ЦЕЛЬ: Врожденные пороки сердца часто сочетаются с недостаточностью трехстворчатого клапана, особенно у взрослых пациентов. Вальвулопластика является эффективным способом избежать замены клапана и необходима для снижения послеоперационных осложнений и улучшения долгосрочных результатов. В данном исследовании изучается применение вальвулопластики «от края до края» в лечении трехстворчатой недостаточности при врожденных пороках сердца. Методы: С января 2002 по декабрь 2010 года 24 пациентам с врожденными пороками сердца в сочетании с недостаточностью атриовентрикулярного клапана была проведена вальвулопластика «от края до края». Врожденные пороки сердца включали 14 пороков атриовентрикулярного канала, 9 вторичных дефектов межпредсердной перегородки foramen ovale и 1 тройное предсердное сердце. РЕЗУЛЬТАТЫ: Внутрибольничных смертей и послеоперационных осложнений не было. Некомпетентность трехстворчатого клапана, измеренная с помощью эхокардиографии при выписке, отсутствовала или была минимальной в 20 случаях, а легкая регургитация — в 4 случаях. Срок наблюдения составлял от 3 до 108 месяцев (в среднем 52,4±25,6 месяцев). Эхокардиография показала отсутствие или минимальную трехстворчатую недостаточность в 10 случаях, легкую недостаточность в 12 случаях и умеренную недостаточность в 2 случаях. Трикуспидального стеноза не было. Заключение: Вальвулопластика «от края до края» является эффективным вспомогательным методом лечения врожденных пороков сердца в сочетании с трехстворчатой недостаточностью. Врожденные пороки сердца часто сочетаются с тяжелой трехстворчатой недостаточностью, особенно у взрослых пациентов. Современное клиническое лечение трехстворчатой недостаточности включает в себя вальвулопластику и замену клапана. Уровень хирургической смертности и частота послеоперационных осложнений при замене трехстворчатого клапана чрезвычайно высоки; по данным литературы, уровень хирургической смертности при замене трехстворчатого клапана составляет 14,3%-24,5% (l-6). Трикуспидальная вальвулопластика остается хирургической процедурой выбора для лечения недостаточности трехстворчатого клапана. Однако при тяжелой трехстворчатой недостаточности со сложными поражениями трехстворчатая вальвулопластика иногда крайне затруднительна, и послеоперационная остаточная трехстворчатая регургитация и рецидив трехстворчатой недостаточности все еще существуют, требуя повторной трехстворчатой вальвулопластики или замены трехстворчатого клапана у некоторых пациентов (4). С января 2002 по декабрь 2010 года мы использовали аннулопластику и трехстворчатую вальвулопластику «от края до края» у 24 пациентов с врожденными пороками сердца в сочетании с тяжелой трехстворчатой недостаточностью (7-11). «Клинические результаты недостаточности закрытия трехстворчатого клапана были хорошими и обобщены следующим образом: Данные и методы: В этой группе из 24 пациентов 15 были мужчинами и 9 — женщинами. Возраст составлял 10-60 лет (средний 35,1±5,34 лет). Врожденные пороки сердца включали: порок атриовентрикулярного канала в 14 случаях, вторичный дефект межпредсердной перегородки foramen ovale в 9 случаях и тройное предсердное сердце в 1 случае. Во всех группах проводилась трехстворчатая вальвулопластика под общей анестезией и гипотермическим экстракорпоральным кровообращением, с рутинным установлением экстракорпорального кровообращения и защитой миокарда путем каскадной перфузии холоднокровной кардиоплегической жидкостью. Для коррекции внутрисердечного порока сначала был использован путь правого предсердия, а затем лечение трехстворчатого клапана. У пациента значительно увеличено трехстворчатое кольцо, поэтому сначала проводится аннулопластика трехстворчатого клапана с использованием кольца для вальвулопластики трехстворчатого клапана (жесткого или мягкого). Используются прерывистые матрасные швы, которые начинаются слева от заднего соединения перегородки и продолжаются через переднее соединение перегородки, через кольцо аннулопластики и завязываются узлом. После аннулопластики трехстворчатого клапана тест с нагнетанием воды в правый желудочек выявляет значительную мальунию трехстворчатого клапана, и для коррекции трехстворчатой недостаточности используется вальвулопластика «от края до края». На свободный край передней, септальной или задней створки накладывается тракционная линия, если имеется трикуспидальная регургитация. Правый желудочек заполняется водой для наблюдения за закрытием клапана. Если закрытие неудовлетворительное, место шва заменяется или добавляется предварительно сшитый шов для определения оптимального положения шва для вальвулопластики «край в край». Шов 5-Prolene пропускается через середину свободного края створки и накладывается прерывистый матрасный шов для завершения трехстворчатой вальвулопластики «от края до края». Правый желудочек повторно наполняется водой для проверки наличия остаточной регургитации. Если остаточная регургитация присутствует на проксимальном крае створки клапана, створка сшивается непосредственно для ее устранения, а площадь трехстворчатого отверстия измеряется с помощью вальвулометра и зонда Хегара. Экстракорпоральное кровообращение было удалено, и для проверки закрытия трехстворчатого клапана использовалась эпикардиальная эхокардиография. Все пациенты прошли эхокардиографию сердца перед выпиской, и эхокардиография использовалась для оценки функции трехстворчатого клапана во время последующего наблюдения. При выписке эхокардиографические измерения площади трехстворчатого отверстия варьировали от 2,8 до 3,6 см2, в среднем (3,2±0,4) см2, в 20 случаях было хорошее закрытие трехстворчатого клапана и в 4 случаях — легкая регургитация. Средняя диастолическая трансвальвулярная разница давления составила 1,1-1,8 мм рт.ст. (в среднем 1,3±0,2 мм рт.ст.), а систолическое давление в легочной артерии — 12-48 мм рт.ст. (в среднем 28,2±10,2 мм рт.ст.). В период наблюдения от 3 до 108 месяцев, в среднем (52,4±25,6) месяцев, поздних смертей не было, 18 случаев с I классом сердечной деятельности по NYHA, 6 случаев со II классом, отсутствие стеноза трехстворчатого клапана при эхокардиографии, 10 случаев с хорошим закрытием трехстворчатого клапана, 12 случаев с легкой недостаточностью, 2 случая с умеренной недостаточностью, средняя разница диастолического трансвальвулярного давления 1,1-1,8 мм рт.ст. (в среднем 1,4±0,3 мм рт.ст.). Средняя диастолическая трансвальвулярная разница давления составила 1,1-1,8 мм рт.ст. (в среднем 1,4±0,3 мм рт.ст.); систолическое давление в легочной артерии составило 11-47 мм рт.ст. (в среднем 18,3±9,8 мм рт.ст.). Обсуждение Врожденные пороки сердца приводят к тяжелой недостаточности трехстворчатого клапана из-за повышенного давления в легочной артерии и увеличения трехстворчатого кольца в результате длительного шунтирования слева направо — состояние, которое особенно часто встречается у взрослых пациентов. Остаточная недостаточность трехстворчатого клапана и рецидивирующая недостаточность трехстворчатого клапана — два важных фактора для их вторичного хирургического лечения. В то время как операционная смертность при замене трехстворчатого клапана достигает 24,5%, выживаемость через 5 и 10 лет после операции составляет 56-70% и 45-52% (l-6). Створки трикуспидального клапана подходят для вальвулопластики, поскольку утолщение и кальцификация клапана встречаются редко. Эффективная трехстворчатая вальвулопластика значительно снижает операционную смертность и частоту тромбозов, сохраняя долгосрочные показатели выживаемости, которые значительно лучше, чем при замене трехстворчатого клапана, что делает трехстворчатую вальвулопластику методом выбора при недостаточности трехстворчатого клапана. Традиционная трехстворчатая вальвулопластика способна удовлетворительно устранить большинство случаев недостаточности трехстворчатого клапана. Однако при некоторых сложных поражениях трехстворчатого клапана из-за частого увеличения трехстворчатого кольца и аномалий мембраны трехстворчатого клапана и субвальвулярных структур обычная трехстворчатая вальвулопластика менее эффективна, и у некоторых пациентов после операции сохраняется остаточная недостаточность трехстворчатого клапана. В качестве дополнительного метода для достижения лучших результатов используется метод трехстворчатой вальвулопластики «от края до края» (7-11). В этой группе в 20 случаях было хорошее закрытие трехстворчатого клапана и в 4 случаях — легкая некомпетентность трехстворчатого клапана. Вальвулопластика «от края до края» была впервые предложена Алифери и предполагает подшивание пролабированной митральной створки к соответствующей передней или задней створке для формирования двухпортового митрального клапана. Этот метод прост в исполнении, имеет низкий уровень операционной смертности и стал рутинным хирургическим методом лечения пролапса митрального клапана с высокой частотой хирургического клиренса митрального клапана. В последние годы эта техника применяется при тяжелой недостаточности трехстворчатого клапана с хорошими результатами (7-11). Однако применение вальвулопластики «от края до края» при врожденных пороках сердца в сочетании с тяжелой недостаточностью трехстворчатого клапана и ее долгосрочные результаты изучены хуже. Мы использовали этот метод для лечения 24 пациентов с врожденными пороками сердца в сочетании с тяжелой трехстворчатой недостаточностью и добились удовлетворительных результатов по сравнению с обычной трехстворчатой вальвулопластикой в сочетании с техникой вальвулопластики «от края до края». Мы узнали, что необходимо обратить внимание на следующие вопросы: 1. Показания: 1. Пациенты с пороками атриовентрикулярного канала, которым после традиционной трехстворчатой вальвулопластики было проведено тестирование с помощью инъекций воды, и у них сохраняется трехстворчатая регургитация из-за плохого выравнивания передней трехстворчатой створки и свободного края перегородки. 2. Взрослые с вторичным дефектом межпредсердной перегородки foramen ovale, у которых расширенное трехстворчатое кольцо в сочетании с пролапсом створки из-за комбинированной дилатации правого желудочка. 3. Пациенты, которым была проведена традиционная трехстворчатая вальвулопластика по причине дисплазия свободного края трехстворчатой створки. 2. Интраоперационные меры предосторожности: 1. Всем пациентам сначала должна быть выполнена аннулопластика трехстворчатого клапана с использованием формирующего кольца, а операция «край в край» является лишь вспомогательным методом и не должна использоваться самостоятельно. 2. Оставьте линию тяги на свободном крае створки в зоне регургитации и заполните правый желудочек водой, чтобы наблюдать за состоянием трехстворчатого клапана, и если закрытие неудовлетворительное, замените место шва или добавьте предварительно сшитый шов. 3. Используйте аутологичную перикардиальную распорную 5-проленовую нить для пересечения средней точки свободного края створки и выполните прерывистый матрасный шов для завершения трехстворчатой вальвулопластики «от края до края». Это уменьшает натяжение в месте шва, что позволяет избежать разрыва шва и уменьшить возникновение остаточной недостаточности клапана. 4. В сформированный правый желудочек повторно вводят воду для проверки выравнивания трехстворчатого клапана и наличия остаточной регургитации, если остаточная регургитация существует на краю створки. Листочки могут быть сшиты напрямую. В заключение следует отметить, что метод «край в край» может быть эффективно использован для трехстворчатой вальвулопластики, когда после обычной трехстворчатой вальвулопластики остается остаточная недостаточность, с удовлетворительными хирургическими результатами.