Гиперпролактинемия: распространенное клиническое репродуктивное эндокринное расстройство, при котором уровень пролактина (ПРЛ) в сыворотке крови превышает 1,14 нмоль/л (25 мкг/л). Часто встречаются такие клинические симптомы, как аменорея, лактация, частые менструации, скудные менструации, бесплодие, гипогонадизм, головная боль и ожирение. При этиологической диагностике пациентов с гипер-ПРЛемией следует различать функциональные и органические причины, такие как опухоли гипофиза. Уточнить диагноз патологии гипофиза помогут тесты визуализации. При умеренной гипер-ПРЛ (ПРЛ > 4,55 нмоль/л) без явной этиологии рекомендуется проведение краниальной/седловидной визуализации (МРТ или КТ); если уровень пролактина в сыворотке крови постоянно повышен > 9,1 нмоль/л, высока вероятность пролактиномы гипофиза и необходимо провести срочную краниальную/седловидную визуализацию (МРТ или КТ), чтобы исключить или определить наличие компрессии ножки гипофиза или Необходимо исключить или определить наличие пролактин-секретирующей внутричерепной опухоли или синдрома пустого седла, а также провести дальнейшее исследование расположения и размера опухоли. Патологическая гиперпролактинемия Гипоталамическая патология Любая причина, блокирующая прохождение дофамина (ДА) от портальной системы ножки гипофиза к клеткам передней доли гипофиза, может привести к повышению уровня ПРЛ в сыворотке крови, включая краниофарингиому, глиому, узелковую болезнь и туберкулез, которые могут сдавливать ножку гипофиза и снижать передачу ДА к гипофизу. Нарушение функции гипоталамуса после краниальной лучевой терапии также может влиять на синтез ДА. Опухоли гипофиза: около 40% микроаденом гипофиза являются пролактиномами, которые являются наиболее распространенной причиной гипер-ПРЛ у молодых женщин. Другие опухоли включают опухоли гормона роста и опухоли адренокортикотропного гормона, которые могут вызывать повышение уровня ТРГ и стимулировать повышенную выработку ПРЛ. Другие заболевания, блокирующие портальную систему гипофиза, такие как синдром седловидной спины, узловая болезнь, саркоидоз и воспалительные поражения, могут сдавливать нормальный гипофиз и влиять на портальный кровоток, тем самым снижая концентрацию ПДР передней доли гипофиза и вызывая повышение уровня ПРЛ. Примерно у 30% пациентов с PCOS наблюдается высокий уровень ПРЛ, что связано с длительной и устойчивой стимуляцией уровня эстрогена. Переходная гипер-ПРЛ связана с лютеиновой недостаточностью и бесплодием и характеризуется повышенным базальным уровнем ПРЛ и ночными переходными уровнями ПРЛ. Хроническая почечная недостаточность наблюдается у 20%-30% пациентов с гипер-ПРЛемией, что связано со снижением почечного клиренса ПРЛ и чрезмерной продукцией ПРЛ. Гормон не метаболизируется и не инактивируется должным образом при почечной недостаточности, а гиперазотемия также изменяет чувствительность клеток пролактина гипофиза к ПДР, что приводит к снижению ингибирования секреции ПРЛ. Тяжелые заболевания печени и цирроз также могут влиять на метаболизм ПДР и вызывать повышение уровня ПРЛ в сыворотке крови. Некоторые опухоли, такие как аденомы надпочечников, карциномы бронхов и кистозные тератомы яичников, могут вызывать транскрипционную активацию гена ПРЛ, что приводит к повышенной секреции ПРЛ и гиперпролактинемии. Идиопатическая гиперпролактинемия определяется как повышенный уровень ПРЛ в сыворотке крови (обычно 4,55 нмоль/л) при отрицательных анализах гипофиза, центральной нервной системы и системных анализах, сопровождающийся такими симптомами, как лактация, нарушения менструального цикла и аменорея. Начало заболевания может быть связано с наличием гетеротипических структур в молекуле ПРЛ. Физиологический гиперпролактин Физиологический ПРЛ — это гормон стресса, который выделяется пульсирующим образом, с циклом сон-бодрствование и более высокой секрецией ночью, чем днем. Секреция ПРЛ достигает максимума во время лютеиновой фазы менструального цикла и остается низкой во время фолликулярной фазы. Секреция увеличивается в десять раз в полном сроке, снижается перед родами и снова увеличивается после родов, достигая пика примерно через 2 часа после родов. Секреция ПРЛ значительно увеличивается в стрессовых условиях. Диета с высоким содержанием белка, физические упражнения, стресс и сексуальная активность, кормление грудью, стимуляция сосков и нарушения сна — все это может привести к повышению уровня ПРЛ в сыворотке крови. Фармакологический гиперпролактинизм Эстрогены При длительном применении эстрогенов препарат действует непосредственно на пролактиновые клетки гипофиза, способствуя синтезу и высвобождению ПРЛ, что приводит к повышению уровня ПРЛ. Однако, как правило, считается, что оральные контрацептивы содержат мало эстрогена и не влияют на уровень ПРЛ. Антипсихотические препараты, гастродинамические препараты морфолин, метоклопрамид и циметидин и другие средства, блокирующие H2-рецепторы, могут блокировать DA-рецепторы пролактиновых клеток гипофиза, что приводит к ослаблению ингибирования высвобождения ПРЛ под действием DA и, таким образом, способствует секреции ПРЛ; седативные препараты, антигипертензивный препарат резерпин, ингибиторы моноаминоксидазы (например, фенелзин), альфа-метилдопа и другие препараты снижают уровень DA в центральной нервной системе, что приводит к снижению секреции ПРЛ. уровня, что приводит к увеличению секреции и высвобождению ПРЛ. Опиоиды Опиоиды стимулируют гипоталамические опиоидные рецепторы и подавляют метаболизм ДА. Лечение гиперпролактинемии основывается на уровне ПРЛ в сыворотке крови, клинических симптомах и наличии требований к фертильности, в дополнение к физиологической и фармакологической гиперпролактинемии. Эктопическая секреция пролактина, вызванная внематочной беременностью, злокачественной опухолью, гипотиреозом, почечной недостаточностью и т.д., должна лечиться по основной причине; если ПРЛ повышена незначительно, менструации регулярные и фертильность нежелательна, можно временно наблюдаться; при наличии аменореи, гипоэстрогении, бесплодия, микроаденомы гипофиза или головной боли следует предпочесть фармакологическое лечение. Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено при макроаденомах гипофиза с симптомами давления, потери поля зрения, головной боли и рвоты, или если лекарственная терапия неэффективна или не переносится. Целями лечения являются подавление секреции пролактина, восстановление нормальной менструации и овуляции или зачатия, уменьшение лактации и улучшение зрительных нарушений. Фармакологическое лечение гиперпролактинемии Бромокриптин (БКТ) по-прежнему является наиболее эффективным препаратом в клинической практике, за исключением его основного применения в лечении гиперпролактинемии, которая лечится начальной дозой 2,5 мг один раз в день или 2,5 мг два раза в день перорально. Если уровень ПРЛ не удается снизить до нормального, дозу можно увеличить до 7,5-10 мг в день. Поскольку период полураспада БКТ составляет 3-4 часа, высокие дозы следует вводить в 2-3 приема в день. …… Индуцированная БКТ беременность протекает аналогично естественному течению беременности, без значительного увеличения частоты выкидышей, пороков развития плода или беременности двойней. При сочетанной беременности с высоким уровнем ПРЛ лечение бромокриптином следует продолжать до тех пор, пока плацента не закрепит свою роль в качестве замены лютеинового тела беременности (примерно 12 недель или более). БКТ также выпускается в виде внутримышечных препаратов длительного действия и пероральных препаратов с пролонгированным высвобождением (5-15 мг/сут в форме с пролонгированным высвобождением), которые по эффективности и частоте побочных эффектов сходны с препаратами короткого действия. В настоящее время доступна инъекционная БКТ (LAR), 50-100 мг в дозе, один раз в месяц, с быстрым началом действия для лечения макроаденом. Важно отметить, что во время приема препарата необходимо отслеживать симптомы и изменения уровня ПРЛ в сыворотке крови. Значительное снижение уровня ПРЛ в крови наблюдается через 4 недели лечения, а овуляторные менструации и прекращение лактации могут быть восстановлены примерно у 70%-90% пациентов через 7-8 недель лечения (в среднем через 5-7 недель). Обычно используется курс приема препарата в течение 3 месяцев. Для пациентов, желающих забеременеть, БКТ 2,5 мг/сут до наступления беременности и прекратить прием, или только во время фолликулярной фазы и прекратить прием после овуляции (ультразвуковой контроль) для предотвращения передозировки на ранних сроках беременности. Он имеет длительный период полураспада и может вводиться один или два раза в неделю. Он более эффективен, менее гастроинтестинален и лучше переносится. У пациентов с гиперпролактинемией пероральный прием каберголина 1-2 мг/сут и БКТ 5-10 мг/сут сопоставим по эффективности, а ПРЛ остается стабильным в нормальном диапазоне в течение более длительного периода времени после прекращения приема первого препарата. Каберголин также можно вводить вагинально тем, кто не переносит его. Квинаголин (CV205-502) — агонист дофамина, не содержащий алкалоидов спорыньи, 75-300 мг один раз в день во время сна, аналогичен БКТ, но менее эффективен, чем каберголин. Он используется в основном для тех, у кого есть аллергия на алкалоиды спорыньи, и для тех, кто устойчив к БКТ.