Опухоль Вильмса, также известная как почечная эмбриональная опухоль, занимает первое место среди педиатрических забрюшинных опухолей, составляя 24-34% случаев. Это эмбриональная злокачественная опухоль, содержащая смесь тканей, с основным поражением почки. Основными лечебными мероприятиями являются хирургическая резекция, химиотерапия и радиотерапия, причем хирургическая резекция является самым основным средством.
I. Клинические проявления
(1) О заболевании следует думать, когда на одной стороне поясницы здорового ребенка обнаруживается безболезненное образование. Поверхность образования гладкая, твердая, с четкими краями, оно может распространяться до подвздошной ямки, но не выходит за среднюю линию живота.
(2) Опухоль может быстро увеличиваться в размерах в течение одного месяца или нескольких месяцев, сопровождаясь появлением симптомов кахексии.
(3) Большинство из них метастазирует в брюшную полость на поздней стадии.
(4) У некоторых детей наблюдаются другие пороки развития, такие как отсутствие радужки, гемиплегия и порок развития мочеполовых путей.
II. Клиническое стадирование
Метод стадирования NWTS-3 (National Wilms’ Tumor Study Group) в США, который широко используется в настоящее время, основан на распределении опухолей, наблюдаемых визуально или микроскопически.
Стадия I: Опухоль ограничена почкой и может быть полностью резецирована. Почечная оболочка не повреждена, опухоль не разорвалась до или интраоперационно; в области хирургического разреза опухоли не остается.
Стадия II: Опухоль выходит за пределы почки, но может быть полностью резецирована; перинефральная инвазия (например, опухоль проникла через перинефральную мембрану в периренальную мягкую ткань); экстраренальная сосудистая инвазия или образование опухолевого тромба; опухоль была подвергнута биопсии или имеется локализованная утечка опухоли, но она ограничена боковой брюшной полостью; опухоль не остается на краю хирургического разреза или за его пределами.
Стадия III: негематогенное распространение образования, ограниченного брюшной полостью. Существуют следующие условия.
1. произошла инвазия в подвздошные лимфатические узлы, парааортальную лимфатическую цепь или она вышла за пределы вышеперечисленного.
2. брюшина обильно загрязнена опухолевыми клетками предоперационно или интраоперационно.
3, поверхность брюшины имплантирована.
4, образование вышло за пределы хирургических границ при визуальном или микроскопическом наблюдении.
5, локальная инфильтрация в жизненно важные органы, которые не могут быть удалены хирургическим путем неповрежденными.
Стадия IV: гематогенные метастазы за пределами поражения стадии III (например, легкие, печень, кости, мозг).
Стадия V: вовлечение обеих почек на момент постановки диагноза; стадирование каждой стороны опухоли до биопсии в соответствии со степенью поражения и с учетом вышеуказанных критериев.
III. Диагноз
(1) КТ и МРТ: они могут четко показать размер опухоли и объем окружающей инфильтрации.
(2) Патология: NWTS-1 (1981, 1982) объединил клинический прогноз и патологические гистологические характеристики опухоли Вильмса в два типа: гистотип хорошего прогноза (FH) и гистотип плохого прогноза (UH). К типу с хорошим прогнозом относятся: эмбриобластома почки и мезобластическая нефрома. К типу с плохим прогнозом относятся: недифференцированная, ясноклеточная саркома и рабдомиосаркома. Этот тип имеет высокую частоту рецидивов и высокий уровень смертности, а также склонен к ранним метастазам в легкие, печень, мозг и кости.
(3) Другие исследования: УЗИ брюшной полости и т.д.
(4) Пункционная биопсия обычно не проводится.
IV. Принципы лечения
Ранняя диагностика чрезвычайно важна. При двустороннем поражении сначала проводится системная химиотерапия, а затем рассматривается возможность проведения радиотерапии.
Стадии I и II с хорошим прогнозом: операция по удалению первичной опухоли, после операции не требуется местная лучевая терапия, но после операции требуется химиотерапия. Комбинированная химиотерапия винкристин (VCR) + реювеномицин в течение 6 месяцев (оба препарата VCR 1,5мг/М2/время внутривенно, 1 раз в неделю и реювеномицин 15мг/кг/время внутривенно х 5 раз каждые 6 недель. После 3 курсов химиотерапии лечение было изменено на 1 раз в 12 недель, а после 8 курсов винкристина лечение было прекращено на 2 недели, затем 1 раз в неделю х 2 раза, а затем изменено на 1 раз в 12 недель, причем каждый курс включал VCR 1 раз в неделю х 2 раза.
Стадия III с хорошим прогнозом: резекция первичной опухоли, локальная лучевая терапия 1080 сГр на ложе опухоли на 9-й послеоперационный день, плюс 1080 сГр на остаточные очаги >3 см в диаметре, начальное поле облучения должно пересекать среднюю линию, включая соответствующее тело позвонка, но избегать контралатеральной почки, включая парааортальные лимфатические узлы. При разрыве опухоли до операции, заражении опухолевыми клетками во время операции или обширном поражении брюшины следует облучать всю брюшную полость. Химиотерапия должна быть дополнена адриамицином 60 мг/М2/див каждые 12 недель в дополнение к комбинации винкристин-винкристин в течение 15 месяцев.
Стадия IV типа с хорошим прогнозом и саркома из прозрачных клеток в стадии I-IV типа с плохим прогнозом: химиотерапия и режим радиотерапии те же, что и на стадии III, но при отдаленных метастазах необходимо добавить радиотерапию в соответствии с переносимостью радиотерапии органами, легкие: 1200 сГр, печень: 1980 сГр, кости или мозг 3060 сГр.
Недифференцированный тип при плохом прогнозе: Лечение I стадии такое же, как и I стадии с хорошим прогнозом, лечение II-IV стадии такое же, как и III стадии с хорошим прогнозом, но к каждому курсу адриамицина и винкристина добавляют 3 дня циклофосфамида 10 мг/кг/день внутривенно × 3 дня и добавляют послеоперационную радиотерапию. При рабдомиосаркомаподобном типе идеальной схемы лечения не существует, эффективным может быть сочетание педиалайт гликозид/цисплатин и педиалайт гликозид/изоциклофосфамид.
Стадия V: (1) При первичном иссечении удалите опухоль, если можно удалить всю опухоль и сохранить достаточное количество функциональной ткани почки, или, если этого невозможно достичь, удалите только сильно вовлеченную почку. (2) Затем комбинированное лечение винкристином и винкристином, если опухоль все еще не может уменьшиться после одного месяца лечения, тогда добавьте адриамицин или местную радиотерапию, но количество радиотерапии не должно быть больше 1500 сГр (дается в течение 11/2-2 недель), а через 3-6 месяцев сделайте повторное иссечение и удалите опухоль менее вовлеченной почки, и сохраните как можно больше функциональных почек во время операции. (3) Применение комбинированной химиотерапии с адриамицином, винкристином и винкристином в течение 15 месяцев.
1.Техника радиотерапии
Послеоперационная радиотерапия в основном направлена на ложе опухоли и подозрительную область с помощью металлических зажимов, и обычно начинается после заживления разреза примерно через 10 дней после операции. Несколько исследований NWTS показали, что, хотя лучевая терапия не требуется сразу после операции, выбор времени лечения имеет решающее значение. У пациентов, получающих лучевую терапию с задержкой на 10 и более дней после операции, значительно повышается вероятность рецидива в брюшной полости, особенно при опухолях UHWilms. Поскольку патологоанатомы не могут быстро определить UH, все пациенты с опухолями Вильмса, нуждающиеся в лучевой терапии, должны начать лучевую терапию в течение 10 дней после операции. Хотя большинству пациентов радиотерапия не требуется, для детей можно назначить радиотерапию, а затем отменить ее, если послеоперационные анализы покажут, что радиотерапия не нужна.
Согласно NWTS-1 и NWTS-2, доза радиотерапии на хирургическом ложе должна определяться в зависимости от возраста пациента, но значительного ответа на дозу не было обнаружено. NWTS-3, рандомизированное исследование пациентов с опухолью Вильмса FH, сообщило, что при FH II стадии следует проводить радиотерапию без облучения, при FH III стадии — 10 Гр, а при FH IV стадии — 12 Гр для облучения легких. Было назначено 12 Гр.
Данные NWTS-3 и NWTS-4 показали, что внутрибрюшные рецидивы были редкими при ясноклеточной саркоме и не было дозового ответа; внутрибрюшные рецидивы были значительно выше при интерстициальных опухолях, но дозового ответа не наблюдалось, поэтому при всех поражениях брюшной полости назначалась доза 10 Гр.
В отчете NWTS-1 был проведен многофакторный регрессионный анализ Кокса всех факторов, способствующих абдоминальному рецидивированию, который показал, что небольшое поле облучения значительно ассоциировалось с абдоминальным рецидивированием (P=0,002). В отличие от этого, в отчете NWTS-3 корреляции между этими двумя показателями обнаружено не было.
Опухоли, ограниченные хирургическим участком, даже при разлитой опухоли, требовали только полубоковой абдоминальной лучевой терапии. Предпочтительным является использование параллельных проникающих полей облучения с фотонами 4-6 Мв.
Поле облучения должно включать ложе опухоли и границу 1-3 см вокруг почки. Внутренняя граница поля облучения должна пересекать среднюю линию и включать все тело позвонка, чтобы минимизировать деформацию роста. Может быть использована техника тангенциального блокирования проводников через брюшную стенку. В случае легочных метастазов следует провести полное облучение легких, используя неравномерное поле облучения, чтобы минимизировать повреждение окружающих нормальных мягких тканей. При двусторонней опухоли FHWilms доза на одну почку должна быть ограничена до l0 Гр.
2.Эффективность лечения
Для пациентов с I, II, III и IV стадией 2-летняя безрецидивная выживаемость составила 88%, 78%, 70% и 49% соответственно. Для пациентов с поражением лимфатических узлов при постановке диагноза безрецидивная выживаемость ниже, например, только 54% для пациентов с положительными лимфатическими узлами и 82% для пациентов с отрицательными лимфатическими узлами, а также до 90% для пациентов с хорошим прогнозом и только 54% для пациентов с плохим прогнозом.
Пятилетняя выживаемость при разумном комплексном лечении составляет 60%.
3.Поздние осложнения лечения
Влияние высокоэнергетической лучевой терапии на кости встречается часто, но, как и при обычном облучении, степень не такая тяжелая. Клинические данные Вашингтонского университета в Сент-Луисе, штат Миссури, США, подтверждают высокую частоту развития сколиоза (14/26), но функциональная инвалидность встречается редко.
Исследование NWTS 2500 из более чем 40 000 пациентов с поздними осложнениями показало, что патологии опорно-двигательного аппарата чаще встречались у пациентов, получавших облучение (61% сколиоза по сравнению с 9% у пациентов, не получавших облучение), результаты также показали, что комбинация адриамицина и облучения существенно не увеличивала частоту сердечных осложнений. Кумулятивная вероятность повторного злокачественного перерождения составила 1,5%, и риск увеличивался при абдоминальной лучевой терапии. Риск был выше при облучении 35 ГГр в сочетании с адриамицином.