Атеросклероз, разрыв бляшки и тромбоз являются непосредственными причинами сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий, а тромботическая болезнь стала убийцей номер один для здоровья человека. Антитромботическая терапия является одним из основных направлений профилактики тромботических заболеваний, однако многих клиницистов душит страх, что антитромботические препараты повышают риск желудочно-кишечных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний. Консенсус экспертов, опубликованный совместно Американским колледжем кардиологического фонда (ACCF), Американским колледжем гастроэнтерологии (ACG) и Американской ассоциацией сердца (AHA) в 2008 году, дает новое представление с мультидисциплинарной точки зрения об антитромбоцитарной терапии у пациентов с высокими факторами риска рецидивирующих пептических язв. Основные моменты 1 Предыдущие авторитетные руководства, такие как ACC и Европейское общество кардиологов (ESC), рекомендовали замену клопидогреля у пациентов с противопоказаниями к аспирину (ASA). Данный экспертный консенсус предлагает не рекомендовать клопидогрель в качестве замены АСК у пациентов с высоким риском рецидива язвенной болезни, а рекомендовать АСК в сочетании с ингибитором протонной помпы (ИПП), полностью отменяя предыдущее ведение. Экспертный консенсус поставил под сомнение результаты предыдущего обоснования безопасности клопидогреля как альтернативы АСА, в основном на основании исследования CAPRIE: во-первых, обычная доза 75 мг/сут для клопидогреля и более высокая доза 325 мг/сут для АСА; во-вторых, количество пациентов с тяжелыми желудочно-кишечными кровотечениями было выше в группе АСА, чем в группе клопидогреля при среднем сроке наблюдения 1,91 года, но разница составила всего 0,2%. До публикации консенсуса было проведено проспективное исследование клопидогреля или АСК в сочетании с ИПП у пациентов с высоким риском язвенной болезни. 320 пациентов были рандомизированы в группы АСК в сочетании с ИПП и клопидогреля, и было выявлено значительное снижение частоты рецидивирующих кровотечений из верхних отделов ЖКТ в группе АСК в сочетании с ИПП по сравнению с группой клопидогреля при среднем наблюдении в течение 12 месяцев (0,7% против 8,6%, p= 0.001). Выделение 2 Экспертный консенсус рекомендует ИПП в качестве лечения и профилактики повреждений ЖКТ, вызванных АСК или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), и разработал технологическую карту для снижения частоты кровотечений в ЖКТ в связи с этим. Выделение 3 Экспертный консенсус рекомендует, чтобы для пациентов с ишемической болезнью сердца высокого риска, требующих проведения гастроинтестинальной эндоскопии, решение о прекращении антитромбоцитарной терапии и времени ее проведения принимали специалисты как в области кардиологии, так и гастроинтестинальной эндоскопии, взвешивая риски кровотечений и тромботических событий. В заключение следует отметить, что АСА является краеугольным камнем долгосрочной антитромботической терапии для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая как первичную, так и вторичную профилактику. Частота фатальных желудочно-кишечных повреждений от АСА низкая, в среднем 1 рвота на 5000 пациентов, получающих АСА, в то время как АСА снижает количество серьезных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий на 19 в год на каждую 1000 пациентов, получающих лечение. Поэтому длительная антитромбоцитарная терапия должна поддерживаться у пациентов, которым она показана, при одновременном принятии соответствующих мер для предотвращения и снижения частоты повреждения ЖКТ. Даже небольшие дозы АСА могут привести к повреждению ЖКТ. Оптимальная доза АСА для длительного применения составляет 75 мг/сут~100 мг/сут. Разница в риске развития язвенной болезни и кровотечения из ЖКТ при применении различных доз АСА не является статистически значимой. Группы высокого риска: >65 лет, язвенная болезнь или кровотечение в анамнезе, сопутствующая инфекция Hp, комбинированная антитромбоцитарная терапия или антикоагуляция, или комбинированное лечение НПВС, глюкокортикоидами. Скрининг и эрадикация Hp должны проводиться в группах высокого риска, принимающих длительные антитромбоцитарные препараты, и могут сочетаться с ИПП или протекторами слизистой оболочки для профилактики и лечения. Решение о прекращении приема антитромбоцитарных средств после травмы ЖКТ должно быть сбалансировано с учетом риска тромбоза и кровотечения у пациента. Клопидогрель не рекомендуется в качестве замены терапии АСА у пациентов с язвами и кровотечениями, вызванными АСА, и рекомендуется назначать АСА в сочетании с терапией ИПП. Как врачам, так и пациентам необходимо следить за повреждением ЖКТ в результате длительной антитромбоцитарной терапии, следить за темным стулом и регулярно проводить анализ кала на скрытую кровь.