Поскольку люди живут дольше, распространенность дисфункции тазового дна (ДТД) растет с каждым годом, серьезно влияя на качество жизни женщин среднего и пожилого возраста. Традиционно хирургическое лечение пролапса тазовых органов (ПОП) в основном заключается в трансвагинальной гистерэктомии и простом восстановлении передней и задней стенок влагалища, что сопровождается высоким процентом рецидивов после операции. С развитием исследований в области этиологии и анатомии таза при ПОП и разработкой хирургических инструментов и ремонтных материалов результаты хирургического лечения ПОП значительно улучшились. Однако осложнения, связанные с трансвагинальным использованием полипропиленовой сетки, и показания к ее применению все еще остаются вопросами, требующими срочного клинического решения. Было высказано предположение, что осложнения и послеоперационные рецидивы связаны со сморщиванием сетки. Сообщается о клинических результатах 70 случаев тяжелого ПОП, пролеченных в нашем учреждении с использованием трансвагинальной сетки PROSIMA в сочетании с высоким подвешиванием маточных связок (HUS), а также о результатах наблюдения за измерением сетки под контролем УЗИ.
Материалы и методы
I. Основная информация
Средний возраст 70 пациенток составил 66 ± 10,42 лет (44-80 лет), средний индекс массы тела — 23,59 ± 2,28 кг/м2 , среднее количество беременностей и родов — 4 (1). В 56 случаях (80%) были медицинские осложнения, включая 45 случаев гипертонии, 16 случаев сахарного диабета, 21 случай ишемической болезни сердца, 7 случаев цереброваскулярных заболеваний, старый инфаркт мозга и поражение белого вещества, 2 случая бронхоэктазов и по 1 случаю других осложнений, включая фибромиому матки и скопление гноя в полости матки.
Степень пролапса тазовых органов определялась методом количественного стадирования пролапса тазовых органов (POP-Q). 68 из 70 случаев имели III стадию POP Q, 2 — IV стадию POP Q, 20 — комбинированное недержание мочи и 1 — легкое недержание кала. 70 случаев — все пациентки, впервые перенесшие операцию POP. По месту пролапса было 70 случаев выпадения матки и сильного выбухания передней стенки влагалища, 15 случаев сильного выбухания задней стенки влагалища и 60 случаев старого разрыва промежности II степени. Клинический диагноз СУИ ставился, если у пациента в анамнезе до пролапса была утечка мочи при кашле, чихании, смехе, физической нагрузке, наклонах или стоянии, а также кашель, мазок и прокладки, дневник мочеиспускания и уродинамическое исследование после коррекции пролапса, указывающие на стрессовое недержание мочи (СНМ). Исключить наличие патологии органов малого таза и обструкции мочевыводящих путей. Мазки на цитологию шейки матки перед операцией выполняются в плановом порядке. Дооперационная мазь с эстрогеном применяется вместе с промасленными марлевыми валиками для возвращения матки в течение 7-14 дней и ежедневные сидячие ванны с обливанием для подготовки влагалища. Перед операцией проводится обычная подготовка к очищению кишечника.
II. Хирургические методы
1. Анестезия: Во всех случаях, кроме 5, анестезия проводилась с помощью комбинированной эпидуральной + субарахноидальной блокады. Цефтриаксон натрия 1 г или азитромицин 0,5 г вводили внутривенно за 0,5 часа до анестезии.
2. хирургический метод: Операцию проводил один и тот же главный врач и 2-3 заместителя главного врача. Все пациентки перенесли трансвагинальную гистерэктомию с последующим HUS [1] и закрытием брюшины. Перед ушиванием культи влагалища была установлена сетка Prosima. Способ установки описан в литературе [2]. Передняя Просима в сочетании с подвеской высокой крестцовой связки выполняется у пациентов с преимущественно передними и средними дефектами таза, а полная Просима в сочетании с подвеской HUS — у пациентов с выбуханием задней стенки III стадии и выше. Anti-SUI: У 20 пациентов с SUI, после завершения установки сетки Prosima и HUS, была выполнена классическая ретропубическая TVT (влагалищная лента без натяжения (TVT)) на передней слизистой оболочке средней части уретрального влагалища, и в общей сложности 20 пациентам была проведена трансобтураторная трансвагинальная лента (TVT-O) (Gynecare TVT TM Obturator System) в соответствии с методом, описанным де Левалем [3]. В конце операции были измерены общая длина влагалища (TVL), объем влагалища (рассчитанный пальцем), генитальный хиатус (GH) и тело промежности (PB), и в соответствии с длиной TVL было установлено устройство поддержки влагалища (VSD). После установки VSD фиксируется двумя швами к мышце анального леватора с обеих сторон, а затем раздувается.
3. послеоперационное ведение: вагинальный баллон удаляется через 24 часа после операции. VSD следует удалить амбулаторно через 4 недели после установки. 3 месяца следует избегать поднятия тяжестей (≥5 кг) и тяжелого труда, чтобы избежать повышения давления в брюшной полости.
4. послеоперационное наблюдение: удалить VSD через месяц после операции амбулаторно. и провести клиническое гинекологическое обследование пациентки. Объективным критерием успешной операции было ≤0 см (уровень девственной плевы) на самом дистальном конце пролапса, при этом ≤0 см определялось как успешная анатомическая репозиция, а >0 см — как неудачная анатомическая репозиция [4]. Также измерялся объем влагалища и данные TVL, GH и PB во время потуг, задавались вопросы о мочеиспускании, недержании, дефекации и толерантности к установке VSD. Улучшение симптомов и качества жизни пациентов также оценивалось с помощью до- и послеоперационных опросников PFIQ-7 и PFDI-20 [5].
5. Ультрасонография: Положение и длина передней сетки пациента были измерены с помощью трансперинеального ультразвукового исследования в 1 месяц и 2-3 месяца после операции с использованием американской системы цветной ультразвуковой диагностики Zowie (ZONARE 4.0) с датчиком C6-2/CH3-6 MHZ соответственно. Мочевой пузырь пациента умеренно наполнялся, затем его помещали в плоское, усеченное положение. Поверхность зонда покрывалась сцепляющим веществом, затем зонд покрывался защитной пленкой, сцепляющее вещество снова наносилось вне защитной пленки и помещалось в промежность пациента.
III. Статистические методы
Для статистического анализа использовалось программное обеспечение SPSS 10.0. Для нормально распределенных данных применялся парный t-тест.
РЕЗУЛЬТАТЫ
I. Хирургия
В общей сложности было проведено 70 операций с использованием сетки PROSIMA в сочетании с HUS, включая 55 случаев с использованием только передней сетки (PROSIMA A) и 15 случаев с полной сеткой (PROSIMA C). Гистерэктомия была выполнена в 70 случаях, двусторонняя резекция аднекса в 10 случаях, восстановление тела промежности в 60 случаях и TVT и TVT-O в 20 случаях. Всем пациентам была проведена интраоперационная цистоскопия для подтверждения двусторонней проходимости мочеточников и отсутствия повреждений стенки мочевого пузыря. Среднее оперативное время составило 195±46,57 мин (135-210 мин), 189 мин для PROSIMA A плюс HUS и 210 мин для PROSIMA C плюс HUS. среднее кровотечение составило 160±63,70 мл (80-300 мл), переливание крови не потребовалось. в 70 случаях не было побочных хирургических травм, а послеоперационная заболеваемость составила 1,4%. В среднем послеоперационный мочевой катетер оставался на месте в течение 7,0±0,94 дней. Средний срок пребывания в больнице составил 10,1±2,9 дней. Остаточная моча регулярно измерялась после удаления мочевого катетера и во всех случаях составляла >50 мл.
II. Субъективная и объективная эффективность и последующее наблюдение
Средний срок послеоперационного наблюдения составил 13 месяцев (2-19 месяцев). На момент наблюдения самая дистальная часть пролапса находилась над девственной плевой, средняя глубина влагалища составляла около 8,5 см, средняя емкость — 2 пальца, лобковая расщелина уменьшилась с 6,1 см до операции до 3,3 см после операции, а тело промежности увеличилось с 2,3 см до операции до 4,3 см после операции, что позволило достичь 100% объективного излечения. （Семь случаев (10%), все размером менее 1 см, были классифицированы как небольшое локальное воздействие в соответствии с классификацией осложнений вагинальной сетки IUGA и UCS 2011 года, 1-2A-B/T2-3/S1-2. Все они были вылечены после амбулаторного приема препаратов эстрогена и локального иссечения обнаженной заплаты, и послеоперационные боли в нижних конечностях не потребовались. Из 70 случаев, прослеженных через 4 недели после операции, в 68 случаях VSD был установлен на 4 недели, за исключением 2 случаев, когда VSD был установлен менее чем на 4 недели и отвалился, и ни один из них не пришлось удалять раньше из-за дискомфорта. 10 из 68 случаев жаловались на обильные влагалищные выделения, но при осмотре не было обнаружено явной местной инфекции или раневой инфекции. 20 случаев имели значительное улучшение подтекания мочи через 1 год после анти-УИ операции, и 2 случая имели легкое подтекание мочи после кашля, но не потребовали повторной анти-УИ операции. В одном случае было новое начало легкой SUI, а при предоперационном обследовании SUI не было обнаружено, и он остается под наблюдением. Результаты опросника субъективных симптомов показали, что баллы по опроснику PFIQ-7 и PFDI-20 составили 53,57 и 51,43 до операции и 19,20 и 18,55 после операции в 70 случаях тяжелой формы СОЗ. В 70 случаях при трансперинеальном УЗИ была обнаружена передняя сетка, расположенная в нижней части мочевого пузыря и в середине верхней части влагалища, средний диаметр передне-задней сетки составил 3,5 см, измеренный через 1 месяц после операции и через 2-3 месяца после операции. Передне-задний диаметр сетки составил 2,8 см, без статистической разницы между измерениями через 1 месяц и 2-3 месяца.
Таблица 1 Изменения показателей POP-Q (см) до и после операции у 70 пациентов
Точка индикации До операции 13 месяцев после операции P
Aa 2,0±0,5 -3,0±0,00 <0,05 Ba 4.0±0.5 -3.0±0.00 ＜0.05 C 3.5±1.0 -8.5±0.5 ＜0.05 GH 6,1±0,4 3,3±0,4 ＜0,05 PB 2,3±0,4 4,3±0,5 ＜0,05 ТВЛ 7,7±0,3 8,5±0,4 ＜0,05 Ap -1.5±0.5 -3.0±0.00 ＜0.05 Bp -1,8±0,3 -3,0±0,00 ＜0,05 D -1.5±0.5 - - Обсуждение I. Характеристика сетчатой ремонтной системы Prosima За последние 20 лет или около того применение полипропиленовой сетки для лечения ПОП компенсировало высокий процент рецидивов при традиционном восстановлении ПОП аутологичными тканями, при этом общий процент успеха составил 71-100% [6]. Неразрезанная синтетическая сетка должна быть уложена плоско и зафиксирована на поверхности мочевого пузыря и прямой кишки, при этом передняя стенка подшивается к тазовой фасциальной сухожильной дуге с обеих сторон, а задняя стенка разрезается и фиксируется в зависимости от степени растяжения прямой кишки, что требует высоких анатомических знаний и хирургических навыков, операция сложна и занимает много времени, а сетка нелегко укладывается плоско. Система Prolift для тотального восстановления сетки тазового дна, которая предварительно вырезается и крепится к коже на поверхности тела с помощью нескольких направляющих игл, значительно упростила операцию и достигла объективной частоты излечения в среднем 87% (75-94%) при лечении пациентов с POPQ III-IV стадии. Однако эти кассеты для восстановления тазового дна с фиксацией на коже тела также имеют сопутствующие осложнения из-за большой площади сетки и слепого прокола направляющей иглой, такие как ригидность стенок влагалища, обнажение сетки и боль в месте прокола в области ягодиц и бедер. Для дальнейшего снижения травматичности и осложнений профессором Маркусом Кэрри в Австралии в 2007 году была изобретена и представлена система восстановления тазового дна GYNECARE PROSIMA TM без отверстий для прокалывания тела. Система состоит из двух одинаковых сеток, раздвоенной с одного конца и трапециевидной с другого, общей формы "Y", для восстановления передней и задней стенок влагалища. При ремонте передней стенки трапециевидная часть сетки располагается от поверхности мочевого пузыря до внутренней обтураторной мышцы и тазовой фасциальной сухожильной дуги, причем обе ветви располагаются перед седалищным позвоночником, а при ремонте задней стенки трапециевидная часть сетки располагается перед прямой кишкой, причем обе ветви располагаются непосредственно латеральнее крестцово-остистой связки. Кроме того, это более глубокая и прочная позиция, чем при методе разрезания и сшивания сетки. Хотя он может быть немного слабее с точки зрения фиксации тазового дна из-за неглубокого места прокола по сравнению с ремонтом типа Prolift с точками крепления на поверхности тела и не подходит для использования при лечении тяжелой формы ПОП, его уникальные преимущества очевидны, например, небольшая площадь разделения в операционной зоне, переднюю и заднюю стенки необходимо разделять только до передней верхней седалищной ости и крестцово-остистой связки, а сетка в форме буквы "Y" вводится с помощью соответствующего вспомогательного переднего и заднего инсертера. Сетка в форме буквы "Y" может быть введена с помощью поддерживающего передне-заднего инсертера, что позволяет избежать таких осложнений, как кровотечение, инфекция и послеоперационная боль из-за слепого прокола и прокола кожи, и является простым в освоении и легким в продвижении. II. Показания к применению системы восстановления таза Prosima и Prosima в сочетании с высоким подвесом крестцовой связки Теоретически и конструктивно сетчатая система восстановления тазового дна PROSIMA предназначена для пациентов со II-III стадией POPQ и преимущественным выпячиванием передней и задней стенок влагалища, и не рекомендуется для тяжелой формы POP, особенно для пациентов с дефектами средней части таза. Хотя в литературе имеются сообщения об улучшении положения заднего форникса на 2 см при восстановлении передней и задней долей PROSIMA [4], не хватает доказательств того, обеспечивает ли этот хирургический подход адекватную поддержку при тяжелом апикальном пролапсе. Клиническое применение системы восстановления тазового дна с заплатой PROSIMA ограничено тем, что число пациентов с ПОП с чистым выбуханием передней и задней стенок невелико и в основном молодого возраста, а хирургическое лечение с помощью заплаты обычно не является предпочтительным из-за осложнений, связанных с сеткой. Учитывая, что большинство пациенток, которым требуется операция по поводу ПОП, являются пациентками III-IV стадии с выпячиванием передней и задней стенок влагалища и различной степенью опущения матки, в данном исследовании был сделан вывод, что применение системы восстановления Prosima для лечения выпячивания передней и задней стенок влагалища наряду с точным и надежным лечением дефектов средней части таза значительно расширит показания к применению процедуры Prosima, а также позволит снизить травматичность и количество связанных с сеткой операций. Цель - уменьшить травматизм и осложнения, связанные с сеткой. Исходя из вышеизложенной концепции, в настоящем исследовании для лечения тяжелого ПОП использовалась операция Prosima в сочетании с высоким подвешиванием крестцовой связки, что позволило расширить показания к операции Prosima и добиться удовлетворительных клинических результатов. III. Анализ эффективности сетки Prosima в сочетании с высокой крестцовой связкой Подвешивание крестцовой связки (US), фиксация крестцово-остистой связки (SSLF) и сакроколопексия (SC) считаются тремя хирургическими процедурами с наилучшими результатами при лечении дефектов средней части таза. Авторы накопили обширный клинический опыт применения трансвагинального ВУС при тяжелом опущении матки с надежным исходом, объективным средне- и долгосрочным показателем успешности процедуры 98%-100% и улучшенным восстановлением передне-задней стенки влагалища с более долгосрочными клиническими результатами, основанными на доказательствах [1]. В данном исследовании мы разработали инновационную процедуру Prosima в сочетании с HUS при тяжелом ПОП, сочетающую преимущества как Prosima, так и HUS, с концепцией, сравнимой с концепцией полной реконструкции таза, с лечением дефекта средней части таза с помощью HUS и подвешиванием тазового дна с первого уровня, при лечении переднего/заднего дефекта таза и второго уровня с помощью сетчатой системы PROSIMA, при использовании трансвагинальной операции. При одном хирургическом подходе было выполнено комплексное восстановление переднего, среднего и заднего таза, первого и второго уровней. В этом исследовании применение сетки Prosima в сочетании с HUS у 70 пациентов с тяжелым ПОП позволило достичь отличных субъективных и объективных результатов, с общим объективным показателем излечения 100% в течение среднего периода наблюдения 13 месяцев, что также превышало показатель излечения 64-97% при фиксации сакроспинальной связки при апикальном пролапсе [7-10]. В литературе сообщается о 85,7% проценте излечения в течение одного года при использовании трансвагинальной сетки в лечении пролапса форникса после гистерэктомии [11,12], и результаты данного исследования были значительно лучше, чем те, о которых сообщается в литературе. T. Sayer сообщил о промежуточных результатах наблюдения через 29 месяцев (в среднем 24-34 месяца) только для сетки Prosima, и если в качестве критерия излечения использовалась стадия 0-I POP Q, то анатомический процент излечения составил только 69,1. Однако в 84,5% этих случаев наиболее дистальная часть пролапса находилась над девственной плевой, что позволяет говорить о 84,5% успешных результатов со значительным улучшением тазовых симптомов и сексуальной функции, если в качестве критерия анатомического излечения используется II стадия (p<0,01). В литературе сообщается о частоте обнажения сетки в 9,1%, новом недержании мочи в 5% и последующей операции по поводу пролапса в 3,3% случаев рецидивирующего пролапса [13]. В литературе сообщается, что реконструкция таза с сохранением матки может нести риск удлинения шейки матки и пролапса форникса [14, 15], поэтому всем пациенткам в нашем исследовании была проведена сопутствующая гистерэктомия. 1-летнее наблюдение за восстановлением тазового дна PROSIMA показало, что частота воздействия сетки PROSIMA составила 8,0% [4], что значительно ниже, чем у других готовых сетчатых систем восстановления, а в данном исследовании - 10%. . Поскольку сетка может быть зафиксирована передней частью к седалищному позвоночнику, ее можно укладывать без натяжения на поверхность мочевого пузыря, подслизистую оболочку влагалища, независимо от окклюзионной анатомии пациента и хирургического уровня оператора, как и сетку для задней стенки. Сетка укладывается на место с помощью переднего и заднего инсертера. Уникальный дизайн изогнутого переднего инсертера, на который указывает направление стрелки на инсертере, помогает левой и правой боковым ветвям пластыря достичь седалищного позвоночника и хорошо прикрепиться. Задний инсертер также гарантирует, что боковые ветви сетки достигнут седалищного позвоночника от параректальной области. "Y"-образная конструкция заплаты имеет передне-задний диаметр 6 см и максимальный лево-правый диаметр 8 см, что делает площадь сетки намного меньше, чем у Prolift, и снижает частоту эрозии. Существует единое мнение, что площадь сетки значительно коррелирует с частотой эрозии, и что сетка для восстановления передней и задней стенок влагалища представляет собой дискретную долю, так что передняя и задняя стенки влагалища восстанавливаются отдельно, а апикальная часть влагалища не покрывается сеткой, что позволяет избежать наиболее вероятной апикальной эрозии. Более длительное оперативное время в данном исследовании было связано с гистерэктомией, количеством этапов и интраоперационной цистоскопией. В заключение следует отметить, что комбинация сетки Prosima и HUS является достаточно эффективной в лечении тяжелого пролапса, восстанавливая анатомию и улучшая функцию органов тазового дна, что отражено в баллах субъективного опросника в данном исследовании. IV. Преимущества вагинального поддерживающего устройства (VSD) в PROSIMA Учитывая конструкцию сетки ремонтной системы Prosima, размещение VSD является важным шагом в сочетании с хирургическим использованием и обеспечением хирургической эффективности. Она обеспечивает постоянную поддержку влагалища на ранних стадиях врастания тканей, предотвращает смещение заплаты из-за давления и движения живота, а также предотвращает сморщивание сетки на ранних стадиях срастания с тканями. Также важно, чтобы VSD был установлен в соответствии с длиной влагалища. Если VSD установлен слишком большой, его края могут выходить за пределы девственной плевы, причиняя пациентке дискомфорт и мешая ее нормальной жизни. Если VSD слишком мал, он не обеспечит хорошую интравагинальную поддержку и может выпасть из влагалища при движении пациентки и разрыве рассасывающейся нити, что не позволит сетке срастись с тканями. Среди наших 70 пациентов с послеоперационным размещением VSD 15 были большими, 46 - средними и 9 - маленькими. Большая доля больших и средних размещений связана с тем, что мы делали HUS одновременно и влагалище было глубже. Нерассасывающаяся полипропиленовая сетка была способна стабильно срастаться с тканью в течение примерно 28 дней [16]. Исследования на животных показали, что время достижения максимального натяжения после имплантации сетки составляет 25 дней [17]. Поэтому рекомендуемое время для установки VSD в системе Prosima составляет 3-4 недели. По данным литературы, при наблюдении в течение 1 года только 52,9% пациентов с размещением VSD <21 дня смогли сохранить POP на стадии 0/I. Напротив, 80,5% пациентов с размещением VSD >21 дня имели POP стадии 0/I [4]. Интравагинальный шарик обеспечивает более равномерное давление на стенку влагалища, чем марлевый валик. А надувание шарика можно регулировать в соответствии с объемом влагалища пациентки, что приводит к более умеренному внутривлагалищному давлению.
V. Разрушение сетки под воздействием ультразвука
В исследованиях на животных полипропиленовая сетка вызывает сильную воспалительную реакцию в тканях, связанную со сминанием сетки, при этом диаметр сетки укорачивается примерно на 16%, а площадь уменьшается примерно на 28%.18 Tunn et al[19] сообщили, что через 6 недель после восстановления передней стенки сеткой Perigee в 13 случаях длина сетки составляла всего 45% от первоначальной длины сетки, и предположили, что причины различной степени укорочения сетки были следующими Причиной может быть хирургическая техника, а также разница в натяжении на каудальной стороне сетки, что приводит к ее сморщиванию. Ло и др. наблюдали изменения через 3 года после имплантации полипропиленового слинга, при этом толщина и ширина субуретрального слинга со временем увеличивались [20]. Это может быть связано с одновременным возникновением утолщения и фиброза сетки, так что сетка покрывает меньшую площадь, чем ожидалось. Также было высказано предположение, что интраоперационное расправление сетки, приводящее к ее складыванию, является основной причиной укорочения сетки на УЗИ, а Камил и др. сообщили в литературе, что интраоперационное складывание сетки было причиной расхождения между двумя измерениями сетки после ультразвукового исследования длины передней доли Prolift, предполагая, что хирургическая техника может нуждаться в дальнейшем совершенствовании. В своей статье он сообщил о значительной разнице в длине сетки, измеренной трансвагинально на четвертый послеоперационный день, по сравнению с предоперационной длиной сетки, 57,1 против 90,3 мм соответственно, и меньшей разнице в длине сетки на УЗИ 57,1 против 48,3 мм через 3-5 месяцев после операции, что привело к выводу, что укорочение сетки может быть связано с интраоперационным складыванием [21]. Ограничения данного исследования заключаются в том, что измерение сетки под ультразвуком проводилось не сразу после операции, а через месяц после операции, и не проводилось отслеживание толщины сетки, поэтому невозможно выявить, была ли истинная причина сморщивания сетки связана с интраоперационным нерасправлением сетки или с послеоперационным фиброзом тканей. Хотя в настоящем исследовании было выявлено 53% сморщивания передней доли просимы через 2-3 месяца после операции, это не повлияло на объективный результат хирургической реконструкции, что, по нашему мнению, связано с нашим хирургическим дизайном, при котором апикальная подвеска обеспечивала поддержку таза на первом уровне, а сетка на передней стенке предотвращала наиболее рецидивирующее выпячивание мочевого пузыря.
В заключение следует отметить, что сетчатая система восстановления Prosima укрепляет фасциальные ткани тазового дна посредством механической поддержки, проста в исполнении, имеет высокий процент излечения при умеренном пролапсе тазовых органов, является минимально инвазивной и может лечить тяжелую форму ПОП при сочетании с HUS для полного восстановления таза, с положительными результатами при наблюдении в течение 1 года. Долгосрочные результаты все еще находятся под наблюдением.