Туберкулез является причиной смерти номер один от инфекционных заболеваний во всем мире каждый год. В последние годы заболеваемость туберкулезом растет. Туберкулезный перитонит — это хроническая диффузная инфекция брюшины, вызванная Mycobacterium tuberculosis. Коварное начало туберкулезного перитонита с неспецифическими симптомами и признаками затрудняет раннюю клиническую диагностику и задерживает лечение. Мы рассмотрели и проанализировали характеристики ультразвукового изображения 56 пациентов с туберкулезным перитонитом с целью оценить диагностическую ценность ультразвука при туберкулезном перитоните.
1. материалы и методы
1.1 Объекты исследования Все 56 случаев туберкулезного перитонита были стационарными или амбулаторными пациентами нашей больницы с июня 2007 года по март 2009 года, включая 22 мужчин и 34 женщин, в возрасте 16-71 года. Все случаи в этой группе были диагностированы с помощью УЗИ, цитологии и бактериологического исследования и вылечены с помощью противотуберкулезного лечения.
1.2 Используемая аппаратура Ультразвуковой диагностический прибор GE LOGIC 500 с частотой зонда 3,5 МГц.
1.3 Метод исследования: Обычно в положении лежа, при необходимости в левом или правом боковом положении, зонд сканируется в продольном, поперечном и косом многосекционном направлении в порядке: правая верхняя часть живота, правая нижняя часть живота, левая верхняя часть живота и левая нижняя часть живота. Обратите внимание, есть ли утолщение стенки брюшины, слоя плазматической мембраны кишечной стенки и большого сальника, имеются ли аномальные лимфатические узлы в брюшной полости, есть ли спайки в кишечном канале и т.д. Если в брюшинной полости обнаружена анэхогенная зона асцита, обратите внимание на наличие полос или решетчатых светлых полос в анэхогенной зоне асцита и акустическую проницаемость асцита.
2. Результаты
Среди 56 случаев в этой группе, ультразвуковой диагноз был ясен в 52 случаях, с показателем правильного диагноза 92,9%, в то время как 4 случая были пропущены и неправильно диагностированы, что составило 7,1%. УЗИ выявило асцит у всех 56 пациентов этой группы, включая 48 случаев (85,7%) с полосами или решетчатыми светлыми полосами в асците; 45 случаев (80,4%) с утолщением стенки брюшины; 37 случаев (66,1%) с утолщением слоя плазматической мембраны кишечной стенки; 44 случая (78,6%) с утолщением большого сальника; 39 случаев (69,6%) с кишечными спайками; и 48 случаев (85,7%) с аномальными лимфатическими узлами, обнаруженными в брюшной полости. 48 случаев (85,7%).
Ультразвуковые проявления туберкулезного перитонита сложны и вариабельны, и случаи в этой группе можно разделить на следующие типы.
Простой асцит: 20 случаев (35,7%) характеризовались умеренным или большим количеством асцита. Ультразвуковые изображения показывали свободную эхогенную область в полости брюшины, которая распространялась по всей брюшной полости, с видимыми плавающими кишечными трубками.
Инкапсулированный тип жидкости: 4 случая, что составляет 7,14%. Ультразвуковые изображения показывают одиночные или множественные округлые или неправильной формы темные участки безэховой жидкости, окруженные кишечным каналом или сальником, с сильными эхогенными пятнами внутри темных участков жидкости.
Диффузное утолщение брюшины: 7 случаев (12,5%). На ультразвуковых изображениях было обнаружено лоскутное неравномерное утолщение стенки брюшины и грязная брюшина с гипоэхогенностью, заметно сниженные кишечные газовые рефлексы и сниженная перистальтика.
Адгезивный тип обструкции: 10 случаев (17,9%). В брюшной полости было рассеяно небольшое количество темных участков свободной жидкости, а в случае кишечных спаек они выглядели как массы гиперэхо, с меньшим скоплением жидкости и газа в кишечнике и ослабленной перистальтикой. Обострения характеризуются неполной непроходимостью тонкой кишки, с расширенным проксимальным отделом кишечника в случае кишечной непроходимости.
Смешанный тип: 15 случаев (26,8%). Ультразвуковая презентация имеет характеристики всех этих типов.
3. Обсуждение
Туберкулезный перитонит — это хроническая диффузная инфекция брюшины, вызванная Mycobacterium tuberculosis, основными патологическими изменениями которой являются воспалительный застой и отек брюшины, экссудация фибрина, вызывающая утолщение брюшины, грубость и кишечные спайки, а экссудация жидкости, образующая асцит или скопление гноя, является основным клиническим признаком [1]. Утолщение большого сальника в основном связано с экссудативными, пролиферативными и милликазеподобными поражениями, вызванными инфекцией Mycobacterium tuberculosis [2].
В этой группе случаев асцит присутствовал в разной степени и был преимущественно умеренного или большего объема, с мелкоточечными гипоэхогенными плавающими точками, распространенными внутри, а у некоторых пациентов можно было обнаружить полосатые или решетчатые светлые полосы внутри асцита. В основном это связано с экссудацией воспалительного материала и фибрина. Этот тип в основном отличается от цирротического асцита, асцита, вызванного сердечными и почечными заболеваниями, и ракового асцита. Асцит, вызванный цирротическим асцитом, сердечными и почечными заболеваниями, представляет собой негерметичную жидкость с хорошей акустической передачей, отсутствием фиброзных полос в асцитической жидкости, хорошей морфологией и перистальтикой плавающего в ней кишечника; его также можно сканировать на предмет сонографических изменений в печени, сердце и почках с соответствующими поражениями. Раковый асцит также менее прозрачен, но он быстро растет, а асцит часто бывает массивным и нелегко рассасывается; поиск первичного поражения является ключом к дифференциальной диагностике.
Диффузное утолщение брюшины при туберкулезном перитоните следует дифференцировать от мезотелиомы брюшины или муцинозной опухоли брюшины. В обоих случаях на ультразвуковом изображении можно увидеть асцит, неравномерное утолщение брюшины, гипоэхогенность и даже увеличенные лимфатические узлы вокруг брыжейки, брюшной аорты и нижней полой вены, но в последнем случае редко наблюдается диффузное утолщение стенки кишечного канала. При сочетании туберкулезного перитонита с туберкулезом кишечника утолщение кишечной стенки легко ошибочно диагностируется как опухоль кишечника с «псевдопочечным признаком», которая, скорее всего, является илеальной и может вовлекать подвздошную кишку. Наиболее распространенным типом опухоли кишечника является рак толстой кишки, который не вовлекает подвздошную кишку и чаще встречается в печеночном и селезеночном изгибах толстой кишки.
Интраоперационные изменения при туберкулезном перитоните спаечно-обструктивного типа заключаются в выраженном утолщении брюшины, сжатии большого сальника в массу и наличии лимфатических узлов различной величины в брыжейке. Брыжейка, сальник, коллатерали тонкой кишки, лимфатические узлы и кишечная стенка прилегали друг к другу в виде массы, а при разрезе был виден казеозный некроз с небольшим количеством экссудата [3]. В нашей группе два случая слипчиво-обструктивного туберкулезного перитонита были ошибочно приняты за опухоли брюшной полости.
Кроме того, УЗИ может быть эффективным для наблюдения за динамикой внутрибрюшных поражений в ходе лечения туберкулеза.
Поэтому диагноз туберкулезного перитонита следует предположить, когда в брюшной полости обнаруживается асцит, а при ультразвуковом исследовании выявляются отделения брюшины, мутный асцит, утолщенная брюшина, кишечные спайки в виде масс или с кишечной непроходимостью. Также важно повысить осведомленность о диагностике и дифференциальной диагностике туберкулезного перитонита, и очень важно провести всесторонний анализ в тесном сочетании с клинической историей, лабораторными или другими данными визуализации.
В заключение следует отметить, что ультрасонография имеет большое значение в диагностике туберкулезного перитонита и является методом выбора для выявления туберкулезного перитонита. Его преимущество в том, что он прост, легок в исполнении и неинвазивен. Ультрасонография не только выявляет наличие или отсутствие перитонеальной жидкости, ее количество и расположение фиброза и инкапсуляции, но также может проводиться под ультразвуковым наведением для извлечения асцитической жидкости для цитологического и бактериологического исследования, если это необходимо для дальнейшего выяснения причины заболевания, что помогает в ранней клинической диагностике и выборе разумного плана лечения.