В течение долгого времени акцент на исследованиях стал пагубной тенденцией в клинической медицине. В результате возникает множество странных ситуаций: в больницах много врачей и младших главных врачей, которые ни дня не провели в клинике; много врачей, имеющих богатый клинический опыт, но не умеющих вести проекты и публиковать научные статьи, но испытывающих трудности с получением признания со стороны системы. Реформа механизма обучения и продвижения клиницистов стала сложной проблемой, которая назревала годами, но никак не решалась. Статья одного иностранного врача вызвала большую дискуссию в медицинском сообществе «Каждый человек рано или поздно может стать пациентом, который хочет в будущем лежать в высококлассной палате, но получать некачественные медицинские услуги». 28 ноября 2013 года, в ежегодный День благодарения на Западе, в кругах Weibo начала циркулировать статья под названием «Что спасет вас, мои близкие». Автор статьи, который утверждает, что является выпускником престижной медицинской школы в Китае, а сейчас работает врачом в больнице Хопкинса в США, рассказывает о своем опыте четырехлетней давности, когда он вернулся в Китай, чтобы навестить старого декана, который относился к нему с добротой. В то время старый декан только что перенес серьезную операцию и был уже тяжело болен. «Как врач, я заметил, что он не использовал меры предосторожности против тромбоза глубоких вен и аспирации. Я рефлекторно посмотрел на обе его нижние конечности, и оказалось, что правая икра заметно покраснела и опухла, а Хомас был очевиден, что говорит о тромбозе глубоких вен». Он немедленно сообщил о проблеме медперсоналу, и вскоре в палате появился дежурный доцент неврологии, но этот доцент понятия не имел, как лечить это распространенное неврологическое осложнение, и разрывался между аспирином и фавелином. Он прочитал медицинскую карту старого декана и использовал диуретики для снижения ВГД после операции, но не стал сразу контролировать электролиты, а провел множество дорогостоящих анализов, говорится в статье. «Вряд ли можно винить доцента неврологии, который, возможно, провел большую часть своего обучения в ординатуре в лаборатории, ломая голову над тем, как публиковать научные работы», — говорится в статье, которая полна обвинительного заключения автора в адрес механизма подготовки клиницистов в его альма-матер, утверждающего, что школа делает слишком большой упор на исследования при подготовке врачей и выпускает только научные работы, которые можно писать «Статья полна жалоб автора на механизм подготовки клиницистов в его альма-матер. Он утверждает, что такой механизм обучения привел к нынешнему ухудшению стандартов врачебной практики, тем самым делая каждого из нас потенциальной жертвой некачественного здравоохранения. Он сказал: «Я младший студент-медик, который знает то, что знает, но он несет чушь. На уроке фармакологии преподаватель неоднократно подчеркивал нам, что при приеме диуретиков для снижения ВГД нужно обращать внимание на электролиты, и преподаватель также очень четко объяснял применение антикоагулянтов, доцент второй линии не поймет?». Когда я впервые прочитал статью, я сказал, что он не первый, кто ставит под сомнение опыт, описанный в статье, многие нетизены считают, что автор статьи — «старший черный» из больницы, притворяющийся высококлассным, цель — дискредитировать друг друга. Я думаю, общеизвестно, что после лечения диуретиками необходимо следить за приемом и выводом мочи, электролитами и предотвращать венозный тромбоз у пациентов, длительное время прикованных к постели, — говорит Юй Ин, интернет-знаменитость и бывший врач больницы Юнион. Разве профессора неврологии, в частности, не знают об антикоагуляции?». Хотя многие клиницисты также сомневаются в подлинности статьи, все они согласны с тем, что в статье говорится о том, что нынешний процесс обучения клиницистов слишком сильно ориентирован на исследования и приводит к низким практическим навыкам. «Я видел клинических докторов медицины, которые не знали, что такое альбумин». Я видел клинических врачей, которые не знали, что такое альбумин», — сказал нетизен «Light Smile Low 8», который также является лечащим врачом в местной больнице третичного уровня. Основным видом деятельности компании является предоставление широкого спектра продуктов и услуг населению. «Возможно, у них слишком много общественных мероприятий, слишком много лекций, слишком много тем, слишком много врачей на обучении, и они давно перестали ходить в клинику». «Эта статья должна найти отклик у многих клиницистов и аспирантов клинической медицины. Вы можете увидеть много магистров и врачей, получивших диплом по клинической медицине, но видели ли вы когда-нибудь клинициста с магистерской или докторской степенью, который до получения диплома ни дня не был в клинике? В Китае много таких докторов и врачей». В своем микроблоге «Хирург Сунь Лиган» также утверждал, что степень акцента на клинические и научные исследования в подготовке отечественных клиницистов достигла очень серьезного уровня. Проблема с SCI в том, что только SCI делает тебя героем». Цзян Цзинянь, проработавшая в онкологическом отделении известной местной учебной больницы 16 лет, в 2012 году предпочла уволиться из отделения и, как многие потерянные врачи, выбрала работу в частной больнице, а затем подготовилась к открытию собственной клиники. «Я все еще лечащий врач, и мне слишком сложно получить повышение до младшего главного врача, так как мне нужно подать заявку в Национальный фонд естественных наук Китая и опубликовать более нескольких SCI-статей в зарубежных журналах. Я не думаю, что подхожу для научных исследований, я не умею вести проекты и писать статьи», — Цзян Цзинянь считает, что не может приспособиться к нынешней системе оценки клиницистов, поэтому она решила уйти из институциональной больницы. По мнению Цзян, причиной того, что клиницисты все больше отдаляются от клиники, является нынешний «универсальный» механизм оценки при подготовке студентов клинических медицинских вузов и продвижении врачей. «Без определенного количества работ нельзя получить степень магистра, нельзя получить степень доктора философии, нельзя оценить доцента, нельзя оценить профессора, нельзя оценить профессора, это все жесткие показатели, а с другой стороны, требования к клинической практике не такие строгие, и можно ограничиться отсутствием несчастных случаев.» «Вы хотите продолжить обучение сейчас или сразу пойти работать?». В прошлом, когда в отделение назначали интернов со степенью бакалавра или аспиранта, Цзян Цзиньян задавал этот вопрос первым. Для тех, кто не хотел поступать в аспирантуру, она требовала, чтобы они завершили свои предметы в интернатуре, а для тех, кто хотел сдать экзамены в магистратуру или аспирантуру, она закрывала на это глаза и давала им время на обучение. Поэтому реальность такова, что многие клинические стажеры в основном грызут книги для сдачи экзаменов, большинство докторантов также грызут материалы и проводят эксперименты, а отчаянные попытки заниматься исследованиями только выбивают время для клинической работы. Большинство тех, кому посчастливилось остаться в больнице после окончания учебы, также имеют высокие баллы по SCI, и после клинических ротаций они успевают оценить доцентов и поработать ординаторами в больнице. «С исследованиями, чтобы остаться в школе, с исследованиями, чтобы быть продвинутым, — это оценочный ориентир для всех учебных больниц». Цзян Цзинянь сетует, что это привело к тому, что в больнице полно клиницистов с высокими званиями, но без большого клинического опыта. При этом пациенты не знают, какие уловки скрываются за этими титулами, когда видят их, и легко отдают свои жизни в их руки. Вот почему некоторые врачи сожалеют, что по нынешним стандартам врачей, такие доктора национального сокровища, как Ван Чжунчжи и Линь Цяочжи, не могут быть оценены как профессора, потому что ни один из них не опубликовал много работ, и если бы они приложили все свои усилия к написанию работ, боюсь, они не стали бы известными врачами. «Даже в таких больницах, как Xiehe, текучесть кадров среди врачей первой линии высока, а остальные устали от исследований». Тот же самый докторский нетизен, «блуждающий фанат», также считает, что в научных исследованиях нет ничего плохого, но слишком большой акцент на них не стоит потерь, навязанная тенденция к изменению сути научных исследований и практики медицины наносит наибольший вред. Именно по этой причине многие люди находятся в растерянности, так как студенты-клиницисты и врачи сейчас слишком много внимания уделяют тому, как получить проекты и статьи, а не клинической работе, не потому, что у них нет страсти попасть в клинику и спасать жизни, а потому, что на них давит набор критериев оценки для обучения. При таком механизме отбора и продвижения люди со слабым клиническим мышлением и способностями смешиваются, а некоторые люди с сильными клиническими способностями подавляются. «Врачи должны заниматься научными исследованиями по интересам, а не по задачам или целям, самое главное, что должен делать врач — это решать клинические проблемы, исходя из оценки врачей SCI, конечный результат будет легким для клинических исследований, тяжелым для научных исследований, будет только подавать заявки на получение средств на проект, но не лечить болезнь». Так считает Гун Сяомин, акушер-гинеколог и основатель Китайской сети акушерства и гинекологии. Перед лицом нынешнего механизма обучения и продвижения клиницистов врачи, с одной стороны, сетуют на общую обстановку, которая ведет к легкой клинической работе и тяжелым научным исследованиям, что значительно ослабило энтузиазм тех медицинских работников, которые любят свою профессию и клиническую работу; с другой стороны, их больше беспокоит следующая проблема снижения медицинских стандартов. Доктор Се Руйши из Шестой больницы Университета Сунь Ятсена сказал на Weibo: «Если эта проблема не будет решена, большое количество врачей, которые только пишут статьи, скоро станут учителями всех молодых врачей. Они приведут новое поколение «врачей со статьями», которые будут лечить всех, страшно, не правда ли?». Нетизен «Huaguoshan Xiaonong» также беспокоится, что неоспоримым фактом является то, что клиницисты обременены тяжелыми исследованиями, и еще более пугающим является то, что «теория SCI-only» серьезно повлияла на подготовку студентов-медиков, которые теперь почти рассматривают клиническую практику как бремя и думают, что публикация статей важнее, чем посещение клиники. Студенты теперь воспринимают клиническую практику как бремя и думают, что публикация статей важнее, чем посещение клиники. «Впервые я увидел это в Китае через 20 лет, когда задумался о том, что будут делать врачи и на что будут рассчитывать пациенты». Чжун Наньшань также сказал в предыдущем интервью, что «публикация статей в журналах высокого уровня не является единственным критерием оценки превосходства или неполноценности врача». Поэтому в последние годы в стране и за рубежом все чаще звучат призывы к изменению механизма обучения и продвижения врачей. Многие в этой области хотят отказаться от критериев оценки клиницистов «только по SCI» и разнообразить критерии оценки продвижения. В результате многие представители медицинской профессии считают, что нам следует перенять опыт зарубежных стран. Во многих европейских и американских странах существует два основных способа продвижения клиницистов: один — для врачей-исследователей, где уровень оценки предвзято относится к академикам, и для продвижения требуются статьи, гранты и результаты исследований; другой — через клиническое продвижение, где оценка основана на клиническом уровне, а критериями оценки являются непрерывное образование, рабочая нагрузка и уровень клинической диагностики и лечения, из которых уровень клинической диагностики и лечения оценивается коллегами. Многие клиницисты считают, что, в отличие от системы оценки в зарубежных странах, система обучения и оценки отечественных клиницистов заставляет тех, кто занимается клинической медициной через оценку, заниматься научными исследованиями в неподходящее время, оторванными от реальности, и относиться к научным исследованиям как к задаче, которую нужно выполнить, вместо изучения проблем, возникающих в клинике, что может стать лишь бумажной работой. Не так давно в некоторых местах начали изучать вопрос о совершенствовании системы оценки повышения звания медицинского персонала, в некоторых крупных больницах Шанхая, чтобы перенять зарубежный опыт, клинический исследовательский персонал будет разделен на различные категории, изменив прежнюю модель «один человек выбирает», чтобы у молодых врачей было время заниматься работой, которая им интересна и в которой они хороши. Многие аплодировали реформам в Шанхае, но врачи в интервью все еще надеялись, что вся клиническая медицинская среда будет полностью изменена, а сиюминутные, местные и больничные реформы будут лишь каплей в море. За механизмом обучения и продвижения отечественных клиницистов, который фокусируется только на SCI, стоит «теория только SCI», широко распространенная в секторе клинической медицины. Некоторые врачи говорили в интервью, что руководство больницы четко внушило врачам мысль о том, что если больница хочет захватить академический статус в конкурентной борьбе и не остаться позади коллег, она должна найти способ доминировать в научных исследованиях, именно поэтому больница нажимает на бумажный индекс для клиницистов по одному уровню за раз. «Это правда, что в Европе и США существует различие между врачами-исследователями и клиническими врачами, но будет ли это работать в Китае, все еще нуждается в общей среде для поддержки». Доктор Чжан Нань из пекинской больницы Аньчжэнь, который был приглашенным врачом в Датской национальной больнице, считает, что оценить клинический уровень клиницистов сложно, и нет хорошего опыта количественной оценки в стране и за рубежом, в то время как в области исследований, например, количество опубликованных статей, суммарное значение импакт-фактора, количество цитирований, а также уровень и объем полученных средств, и даже академическая квалификация и стаж работы легче поддаются количественной оценке. Это привело к тому, что отечественная администрация оценивает больницы, а больницы оценивают врачей только на основе показателей научных исследований, чтобы увидеть пробелы, поэтому больницы и врачи уделяют все больше внимания научным исследованиям, а не клиническим. В действительности, для многих больниц научные исследования могут принести тематическое финансирование и гранты на исследования. В конкурентной борьбе за эти ресурсы количество ежегодно публикуемых SCI-статей является наиболее важным и практичным показателем, в то время как такие трудно поддающиеся количественной оценке показатели, как повышение квалификации врачей и уровень медицинского обслуживания, игнорируются в темных углах. По мнению доктора Чжан Наня, в такой обстановке возникло много странных ситуаций: «Больницы не придают значения подготовке клиницистов, а относятся к тем, кто проходит клиническую подготовку, только как к дешевым человеческим ресурсам, а кто будет стремиться к такой подготовке? В отечественной оценке больниц предпочтение отдается научным исследованиям, но содержание работы также утяжелено клиническими исследованиями, финансирование исследовательского персонала ограничено, а уровень лечения низкий, поэтому многие отличные исследователи в больницах с большой неохотой надевают на себя шапку «клинического эксперта»».