Холестатическая желтуха у младенцев — это желтуха, вызванная повышенным уровнем конъюгированного билирубина, который является потенциальным фактором риска и предполагает нарушение функции печени и желчевыводящих путей. Раннее выявление холестатической желтухи и ранняя и правильная диагностика причины желтухи важны для лечения и прогноза заболевания.
I. Этиология
Холестатическая желтуха требует быстрой диагностики и лечения. Важно различать холестатическую и нехолестатическую желтуху.
Наиболее распространенными причинами холестатической желтухи в возрасте 1 месяца являются билиарная атрезия и детский гепатит. Другие причины включают дефицит a1-антитрипсина, обструкцию внепеченочных желчных путей, например, камни общего желчного протока и кисты протоков; метаболические аномалии, такие как тирозинемия, галактоземия, гипотиреоз; врожденные дефекты обмена желчных кислот; синдром Алагиля; дефекты цитрина, инфекции и др. редкие заболевания.
Из них желтуха, вызванная бактериальным сепсисом, галактоземией, гипопитуитаризмом или камнями, имеет острое начало и легко настораживает врачей и родителей, что приводит к ранней диагностике и лечению. Важно отметить, что некоторые дети с холестатической желтухой часто считаются детьми с физиологической желтухой или желтухой грудного молока, поскольку они хорошо себя ведут и нормально растут. Эти дети, если их заметить и начать лечение на ранней стадии, могут улучшить свое состояние и избежать осложнений. В частности, если операция проводится в течение 45-60 дней, можно восстановить отток желчи и добиться наиболее длительного выживания печени.
II. Первоначальная оценка ребенка с желтухой.
1. желтуха, белый стул и/или темная моча, предполагающие возможную холестатическую желтуху
Наличие белого стула у младенца свидетельствует о возможном наличии холестаза, а постоянный белый стул, в частности, является высокоспецифичным. Важно отметить, что в литературе сообщалось о нескольких новорожденных, у которых белый стул был менее трех раз, и при обследовании у этих новорожденных не было выявлено заболевания печени. Из-за динамического характера заболевания у некоторых детей на ранних стадиях заболевания может не наблюдаться ненормального цвета стула, например, у детей с билиарной атрезией на ранних стадиях атрезия неполная, и у них может быть нормальный цвет стула. Цвет кала также меняется в зависимости от причины желтухи.
Темная моча также является неспецифическим признаком повышенного конъюгированного билирубина.
Если у здорового новорожденного полного срока жизни наблюдается желтуха с белым стулом или если желтуха сохраняется после трехнедельного возраста, показано дальнейшее тестирование на повышенный конъюгированный билирубин.
2. измерение общего и прямого билирубина
Как конъюгированный, так и неконъюгированный билирубин может вызывать желтуху у младенцев, поэтому анализ билирубина сыворотки крови важен для определения причины желтухи.
Общий билирубин (ОБ) и прямой билирубин (ПБ) следует измерять для клинической оценки у младенцев с желтухой в возрасте 2 недель. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, у которых нет других анамнезов (нет темной мочи или светлоокрашенного стула), у которых нормальный физический осмотр и за которыми можно с уверенностью наблюдать, могут быть пересмотрены в возрасте 3 недель. Если желтуха сохраняется, измеряют общий билирубин и прямой билирубин; НД > 1,0 мг/дл при ТБ < 5 мг/дл; или ТБ > 5 мг/дл и НД > 20% от ТБ считаются ненормальными.
Первичная оценка младенцев с повышенным конъюгированным билирубином
1. Повышенный конъюгированный билирубин указывает на наличие холестаза и требует полной диагностической оценки причины. Цель обследования — определить причину холестаза и, как минимум, исключить атрезию желчевыводящих путей.
2. дети с галактоземией и гипотиреозом должны быть обследованы или пройти повторный неонатальный скрининг; эти состояния необходимо лечить как можно скорее, чтобы избежать последствий. Следует также отметить, что у детей с холестазом, несмотря на подтвержденный диагноз, существует вероятность наличия других заболеваний. Если желтуха не проходит после соответствующего лечения в соответствии с первоначальным диагнозом, следует рассмотреть возможность дальнейшего обследования другими методами.
3. УЗИ полезно для выявления анатомических аномалий, таких как киста общего желчного протока. Ультразвуковые данные о маленьком или отсутствующем желчном пузыре позволяют предположить обструкцию внепеченочных желчных путей, но чувствительность ультразвукового исследования составляет всего 73%, поэтому обструкцию внепеченочных желчных путей нельзя исключить только на основании результатов ультразвукового исследования. Ультразвуковое обнаружение «треугольного знака» (фиброзная масса в porta hepatis) может помочь в диагностике внепеченочной билиарной атрезии. Однако эта техника также зависит от навыков и опыта оператора.
При холестазе неизвестной этиологии рекомендуется ультразвуковое исследование для оценки и помощи в постановке диагноза.
4. ГГТ (гамма-глутамил транспептидаза)
ГГТ используется для дифференциации между билиарной атрезией и инфантильной печенью, особенно у детей старшего возраста с холестазом Низкий уровень ГГТ полезен для исключения обструкции; низкий уровень ГГТ при повышенном уровне АКП предполагает внутрипеченочный холестаз вследствие наследственного или метаболического заболевания Степень повышения ГГТ не помогает дифференцировать причину холестаза.
IV. Дальнейшая оценка ребенка с холестатической желтухой
Холестатическую желтуху следует различать между гепатоцеллюлярным и обструктивным холестазом; является ли холестаз физиологическим или обусловлен анатомическими аномалиями; и нужно ли его лечить медикаментозно или хирургически.
Ценные тесты включают: чрескожную аспирационную биопсию печени, ядерное сканирование, анализ дуоденального аспирата и т.д.
1. чрескожная аспирационная биопсия печени
Чрескожная аспирационная биопсия печени является безопасной, быстрой и полезной для постановки конкретного диагноза. 50-99% пациентов с билиарной атрезией правильно диагностируются с помощью аспирационной биопсии печени. Биопсия печени имеет чувствительность 99% и специфичность 92% для диагностики билиарной атрезии (БА), с несколько меньшей специфичностью для диагностики инфантильной печени. Важно отметить, что при диагностике холестаза у новорожденных на биопсию печени может повлиять динамический характер заболевания, поскольку проявления болезни меняются с течением времени. Биопсию печени, выполненную на ранних стадиях билиарной атрезии, бывает трудно отличить от биопсии печени младенца.
Биопсия печени выявляет билиарный стаз и повреждение внутрипеченочных желчных протоков и может обеспечить специфическую диагностическую основу. Например, может быть обнаружен дефицит a1-антитрипсина с положительным PAS; синдром Алагиля с дефицитом желчных протоков; склерозирующий холангит с некротическим повреждением желчных протоков; и другие характерные признаки метаболической болезни и болезни хранения.
При холестазе неясной этиологии проводится чрескожная аспирационная биопсия печени, а патологические результаты описываются патологоанатомом, специализирующимся на заболеваниях печени у детей. Пункция печени проводится на ранних стадиях заболевания (в возрасте менее 6 недель) и требует повторения, если патология недостаточно определенная.
2. ядерное сканирование
При внутривенном введении радиоактивный материал стекает в кишечник в течение ожидаемого времени, если через 24 часа после инъекции в области сканирования кишечника не визуализируется изображение, это говорит о билиарной обструкции или гепатоцеллюлярной половой дисфункции.
Чувствительность нуклидного сканирования для диагностики билиарной атрезии высока; дети с полной билиарной обструкцией вообще не выделяют радиоактивный материал. Специфичность нуклидного сканирования для выявления билиарной атрезии или другого обструктивного заболевания низка, а некоторые дети с нормальной анатомией не выделяют трассер.
Несмотря на высокую чувствительность, нуклидное сканирование требует много времени, стоит дорого и страдает от ложноположительных и ложноотрицательных результатов, поэтому Комитет по рекомендациям по холестазу считает, что оно имеет смысл только в том случае, если другие методы не позволяют исключить обструкцию желчевыводящих путей.
3. анализ аспирации дуоденальной жидкости
Дуоденальная жидкость собирается путем установки трубки или провокационного теста и анализируется на концентрацию билирубина; положительный результат получается, если концентрация билирубина в аспирате ниже, чем концентрация билирубина в сыворотке. В небольшом количестве литературы рассматривается анализ дуоденального аспирата на концентрацию билирубина для диагностики билиарной обструкции. Чувствительность анализа дуоденального аспирата сходна с чувствительностью ядерного сканирования, а сама методика менее сложна и недорога. Однако этот метод не получил широкого распространения, поскольку он требует много времени, инвазивен и неудобен.
Руководство предлагает рассмотреть возможность проведения анализа дуоденального аспирата, если другие методы не позволяют выявить обструкцию желчевыводящих путей.
4. магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP)
МРХПГ требует глубокой седации или общей анестезии, а также передовых методик и большого клинического опыта для оценки холестаза, поэтому комитет не считает этот метод рутинно используемым.
5. эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP)
Этот метод все чаще используется при анализе холестаза у маленьких детей.ЭРХП включает эндоскопическое введение трубки в желчевыводящие пути, а также в гепатопанкреатическую яремную вену и введение контрастного вещества для визуализации билиарной системы, при этом пациенту требуется общая анестезия. Малая педиатрическая дуоденоскопия бокового обзора способствовала распространению этого метода у маленьких детей. Он обладает высокой чувствительностью и специфичностью.
Стоимость оборудования и опыт, необходимый для его проведения, ограничивают применение ЭРХПГ. Перед проведением ЭРХПГ необходимо выполнить пункционную биопсию печени. Поскольку ЭРХПГ позволяет выявить причину холестаза у новорожденных и избежать эксплоративной абдоминальной операции, ее можно проводить у маленьких детей при наличии специализированного персонала и оборудования.
V. Резюме
Распознавание желтухи и выявление отклонений в стуле/моче у детей старше 2-недельного возраста может помочь в раннем выявлении заболевания и его своевременной диагностике. Если состояние не улучшается при соответствующем лечении в соответствии с первоначальным диагнозом, необходимо провести дальнейшее полное обследование. Даже если ребенок внешне выглядит хорошо, необходимо быстрое обследование, так как у таких детей может быть серьезное состояние, требующее срочного лечения, например, обструкция внепеченочных желчных путей. При ранней диагностике и хирургическом лечении пациенты могут добиться более длительного выживания печени.
Лабораторные тесты на холестаз должны включать прямой билирубин. ТБ следует считать ненормальным, если он <5 мг/дл и ДБ >1,0 мг/дл или ТБ >5 мг/дл и ДБ >20%. 2-недельные младенцы с желтухой должны быть проверены на ТБ и ДБ для клинической оценки, а у детей на грудном вскармливании, если нет другого анамнеза (нет темной мочи или светлоокрашенного стула), физическое обследование в норме и мониторинг может быть подтвержден, это можно сделать в возрасте 3 недель. Если желтуха сохраняется, следует проверить ТБ и БД.
Аспирационная биопсия печени является наиболее точным диагнозом. Однако из-за прогрессирующего и динамического характера внепеченочной билиарной атрезии чрескожная аспирационная биопсия печени также может быть пропущена. Ядерное сканирование позволяет исключить обструкцию внепеченочных желчных путей.
УЗИ используется для исключения анатомических аномалий и может быть более полезным, если «треугольный признак» (фиброзное образование в области подвздошной кости) может быть подтвержден при дальнейшем развитии визуализационных исследований
ERCP может использоваться в центрах с хорошим оборудованием и опытными детскими гастроэнтерологами, в то время как MRCP проанализировано меньше. Анализ дуоденального аспирата или провокационные тесты следует использовать в отдаленных районах или когда другие тесты недоступны.
В заключение следует отметить, что неонатальный холестаз необходимо диагностировать быстро, чтобы добиться лучшего исхода и улучшить прогноз пациента. Эти рекомендации помогают врачам в диагностике. В процессе оценки клиницисты не должны полагаться только на один тест для определения причины холестаза; будьте внимательны к пациенту, своевременно выявите желтуху, выберите подходящий и экономящий время метод диагностики в контексте ситуации; сообщите о состоянии пациента наблюдающему врачу и своевременно направьте его для постановки окончательного диагноза и своевременного лечения. Кроме того, необходимо углублять и развивать научные исследования в этой области.