легко ошибочно диагностируемые заболевания
2.1 Ахалазия кардии: пациентка молода, давно страдает дисфагией, но сохраняет умеренное здоровье. На рентгеновской эзофагограмме виден симметричный гладкий воронкообразный стеноз над кардией, а проксимальный сегмент пищевода сильно расширен.
2.2 Нижний эзофагит: часто сопровождается хиатальной грыжей и желудочным рефлюксом, у пациента длительная история «изжоги» и кислотного рефлюкса, он невысокого роста и тучный, воспаление достаточно длительное, чтобы вызвать рубцовый стеноз и дисфагию. Диагноз может быть подтвержден повторной многоточечной биопсией, если результаты всегда отрицательные.
2.3 Пептическая язва: Дискомфорт в верхней части живота, легкая полнота после еды, диспепсия или неясная боль в сердечной ямке легко спутать с раком кардии. При этом трудно отличить кровоточащую пептическую язву от кровоточащего рака поджелудочной железы, а частота диагностики при гастроскопической биопсии выше.
Дифференциальный диагноз рака кардии включает спазм кардии (ахалазию кардии), стеноз вследствие хронического воспаления нижней части пищевода и пептическую язву кардии. Случаи спазма кардии клинически характеризуются молодым возрастом, длительным анамнезом заболевания и длительной дисфагией, но при этом сохраняют умеренное здоровье. Рентгеновская эзофагограмма выявляет симметричный гладкий воронкообразный стеноз над кардией и сильно расширенный проксимальный сегмент пищевода.
Лечение заболевания
I. Хирургическое лечение
1. Показания к операции: На сегодняшний день хирургическое вмешательство признано методом выбора при раке кардии. Из-за гистологии аденокарциномы или муцинозной аденокарциномы лучевая терапия практически неэффективна, а химиотерапия малоэффективна. Показания к операции при раке поджелудочной железы.
① Подтвержденный диагноз с помощью рентгена, цитологии и эндоскопии.
②Исключение метастазов в лимфатические узлы, печень, надпочечники, сальник, брюшину и таз без асцита по данным ультразвукового исследования, КТ брюшной полости или лапароскопии.
③ Общее состояние умеренное или выше, без серьезных сопутствующих заболеваний сердечно-легочной системы и других органов.
Рак кардии
2. Хирургический путь и метод: Стандартный открытый разрез выполняется в левой заднебоковой части грудной клетки через ложе 7-го ребра или межреберье, затем выполняется радиальный разрез в верхней части левой диафрагмы с пищеводом в качестве оси для вскрытия брюшной полости. При таком подходе область кардии хорошо обнажается и достаточна для субтотальной гастрэктомии и иссечения лимфатических узлов перигастральных и левых желудочных сосудов. Если необходимо расширить объем резекции для выполнения тотальной резекции желудка или комбинированной резекции селезенки и части поджелудочной железы, разрез можно продлить вперед и вниз до верхней брюшной стенки, рассечь левую костальную хрящевую дугу диафрагмы и мышцы брюшной стенки, что легко превращается в комбинированный торакоабдоминальный разрез для полного обнажения верхней части живота.
У пациентов с низким сердечно-легочным резервом и пожилым возрастом может быть использована шейно-брюшная двухразрезная неоткрывающаяся инверсия пищевода и частичная гастрэктомия с эзофагогастральным анастомозом на шее. Эзофагеальный зонд направляется в шею через отверстие дна или абдоминального сегмента пищевода после того, как поражение может быть резецировано путем предварительного вскрытия брюшной полости. Свободный желудок обычно частично иссекается, а большой изгиб разрезается на трубку и поднимается в шею через пищеводное ложе для анастомозирования с пищеводом. Недостатком этой процедуры является то, что объем гастрэктомии ограничен, что может привести к остаточному раку с нечистыми боковыми краями желудка. При наличии воспаления в средостении в прошлом, например, при лимфатическом туберкулезе и возникновении спаек, это затруднит поворот и вытягивание, а также вытягивание или разрыв трахеобронхиальной мембраны, и в последнем случае необходимо немедленное вскрытие грудной клетки для восстановления.
Для пациентов с сердечно-легочной недостаточностью существует другой хирургический путь, который представляет собой комбинированную срединную стернотомию и срединный эпигастральный разрез. Такой разрез ограничивается обнажением заднего средостения, а для обеспечения качества анастомоза может быть использован эзофагогастральный механический анастомоз.
Часто используемый хирургический подход — субтотальная проксимальная гастрэктомия. Она показана, когда опухоль в кардии имеет небольшие размеры, а инвазия по малой кривизне не превышает 1/3 ее полной длины. Операция выполняется следующим образом: через левое заднее наружное ложе 7-го ребра или межреберное отверстие исследуется нижний отдел пищевода, затем рассекается диафрагма и брюшная полость исследуется слева спереди, при этом осью является расщелина. С помощью марлевых подушечек вскрывают тело и хвост поджелудочной железы, обнажают левые желудочные сосуды и близлежащие лимфатические узлы, тщательно очищают лимфатические узлы, перевязывают и рассекают левые желудочные сосуды, рассекают гепатогастральную связку, полностью освобождают проксимальный отдел желудка и рассекают желудочный зонд со стороны большой кривизны. Желудочную трубку поворачивали на 90° по часовой стрелке и затем анастомозировали с нижней культей пищевода конец в конец, внутренний слой сшивали с полным слоем узлов, а наружный слой оборачивали вокруг анастомоза примерно на 2 см восходящим рукавом мышечного слоя мякоти желудка, как телескоп. Перед анастомозом, чтобы слизистая желудочного отверстия не была слишком длинной и не покрывала мышечный слой со стороны анастомоза, что повлияет на операцию анастомоза, мышечный слой устья желудочной трубки можно сначала обрезать по окружности, в это время свободная слизистая обнажается как рукав из-за втягивания дистального мышечного слоя. В это время слизистая оболочка устья желудочной трубки находится точно на одном уровне с мышечным слоем, и поле зрения во время анастомоза очень четкое, что помогает закрыть анастомоз.
Если опухоль инфильтрирует более половины длины малой кривизны желудка, следует выполнить тотальную гастрэктомию, при этом необходимо разорвать кровоснабжение всех 5 групп желудка. Наиболее простым является эзофагоеюнальный анастомоз конец в конец, латеральный тощекишечный анастомоз или эзофагоеюнальный анастомоз конец в конец по Roux-Y и тощекишечный анастомоз конец в конец. Авторы считают, что первая операция проще, а кровоток в тощей кишке сохраняется лучше, чем при второй.
Если опухоль инвазировала гастроспленическую связку или хвост поджелудочной железы, спленэктомия и удаление хвоста поджелудочной железы могут быть выполнены одновременно с субтотальной или тотальной гастрэктомией. Для предотвращения панкреатического свища лучше закрыть проток поджелудочной железы большим сальником.
3. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения: Хирургический исход рака кардии хуже, чем рака пищевода. Частота резекции трех основных групп в Китае составляет от 73,7% до 82,1%, а смертность при резекции — от 1,7% до 2,4%. 5-летняя выживаемость трех основных групп варьирует от 19,0% до 24,0%, а 10-летняя выживаемость — от 8,6% до 14,3%.
Основными факторами, влияющими на долгосрочную выживаемость при раке кардии, являются наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах, инфильтрация опухолью плазматической мембраны и характер резекции (радикальная или паллиативная). Международное TNM стадирование рака поджелудочной железы также является эффективным показателем для прогнозирования регрессии пациента, поскольку объединяет первые две переменные.
4. Остаточный рак кардии желудка: Все чаще появляются сообщения о раке, возникающем в остаточной капсуле желудка после частичной гастрэктомии дистальной части. Его частота составляет от 0,55% до 8,9%, из которых на рак кардии приходится от 16,4% до 58,5% всех случаев.
Сколько можно прожить после малоинвазивного лечения рака поджелудочной железы Послеоперационная диета при раке поджелудочной железы Панкреатит Диета при раке поджелудочной железы Поздние стадии рака поджелудочной железы симптомы