ЦЕЛЬ: Изучить стандартизированный подход к дифференциальной диагностике фобий и повысить ее точность.
Методы: В общей сложности семь аспектов, включая необходимое сочетание симптомов, этиологию, внутреннюю взаимосвязь, тяжесть, продолжительность, исключение симптомов и неорганическую патологическую основу, были использованы в качестве элементов дифференциально-диагностической модели фобий, которые были клинически валидированы с использованием двойного диалектического подхода к неврозу.
Результаты: существуют значительные различия между фобиями по сравнению с другими расстройствами с фобическими симптомами. Необходимое сочетание симптомов, этиологии и внутренних взаимосвязей является центральным для дифференциального диагноза; исключение симптомов, являющихся основой неорганической патологии, также важно, но станет ли оно основой дифференциального диагноза в некоторых конкретных случаях, зависит от ситуации; тяжесть и продолжительность заболевания имеют определенное значение. Заключение Модель дифференциальной диагностики фобий имеет то преимущество, что она более тщательно стандартизирована и точна.
Модель дифференциальной диагностики фобий
1. Введение
Фобия, также известная как фобия, является распространенным подтипом невроза. У него также есть определенные подозрения на заболевания. Модель дифференциальной диагностики фобий основана на теории и практике двойной диагностики и лечения неврологических расстройств в сочетании с соответствующим содержанием Китайской классификации и диагностики психических расстройств CCMD-2-R и Китайской классификации и диагностики психических расстройств CCMD-3. Это также является частью системы моделей дифференциальной диагностики неврозов.
2. Дифференциальные диагностические модели
2.1 Существенное сочетание симптомов
2.1.1 Существенное сочетание баз симптомов. Основные симптомы фобии (клиническая фаза) можно разделить на две части: первую часть можно назвать общей или основной частью симптомов невроза, которая проявляется как чрезмерное мышление или при чрезмерном внимании; вторую часть можно назвать личностной частью или частью субтипических черт, которая проявляется как то, что обычно считается фобическим симптомом; ни то, ни другое не обязательно. Выражаясь математически: необходимое сочетание фобических симптомов = общее ядро невротических симптомов + фобические симптомы.
Существует несколько групп фобических симптомов, которые в общем виде выражены в CCMD-3 как «невротическое расстройство, характеризующееся чрезмерным и иррациональным страхом перед внешним объектом или ситуацией». Пациент не в состоянии предотвратить приступ страха, даже если знает, что в этом нет необходимости, а приступы страха часто сопровождаются значительной тревогой и вегетативными симптомами. Пациент отчаянно избегает боящегося объекта или ситуации или переносит их с трепетом.
Диагностические критерии.
(1) Соответствует диагностическим критериям невроза;
(2) Преобладает страх.
Необходимо выполнить четыре из следующих условий.
(1) Сильный страх перед каким-либо объектом или ситуацией, причем степень страха непропорциональна реальной опасности;
(ii) Наличие тревоги и вегетативных симптомов во время приступа;
(3) Повторяющееся или упорное поведение избегания;
(4) Знание того, что страх является чрезмерным, иррациональным или ненужным, но неспособность его контролировать;
(3) Избегание пугающих ситуаций и вещей должно быть или было заметным симптомом;
(4) Исключить тревожные расстройства, шизофрению и ипохондрию». Затем еще один подтип — фобия места.
Диагностические критерии.
(1) Диагностические критерии фобии соблюдены;
(2) Объектом страха в основном являются определенные специфические среды, такие как площади, закрытые помещения, темные места, места скопления людей, транспорт (например, переполненные корабли, вагоны поездов) и т.д. Одним из ключевых клинических признаков является чрезмерный страх отсутствия выхода в таких ситуациях;
(3) Исключение других расстройств страха»; социальная фобия (социальная тревожная фобия).
Диагностические критерии.
(1) Диагностические критерии фобии соблюдены;
(2) Страх социальных ситуаций (например, есть или говорить на публике, вечеринки, встречи, или страх неловкого поведения) и межличностных контактов (например, контакт с людьми на публике, страх встретиться с глазами других людей, или страх быть рассмотренным, находясь в оппозиции к толпе);
(3) Часто сопровождается низкой самооценкой и страхом критики;
(4) исключение других расстройств страха»;
Специфические фобии.
(1) Диагностические критерии фобий соблюдены;
(2) Боязнь конкретных объектов или ситуаций, не охватываемых страхами места и социальными страхами, например, животных (например, насекомых, крыс, змей и т.д.), высоты, темноты, молнии, крови, травм, инъекций, операций или острых предметов;
(3) Исключить другие барьеры страха».
2.1.2 Дифференциальный диагноз на основании необходимого сочетания симптомов
Для фобий обязательными являются общие основные симптомы + фобические симптомы, иначе диагноз фобии не может быть поставлен. Пациенты, у которых отсутствует первая часть симптомов в качестве стержневой основы, не могут называться фобическими; их фобические симптомы могут быть описаны только как фобикоподобный синдром, связанный с определенным заболеванием, который может присутствовать при многих заболеваниях, таких как психоз, вызванный психоактивными веществами, шизофрения, тревожное (избегающее) расстройство личности и т.д.
При отсутствии второй части симптомов фобия не может быть диагностирована, поскольку не существует фобического синдрома.
2.2 Этиологические аспекты
2.2.1 Этиологическая основа. Постоянные навязчивые идеи характеризуются постоянными мыслями, которые развиваются до появления фобических симптомов и затем сосуществуют до настоящего времени. Стойкие навязчивые идеи сосредоточены на чрезмерных мыслях или внимании и переплетаются с шестью факторами: мысли, эмоции, внимание, память, воля и личность.
2.2.2 Дифференциальный диагноз на этиологической основе
Для пациентов со сложными состояниями, которые внешне выглядят как обладатели первой и второй части симптомов фобии, если чрезмерные мысли или чрезмерное внимание не составляют этиологическую основу постоянных злых мыслей, то диагноз фобии также не может быть поставлен и должны быть поставлены другие диагнозы.
Примеры. У человека с тревожным (избегающим) расстройством личности может быть сочетание симптомов, схожих с фобией: фобические симптомы + (определенные) мысли или опасения, когда они вторичны по отношению к определенным мыслям или опасениям. Разница между этими двумя расстройствами не очевидна на основании одного лишь появления комбинации симптомов, но она ясна из этиологии фобии. При фобиях чрезмерные мысли или озабоченность сначала формируют этиологически стойкое зло, прежде чем вызвать фобические симптомы; при тревожных (избегающих) расстройствах личности (определенные) мысли или озабоченность появляются или исчезают вместе с симптомами тревожных (избегающих) расстройств личности, такими как нервозность и потливость, и не являются этиологическими по своей природе.
2.3 Внутренние реляционные аспекты
2.3.1 Внутренняя реляционная основа
Существует определенная связь между постоянными злыми мыслями фобии (этиология) и клиническими фазами (симптомы). Среди общих связей наиболее ощутимой является связь положительной пропорциональности этиологического триггера. Чем сложнее и распространеннее причина, тем интенсивнее механизм болезни и тем больше симптомов, и наоборот.
2.3.2 Дифференциальная диагностика на основе внутренних взаимосвязей
Некоторые психологические расстройства имеют определенные психологические причины, и проявления состояния также присутствуют или похожи на фобии, но если нет «необходимой связи между устойчивой злой мыслью (причиной) и клинической фазой (симптомами), а также положительной связи между причиной и симптомами», то диагноз фобии не может быть поставлен.
Пример анализа. При некоторых видах шизофрении на ранних стадиях заболевания часто или случайно отмечается психологическая стимуляция, которая, как считается, имеет некую «психогенную» причину. Некоторые из них также имеют определенные фобические симптомы, такие как боязнь знакомиться с людьми и выходить на улицу. Однако тщательное изучение этих пациентов показывает, что нет «необходимой связи между постоянными злыми мыслями (этиология) и клинической фазой (симптомы), а также положительной связи между этиологией и нарастанием симптомов», и поэтому они не могут быть диагностированы как фобии.
Однако очень небольшое количество психогенных расстройств с более легкими симптомами признает, что «существует определенная связь между постоянными злыми мыслями (этиология) и клиническими фазами (симптомы), а также положительная пропорциональная зависимость между этиологией и продолжительностью», так что после периода острой реакции, если фобическое условие соблюдено, диагноз фобии может быть изменен.
2.4 Аспекты течения болезни
2.4.1 Обоснование течения болезни
Диагностические критерии фобий обычно содержат требование длительности заболевания, при этом и CCMD-2-R, и CCMD-3 требуют, чтобы критерий длительности заболевания соответствовал критерию симптома, который должен существовать не менее 3 месяцев.
Болезнь определяется по ее характеру, а продолжительность носит лишь косметический характер. Если использовать модель дифференциальной диагностики, представленную в данной работе, то необходимая продолжительность болезни на самом деле очень мала — 1 месяц, так как ее можно определить по ее характеру
2.4.2 Дифференциальный диагноз на основе продолжительности заболевания
Если только продолжительность заболевания недостаточна, можно поставить предварительный диагноз фобической реакции и пересмотреть диагноз позднее. Однако по мере совершенствования дифференциальной диагностики критерии длительности заболевания в будущем будут значительно сокращены.
2.5 Тяжесть
2.5.1 Основа серьезности
Нарушенное социальное функционирование или непрекращающееся психическое расстройство, которое побуждает человека обратиться за медицинской помощью.
2.5.2 Дифференциальный диагноз на основе степени тяжести.
Если степень тяжести не достигнута, диагноз фобии не ставится.
2.6 Аспекты исключения симптомов
2.6.1 Исключение баз симптомов
В дополнение к первой части симптомов и второй части симптомов, упомянутых выше, у пациента с фобией не должно быть стойких следующих симптомов: дистимических диссоциативных или конверсионных симптомов, маниакальных симптомов, больших депрессивных симптомов, психотических симптомов, дефицита самосознания, нарушения тестирования реальности и т.д. Чем это обосновано? С одной стороны, такие симптомы выходят за рамки легких психических расстройств, таких как фобии, а с другой стороны, если такие симптомы присутствуют, то одна из следующих «этиологических основ» и «основ внутренней взаимосвязи» не должна быть валидной и может быть идентифицирована. Если расстройство носит преходящий характер, его можно специально проанализировать с точки зрения отсутствия органической патологии.
2.6.2 Дифференциальный диагноз на основании исключения симптомов
Если у пациента имеются стойкие «симптомы исключения», то состояние выходит за рамки легкого психического расстройства, такого как фобия, и картина проявления может качественно отличаться от невроза, так что диагноз фобии не может быть поставлен, и должны быть поставлены другие диагнозы.
2.7 Отсутствие основной органической патологии
2.7.1 Отсутствие органической патологии как основание
Нет органической патологии, лежащей в основе фобии; или же фобия не является следствием органической патологии. Различные невротические симптомы или их комбинации могут встречаться при инфекционных, токсических, висцеральных, эндокринных или метаболических и органических заболеваниях мозга, называемых невротикоподобными синдромами; аналогично, если они проявляются как фобические симптомы, они называются фобикоподобными синдромами и не могут называться фобиями.
2.7.2 Дифференциальный диагноз, основанный на отсутствии органической патологии
В целом, при отсутствии органического поражения поставить диагноз фобии относительно легко. Однако, когда фобический синдром обнаруживается после органического поражения, как определить, является ли фобический синдром прямым результатом органического поражения или органическое поражение само по себе не вызывает фобический синдром, а фобия вызвана чрезмерными мыслями или беспокойством человека? Клиническая картина часто бывает сложной и требует анализа для понимания.
Отсутствие органического поражения, лежащего в основе фобии, просто означает, что фобия не является прямым результатом органического поражения; однако это не означает, что у человека с фобией больше нет органического поражения, равно как и не означает, что человек, у которого было органическое поражение, больше не страдает от фобии. По мере роста, старения и воздействия на организм определенных факторов, органические патологии имеют тенденцию увеличиваться с каждым днем. Появление или излечение органических поражений не означает, что фобии автоматически исчезнут, поэтому к дифференциальной диагностике фобий следует подходить по-разному и тщательно анализировать их.
В некоторых случаях после появления или излечения органического поражения возникает множество новых психосоматических проблем, и первоначальные симптомы фобии уже невозможно различить на основе их внутренней взаимосвязи, поэтому диагноз «фобия» уже нецелесообразно ставить, а лучше поставить диагноз «фобиоподобный синдром с определенным заболеванием или психическое расстройство с определенным заболеванием».
И наоборот, в некоторых случаях, когда после появления или излечения органического поражения первоначальная этиологическая основа фобии все еще четко идентифицируется, а органическое поражение не связано напрямую с фобическими симптомами, целесообразно сохранить диагноз фобии. Общее правило заключается в том, что фобия должна оцениваться с точки зрения ее «симптом-этиологии и внутренней взаимосвязи»: если оба симптома присутствуют, то фобия присутствует; если один из них отсутствует, то фобия отсутствует.