Туберкулезный перитонит — это хроническая диффузная инфекция брюшины, вызванная Mycobacterium tuberculosis. Чаще встречается у детей и молодых взрослых. Клинические проявления в основном представлены вялостью, лихорадкой, болью в животе и растяжением брюшной полости, что может привести к кишечной непроходимости, перфорации кишечника и образованию свищей.
Этиология и патогенез
Большинство случаев туберкулезного перитонита являются вторичными по отношению к туберкулезным поражениям других органов. Путь заражения может быть либо прямым внутрибрюшным распространением туберкулеза, либо гематогенным. Первый встречается чаще, например, туберкулез кишечника, мезентериальный лимфатический туберкулез и туберкулез фаллопиевых труб, которые могут быть непосредственным первичным очагом заболевания. Он чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и может быть обусловлен ретроградной инфекцией туберкулеза органов малого таза.
Патология
Патологические особенности заболевания могут быть трех типов, а именно экссудативный, адгезивный и казеозный. Наиболее часто встречается адгезивный тип, на втором месте — экссудативный тип, и реже всего встречается казеозный тип. В течение болезни один тип может смениться другим, или могут сосуществовать два или три типа.
1. экссудативный тип
Также известен как асцитный тип. В висцеральном и муральном слоях брюшины имеются различной степени застойные явления, отек и большое количество фиброзного экссудата. По всей брюшине, включая большой сальник и брыжейку, крошечные узелки желтовато-белого или серовато-белого цвета видны в течение нескольких дней и могут сливаться друг с другом, образуя массу. Плазменный экссудат, скопившийся в перитонеальной полости, может образовывать асцит, который обычно имеет соломенно-желтый цвет, иногда кровавый.
2. тип клея
Брюшина сильно фиброзная, заметно утолщена и образует обширные спайки с близлежащими органами, что приводит к обструкции из-за давления на кишечный изгиб. Большой сальник также утолщается и становится жестким из-за фиброза и сворачивается в массу, а в тяжелых случаях брюшная полость может быть полностью окклюзирована. Этот тип может образоваться в результате абсорбции асцита из экссудативных поражений, или он может начинаться как адгезивный тип.
3. тип сыра
В этом типе преобладают казеозно-некротические поражения. Кишечный изгиб, большой сальник, брыжейка или другие органы в брюшной полости прилегают друг к другу и разделяются на множество маленьких помещений, а экссудат в этих помещениях в основном мутный и гнойный, в него часто вовлекаются казеозно-некротические брыжеечные лимфатические узлы, образуя туберкулезный абсцесс. Со временем абсцесс может провалиться в стенку кишечника, влагалище или брюшную стенку, образуя внутренний или наружный свищ. Это самая тяжелая форма заболевания, которая чаще всего является следствием двух других форм.
Клиническая картина
Клинические проявления туберкулезного перитонита варьируются в зависимости от первичного очага, пути заражения, типа патологии и реактивности организма. В большинстве случаев заболевание развивается медленно, но нередки случаи острого начала. Основными симптомами являются вялость, лихорадка, вздутие живота и боль в животе, но бывают также случаи внезапного появления озноба и высокой температуры. В легких случаях болезнь начинается в криптическом состоянии.
1. системные проявления
Наиболее распространены лихорадка и ночная потливость, составляющие 67-95 процентов случаев, причем преобладает низкая и умеренная лихорадка и примерно у трети пациентов наблюдается тахипноэ. У женщин детородного возраста чаще встречается менопауза и бесплодие.
2. боль в животе
Около двух третей пациентов могут испытывать различной степени выраженности боли в животе, в основном постоянные, неясные или тупые, преимущественно вокруг пупка, в нижней части живота, а иногда и во всем животе. При появлении у пациентов острой боли в животе следует рассмотреть, является ли она следствием острого перитонита, вызванного распадом мезентериальных лимфатических узлов или других очагов туберкулезного казеозного некроза в брюшной полости, или может быть вызвана острой перфорацией кишечника при туберкулезе кишечника.
3. растяжение живота и асцит
У большинства пациентов возникает ощущение вздутия живота, которое может быть вызвано симптомами туберкулезного токсикоза или дисфункцией кишечника, связанной с перитонитом. Примерно у одной трети пациентов может развиться асцит, причем наиболее распространенным является асцит в небольших или умеренных количествах. Подвижный мутный звук может быть обнаружен при объеме асцита более 1000 мл. Небольшое количество асцита необходимо исследовать с помощью ультразвука.
4. болезненность брюшной стенки
Тяжесть вызывается легким раздражением или хроническим воспалением брюшины и может наблюдаться при всех формах заболевания, но обычно считается клиническим признаком спаечной формы туберкулезного перитонита. У подавляющего большинства пациентов отмечается различная степень нежности, обычно легкая, а у некоторых — значительная нежность и боль при отскоке, причем последняя наблюдается в основном при казеозной форме.
5. абдоминальные образования
У пациентов с адгезивной и казеозной формами образования часто прощупываются в брюшной полости и располагаются преимущественно в нижней и средней части живота. Образования обычно состоят из утолщенного сальника, увеличенных брыжеечных лимфатических узлов, слипшихся кишечных извилин или скопления сыроподобного некротического гноя, разного размера и с неровными краями, иногда в виде поперечных масс или узелков, и часто слабо болезненны при пальпации.
6. Другое
У некоторых пациентов может развиться диарея, обычно из-за воспалительного раздражения брюшины или из-за образования межкишечных свищей. Обычно это происходит 3-4 раза в день. При адгезивной форме чаще встречаются запоры, иногда чередующиеся между диареей и запором. Гепатомегалия не является редкостью и может быть вызвана жировой печенью из-за неправильного питания или туберкулезом печени. В случаях кишечной непроходимости наблюдаются перистальтические волны и гиперактивные кишечные звуки.
Лабораторные и другие исследования
1. анализ крови, скорость оседания эритроцитов и туберкулиновый тест
У некоторых пациентов наблюдается анемия легкой или умеренной степени, последняя чаще встречается у пациентов с длительным и активным течением болезни, особенно при казеозной форме или у пациентов с осложнениями. Количество лейкоцитов в крови в основном нормальное или слегка повышенное, в некоторых случаях пониженное. Скорость оседания эритроцитов может использоваться как простой показатель активности поражения и обычно повышается в активной фазе заболевания, постепенно нормализуясь по мере затихания поражения.
Сильно положительный туберкулиновый тест полезен для диагностики заболевания, но может быть и отрицательным у пациентов с ороговевшим туберкулезом или тяжелой формой заболевания.
2. исследование асцита
Асцит — это соломенно-желтый экссудат, который спонтанно сворачивается, если его оставить в покое, и редко бывает кровавым. Иногда это целиакия, обычно с удельным весом более 1,016, содержанием белка 30 г/л и количеством лейкоцитов более 5 x 108/л (500/ul), в основном лимфоцитов.
Однако иногда характер асцита может приближаться к характеру утечки жидкости вследствие гипопротеинемии, и его необходимо анализировать в контексте полной картины. В последние годы было предложено добавить лабораторные диагностические показатели к суждению об инфекционном асците. Асцит с глюкозой <3,4 ммоль/л и рН <7,35 свидетельствует о бактериальной инфекции, особенно если в асците повышена активность аденозиндеаминазы, что позволяет предположить туберкулезный перитонит. Общая бактериальная культура асцита отрицательна, и шанс найти положительный концентрат Mycobacterium tuberculosis редок, и частота положительной культуры Mycobacterium tuberculosis низка, но частота положительной инокуляции асцитных животных может составлять более 50%. 3. рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта Исследование бариевой муки может быть полезным в диагностике заболевания, если оно выявляет кишечные спайки, туберкулез кишечника, кишечные свищи, внекишечные образования и т.д. Иногда на обзорных пленках брюшной полости можно увидеть кальцификаты, в основном кальцификаты брыжеечных лимфатических узлов. 4. Лапароскопическое исследование Она противопоказана при наличии обширных перитонеальных спаек. Он обычно показан пациентам со свободным асцитом и может выявить рассеянные или сгруппированные серо-белые узелки на поверхности брюшины, сальника и висцеральной оболочки, потерю нормального блеска плазматической мембраны, помутнение и шероховатость, а биопсия имеет подтверждающее значение. Диагноз Диагностика в типичных случаях обычно проходит без осложнений и основывается на следующем. 1. молодые взрослые с необъяснимой лихорадкой, длящейся более двух недель, сопровождающейся ночной потливостью, которые не реагируют на общее лечение антибиотиками; 2. наличие в анамнезе тесного контакта с больным туберкулезом или наличие других внекишечных форм туберкулеза; 3. болезненность брюшной стенки, асцит или пальпируемые образования; 4, повышенная скорость оседания крови, асцит в виде экссудата; 5, такие признаки, как кишечные спайки при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта с барием. Лечение Принципы лечения и препараты можно отнести к легочному туберкулезу, но все же следует обратить внимание на следующие моменты. 1. эффективность противотуберкулезных препаратов при этом заболевании несколько ниже, чем при кишечном туберкулезе. Поэтому медикаменты и курс лечения должны быть усилены или продлены соответствующим образом. Как правило, предпочтительна комбинация стрептомицина, изониазида и рифадина, также можно добавить пиразинамид или этамбутол. После того, как болезнь будет контролироваться, можно перейти на изониазид и рифадин или изониазид, принимаемый перорально, плюс стрептомицин два раза в неделю, курс лечения должен составлять более 12 месяцев. 2.Для пациентов с асцитным типом заболевания, после выхода асцита, вводите стрептомицин и кортизона ацетат в полость брюшины один раз в неделю, что может ускорить рассасывание асцита и уменьшить спайки. 3.Для пациентов с гематогенным распространением или тяжелой туберкулезной токсемией, на основе эффективного лечения противотуберкулезными препаратами, можно также добавить кортикостероиды надпочечников для уменьшения токсических симптомов и предотвращения кишечных спаек и кишечной непроходимости. Учитывая тот факт, что заболевание часто является вторичным по отношению к другим туберкулезам в организме, большинство пациентов уже получали противотуберкулезные препараты, поэтому для таких пациентов следует выбирать препараты, которые не использовались в прошлом или использовались экономно, а также разрабатывать комбинацию препаратов. 5. в случаях осложненной кишечной непроходимости, перфорации кишечника и септического перитонита возможно хирургическое лечение. В случаях, когда идентификация с внутрибрюшными опухолями действительно затруднена, возможно проведение кесарева сечения. Профилактика Большинство случаев туберкулезного перитонита являются вторичными по отношению к инфекции в результате прямого распространения или гематогенного распространения туберкулеза из других частей тела. В типичных случаях диагноз не вызывает затруднений, но туберкулезный перитонит различается по степени тяжести, а атипичные случаи легко ошибочно диагностируются как цирротический асцит, кишечная непроходимость, брюшной тиф, хронический холецистит, опухоли ЖКТ, лимфомы брюшной полости, опухоли таза, кисты яичников и т.д., поэтому необходимо уделять внимание дифференциации. Туберкулезный перитонит можно удовлетворительно лечить покоем и противотуберкулезной терапией, но у пациентов с серьезными осложнениями, такими как тяжелый туберкулез легких или туберкулез мозолей в сочетании с туберкулезным менингитом, прогноз хуже. Лекарства должны назначаться рано, регулярно, в комбинации, в соответствующих дозах и на протяжении всего курса лечения, и особое внимание следует уделять побочным эффектам. Профилактика является основополагающей мерой в предупреждении и лечении туберкулеза. Пациенты с существующим туберкулезом должны быть выявлены и своевременно пролечены. Для пациентов с открытой формой туберкулеза необходимо принимать эффективные противотуберкулезные препараты, чтобы мокрота стала отрицательной как можно скорее, чтобы избежать проглатывания мокроты, содержащей бактерии, и вызвать кишечную инфекцию. Молоко необходимо кипятить и употреблять. Туберкулезный перитонит - это хроническая форма перитонита, вызванная Mycobacterium tuberculosis, и является наиболее распространенной формой внелегочного туберкулеза, причем заболеваемость среди женщин значительно выше, чем среди мужчин, и чаще встречается у молодых женщин. Это связано с тем, что молодые женщины детородного возраста восприимчивы к репродуктивному туберкулезу, который может распространяться непосредственно из репродуктивных органов на брюшину, вызывая тем самым перитонеальный туберкулез. Лихорадка - один из самых распространенных или первичных симптомов туберкулезного перитонита. Следующим наиболее распространенным симптомом является боль вокруг пупка, в нижней части живота или во всем животе, с давлением на живот, хотя боль в животе наблюдается не у всех пациентов. Третьим основным симптомом туберкулезного перитонита является утолщение брюшины, спайки кишечного канала и брыжейки между собой, вызванные туберкулезными токсинами и дисфункцией кишечника, а также ощущение разминания при прикосновении к животу или пальпации брюшной полости. Когда внутрибрюшной туберкулезный казеозный материал проникает в кишечник, может образоваться кишечный свищ, а когда он проникает за пределы брюшной полости, может вытекать гной, который содержит большое количество туберкулезных палочек и, если его не дезинфицировать, может быть источником инфекции и представлять опасность для окружающих. Помимо этих симптомов, туберкулезный перитонит может вызывать ночную потливость, анемию, недоедание, нарушения менструального цикла и потерю веса. У большинства пациентов с туберкулезным перитонитом диагностика не вызывает затруднений. Если у молодой женщины необъяснимая лихорадка, боли в животе, вздутие живота, ночная потливость, потеря веса, нарушение менструального цикла и другие симптомы, описанные выше, ей следует подумать, что у нее может быть туберкулезный перитонит, и обратиться в больницу для проведения ультразвукового исследования и своевременного анализа брюшной жидкости для подтверждения диагноза. В некоторых случаях диагноз может быть поставлен с помощью лапароскопии или биопсии брюшины, если диагноз трудно установить. После установления диагноза туберкулезный перитонит можно лечить такими препаратами, как изониазид, рифампицин, стрептомицин и пиразинамид, которые часто оказываются эффективными.